肩关节后脱位合并巨大肩袖撕裂一例报告并文献复习

陈旭旭 李剑 王涛 康汇

作者单位：710054 西安交通大学医学院附属红会医院运动医学科肩肘病区

.上肢外科 Upper limbs surgery.

肩关节后脱位合并巨大肩袖撕裂一例报告并文献复习

陈旭旭 李剑 王涛 康汇

作者单位：710054 西安交通大学医学院附属红会医院运动医学科肩肘病区

目的 探讨肩关节后脱位合并巨大肩袖撕裂的受伤机制、临床表现、合并症、手术治疗及其预后情况。方法 报道我院 2015 年收治的 1 例肩关节后脱位合并巨大肩袖撕裂患者，同时检索 1950 年 1 月至 2016 年 2 月期间公开发表的病例报道，检索数据库包括 PubMed、OVID、Springer、Science Direct 和中文知网、万方数据库、维普数据库，并将纳入的病例报道一并进行分析讨论。结果 既往共有 5 篇文献报道了6 例肩关节后脱位伴巨大肩袖撕裂的患者，加上本例共 7 例。患者平均年龄 35 （22～55） 岁。全部为暴力损伤所致，其中 5 例为车祸，2 例为对抗性运动。仅 1 例为开放性损伤，6 例为闭合性损伤。所有患者均累及冈上肌和冈下肌，其中 4 例还累及到肩胛下肌，仅 2 例累及小圆肌，无一例发生骨折。既往报道的 6 例均行切开手术，本例患者在关节镜下完成手术治疗。术后效果除开放性损伤患者的外展活动受限外，其它全部闭合性损伤患者手术后功能恢复均较理想。结论 肩关节后脱位合并巨大肩袖撕裂的临床表现多样，主要取决于受伤的严重程度及肩袖累及的范围。通常伴有肩关节囊韧带结构肱骨侧的撕裂伤。多源于高能量损伤，常见的发生机制为肩关节屈曲、内收、内旋位时遭受一个向后的暴力所致。对于出现该类损伤的患者早期 MRI 检查可以明确诊断。手术治疗通常可以获得较好的治疗效果，关节镜下亦可完成手术。

肩关节；肩脱位；肩袖；创伤和损伤；关节镜

【Abstract】Objective To summarize mechanism， pathological features， clinical manifestation and diagnosis，and treatment of posterior shoulder dislocation complicated with massive rotator cuff tears. Methods We reported a patient with posterior shoulder dislocation complicated with massive rotator cuff tears who underwent arthroscopic surgery and had a good result. Pubmed， OVID， Springer， Science Direct， CNKI， Wanfang and VIP databases were searched for related arthicles published from January 1950 to February 2016. Results There were totally 7 cases of posterior shoulder dislocation complicated with massive rotator cuff tears， 6 of the cases were reported in 5 articles. The mean age was 35 years. All cases were caused by violence. Both supraspinatus and infraspinatus were injured in all cases. Subscapular muscle was injured in 4 out of 7 cases. Open injury was found in only one case and close injury in 6 cases. All patients underwent surgical treatments and had good outcomes. The patient reported in this article underwent arthroscopic surgery and also had good results. Conclusions Patients of posterior shoulder dislocation complicated with massive rotator cuff tears present various clinical manifestations and were difficult to diagnose. Violent injury is the most common cause. MRI is helpful for diagnosis. Surgical treatment is effective for this injury. Arthroscopic surgery is an ideal choice.

【Key words】Shoulder joint；Shoulder dislocation；Rotator cuff；Wounds and injuries；Arthroscopies

肩关节后脱位在临床上较为少见，仅占所有肩关节脱位的 1%～4%［1-2］。其发生多与车祸等高能量损伤以及各种原因引起的肩关节周围肌肉过度收缩有关，比如说癫痫发作、电击等，此外还可见于低血糖、酒精或毒品戒断症状发作时［1-4］。肩关节后脱位通常合并有其它骨或软组织的损伤［5］。骨性损伤包括反 Hill-Sachs 损伤、关节盂骨折、大结节骨折及其它肱骨近端骨折等；软组织损伤常有后侧关节囊盂唇复合体的损伤、肩袖损伤及肱二头肌腱损伤等。其中肩关节后脱位合并巨大肩袖撕裂的病例更为少见，既往国内外报道也仅 6 例［6-10］。2015 年12 月我院经治 1 例肩关节后脱位合并巨大肩袖撕裂患者，现结合文献报道对该类损伤的受伤机制、临床表现、合并症、手术治疗及预后分析讨论如下。

