重视肩关节功能的修复与重建

吴克俭 黄鑫

作者单位：100048　北京，解放军总医院第一附属医院骨科

.专论 Special article.

重视肩关节功能的修复与重建

吴克俭 黄鑫

作者单位：100048北京，解放军总医院第一附属医院骨科

【Abstract】Proper functions of the shoulder joint contribute greatly to the good quality of life of patients，therefore， the treatment is very important. In this paper， we will discuss four different kinds of shoulder joint injury and the treatment methods. （1） the proximal humeral fracture. Neer proposed a classification of proximal humeral fracture on the basis of Codman’s work. For different types of fracture， conservative treatment and surgical treatment both have their own indications. However， inappropriate conservative treatment is more likely to lead to a decline in limb functions. （2） the acromioclavicular joint injury. Rockwood classification system has been commonly used. Conservative treatment is suitable for type I or II injuries， but surgical treatment is more suitable for type IV. （3）huge rotator cuff injury.It can cause severe shoulder dysfunction and demandsindividualized treatment. （4） Poland syndrome. It is characterized by unilateral breast congenital dysplasia or absence （rare bilateral） and ipsilateral syndactyly. A comprehensive evaluation of Poland syndrome is beneficial to guide the treatment and predict the prognosis.

【Key words】Humeral fractures；Acromioclavicular joint；Shoulder fractures；Fractures， bone；Wounds and injuries

肱骨骨折；肩锁关节；肩骨折；骨折；创伤和损伤

肩关节是上肢的功能重要组成部分，因为上肢功能是进行日常的细微、复杂动作，为人们日常生活、劳动的主要器官，损伤机会较多。上肢任何部位的损伤都会给患者造成生活、工作困难和精神负担，双侧上肢或优势侧损伤者尤甚。肩关节周围损伤需倍加认真处理。

人类的上肢与下肢相比，骨骼轻巧，关节囊薄而松弛，侧副韧带少，肌肉多，肌形较小而细长，故运动灵活。上肢主要通过肩、肘、腕和手的协调运动来完成其功能。当上肢的一些重要功能丧失后，必须尽可能修复，并争取完全恢复其功能。这就要求术者在手术前对患者进行更详细的检查，严格掌握手术适应证，斟选手术方案。

一、肱骨近端骨折

不同类型复杂肱骨近端骨折，治疗效果和并发症迥异，选择合适的治疗方法尤为重要。治疗方法包括：保守治疗和手术治疗，手术治疗主要是开放复位钢板或髓内针内固定以及人工关节置换。严重的骨质疏松患者解剖复位坚强内固定存在困难，锁定钢板的出现对此类患者治疗效果有了明显改观，但最终功能与患者基础状况、骨折类型、治疗选择、医生技术以及术后康复均有关联。

（一）正确理解肱骨近端骨折分类

Codman［1］（1934年）（图1）在研究肩袖损伤时将肱骨近端骨折分成四部分骨块（肱骨头、肱骨干、大结节、小结节）（图2），Neer［2］（1970年）（图3）在Codman工作基础上提出肱骨近端四部分分类方法。

Neer分类依据骨折解剖部位和骨折块数量、骨块移位程度进行不同组合（图4）。可涵盖大部分肱骨上端不同种类骨折，重要的是肩袖等肌肉对骨折移位的影响和对肱骨头血循环状况的估计。可较准确地评判骨折预后，提供选择治疗方法的依据。骨折移位程度是指骨块有明显的分离，可在X线片上清晰地辨别出，便于理解定义为骨块移动≥1cm或成角畸形≥45°为移位标准。无论骨折线的多寡，移位未超过上述标准，说明骨折块间有软组织相连，有一定稳定性，定为骨折无移位。二部分骨折指某一主骨块与其它3个部分有明显移位。三部分指2个骨折块彼此之间以及与另2个部分之间均有明显移位。四部分骨折是肱骨上端4个主要骨折块之间移位明显，彼此分离。四部分骨折预示肱骨头游离，失去血供。

Neer 对肱骨近端骨折脱位也有明确、严格的定义。真正的骨折脱位是骨折伴有肱骨头脱出盂肱关节，而不是肱骨近端骨折时的肱骨头向下半脱位（关节内）或肱骨头的旋转移位。脱位可分前脱位和后脱位。根据骨折移位的数目可分为二、三、四部分骨折脱位。

肱骨头劈裂骨折和关节面嵌压骨折是特殊类型肱骨近端骨折。根据肱骨头关节面嵌压的范围大小可分为＜20%、20%～45%和＞45%3类。肱骨头劈裂骨折可参照肱骨头关节面嵌压标准分类。

（二）标准的肩关节影像学评估

标准X线平片，通常也称“肩关节创伤系列片”，包括肩胛骨前后位（确定骨块冠状面移位），肩胛骨侧位（确定骨块矢状面移位）以及腋位（确定骨折块水平面移位）。X线片显示不清或患者难以配合，可行2mmCT薄层扫描及三维重建［3］。MRI对肩周围软组织显示较好，特别是怀疑有肩袖损伤患者。

（三）骨折治疗

1.非手术治疗：满足保守治疗的条件：（1）肱骨头与肩胛盂解剖关系正常；（2）肱骨头和干有接触或嵌插≥50%；（3）肱骨头内或外翻成角＜20°；（4）骨折累及关节面很少；（5）大小结节骨折移位＜5 mm。多数满足上述标准并经适当非手术治疗，功能恢复满意。

Olerud等［4］将60例肱骨近端三部分骨折随机分手术和保守治疗组，随访2年观察功能康复情况。结果显示术后2年，手术内固定组关节功能更好，生活质