资料与方法

一、本例临床资料

患者，女，51 岁，入本院前 3 个月骑电瓶车不慎摔倒，致左肩部肿痛、活动受限，于当地县医院诊断为“左肩脱位”，行手法复位，后三角巾悬吊固定 3 周。治疗后患者诉左肩部仍存在疼痛，活动仍明显受限，后于我院就诊。既往体健，未诉其它特殊不适。入院查体：左上肢呈内旋位，肩部无明显肿胀，无方肩畸形，后方稍膨隆；肩周压痛，无空虚感；因疼痛拒绝主动活动，被动活动范围：外展 20°、内收 35°、前屈 65°、后伸 15°、内旋 60°、外旋 -30°；肢体远端感觉、运动、血运均无明显异常。X 线片 （图1） 示：左肩后半脱位，无明显骨折征象。磁共振 （MRI） 检查 （图2） 提示：左肩关节后半脱位，巨大肩袖撕裂累及冈上肌和冈下肌肌腱，后侧关节囊盂唇复合体损伤，肱二头肌长头腱、肩胛下肌腱及小圆肌腱连续性存在。

入院完善相关准备后，于第 3 天行关节镜下手术治疗。关节镜镜检发现：后侧关节囊盂唇复合体从关节盂上撕脱，冈上肌腱全部及冈上肌腱上部分肩袖从足印区撕裂，自前向后长约 5 cm；肱二头肌长头腱轻度挫伤表现，肩胛下肌腱及前方关节囊盂唇完整；关节盂轮廓完整，肱骨头无明显缺损（图3）。关节镜下分别于关节盂 8 点、9 点、10 点位植入 3 枚带线锚钉 （LUPINE 锚钉，强生），缝合修复后方关节囊盂唇复合体，盂肱关节即得到良好复位。然后再应用双排缝合技术缝合修复肩袖撕裂（内排 3 枚 HEALIX 锚钉、外排 1 枚 VERSALOK 锚钉，强生）。患者术后佩戴肩关节支具，外展、旋转中立位固定 6 周。术后 4 周开始辅助被动活动，术后 10 周开始主动活动，术后 16 周逐渐开始负重锻炼。术后 4 周时复查 MRI （图2） 示肩关节已复位，后方关节囊盂唇复合体及检修均已修复。术后 8 个月患者左肩疼痛消失，各方向活动基本正常，已恢复原工作。

二、文献资料

以“posterior shoulder dislocation”、“posterior shoulder instability”、“rotator cuff tear”、“肩关节后脱位”、“肩关节后不稳”、“肩袖撕裂”等作为关键词，在外文 PubMed、OVID、Springer、Science Direct 和中文知网、万方数据库、维普数据库等中进行检索。共检出 5 篇文献 6 例肩关节后脱位伴巨大肩袖撕裂病例。

加上本例共 7 例。患者的临床资料详见表1。患者年龄 22～55 岁，平均 35 岁。全部为暴力损伤所致，其中 5 例为车祸，2 例为对抗性运动。仅1 例为开放性损伤，6 例为闭合性损伤。所有患者均累及冈上肌和冈下肌，其中 4 例还累及到肩胛下肌，仅 2 例累及小圆肌，无一例发生骨折。除开放性损伤患者的外展活动受限外，其余全部闭合性损伤患者手术后功能恢复均较理想。

讨　论

肩关节前脱位通常会合并有肩袖撕裂，尤其多见于 40 岁以上人群［11］。然而肩关节后脱位合并肩袖撕裂却十分罕见［12］，回顾既往的文献报道，也仅有6 例［6-10］。因此，关于此类损伤的受伤机制、疾病特点及治疗方法了解较少。

一、受伤机制

综合全部的病例报道 （表1），7 例中有 5 例发生于车祸，受伤时多手握方向盘或者机动车把；另外 2 例发生于对抗性运动 （足球和橄榄球比赛），均为肩关节屈曲、内收、内旋位着地的同时后背遭受一个压力。由此可见，在肩关节屈曲、内收、内旋位时遭受一个向后的暴力，可以导致肩关节后脱位且可能伴有肩袖撕裂。此过程中是否同时存在一个剪切应力或者旋转应力导致肩袖撕裂，目前尚不得而知。因此，对于其中的确切机制仍需将来进一步研究证明。

二、损伤病理改变

肩关节后脱位通常会导致后方关节囊盂唇复合体的损伤，主要表现为反 Bankart 损伤以及后方盂唇袖套样撕脱［4，12］。大多数病例同时合并有肩关节周围关节囊韧带结构的损伤。一般而言肩关节的关节囊韧带结构多从关节盂侧发生撕裂，很少从肱骨侧撕裂，Pouliart 等［13］认为这可能与外层肩袖的保护作用有关。文献报告的 6 例肩关节后脱位合并肩袖撕裂的病例，笔者发现所有病例均合并有盂肱韧带损伤，且均是从肱骨侧撕裂，这可能与后脱位时肱骨多处于内收内旋位有关。既往的生物力学研究已经表明肩关节周围韧带结构损伤的越多，肩关节的稳定性越差［13-14］。当肩袖发生撕裂时，肩关节稳定性严重受损，较少的关节囊韧带结构的损伤即会引起关节脱位［14］。对于关节囊韧带结构的损伤，大多数学者未提及，仅 Bhatia 等［9］建议应该修复后下盂肱韧带，他们认为该结构对于肩关节屈曲内旋时后方的稳定性起着重要作用。

三、临床表现

患者年龄为 22～55 岁。患者的临床表现不一，有些表现为肩关节后方不稳，有些表现为肩关节活动力弱，还有些为开放性脱位损伤，本例表现为复位后持续的疼痛和活动受限。除了 1 例开放性脱位外［6］，其余所有病例受伤后均行 MRI 检查，显示所有的肩袖均从肱骨止点处撕裂，均累及冈上和冈下肌腱。还有一些同时累及肩胛下肌腱或小圆肌腱。肱二头长头腱通常完整，但是当合并有肩胛下肌腱撕裂时长头腱可以从结节间沟脱出。其中 3 例存在反 Hill-Sachs 损伤［8-10］，可能因为肩袖吸收了部分能量，肱骨头与关节盂边缘的撞击能量明显降低所致。此外，还有 2 例伴有神经损伤，其中 1 例为闭合脱位合并腋神经和臂丛神经损伤，术后完全恢复［9］；另 1 例为开放性脱位合并不完全的腋神经和肩胛上神经损伤，术后仍未完全恢复［6］。

7 例临床资料显示，肩关节的活动度和功能恢复均较理想。不同于退变性肩袖撕裂，外伤导致的肩袖撕裂在早期肩袖回缩程度较轻，因此修复后肩袖张力较小，利于腱骨愈合。既往报道的 6 例均行切开手术，其中 2 例进行了关节镜镜检，大多数肩关节学者认为肩关节周围关节囊韧带结构损伤后关节充盈欠佳，手术视野有限，不便于操作，而且会由于液体外渗导致肩关节周围组织迅速肿胀，使手术操作更加困难［8-9］。由于本例系陈旧性损伤，部分关节囊已经瘢痕修复，所以并未出现上述情况，顺利在关节镜下完成了手术操作。笔者认为，通过关节镜技术还可以全面观察评价并能同时处理关节内的其它合并伤。

总之，肩关节后脱位合并巨大肩袖撕裂的临床表现多样，主要取决于受伤的严重程度及肩袖累及的范围。通常伴有肩关节囊韧带结构肱骨侧的撕裂伤。多源于高能量损伤，常见的发生机制为肩关节屈曲、内收、内旋位时遭受一个向后的暴力所致。对于出现该类损伤的患者早期 MRI 检查可以明确诊断。此外，对于那些肩关节后脱位复位后疼痛或活动受限持续不缓解的患者，应警惕存在肩袖撕裂的可能。手术治疗通常可以获得较好的治疗效果。

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（本文编辑：李贵存）

Mechanisms of muscle degeneration in rotator cuff tears

CHEN Xu-xu， LI Jian， WANG Tao， KANG Hui. Department of Sports Medicine， Hong-Hui Hospital， Xi’an Jiaotong University College of Medicine， Xi’an， Shanxi， 710054， PRC
Corresponding author: KANG Hui， Email: dockanghui@126.com

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.09.004

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康汇，Email: dockanghui@126.com

2016-03-08）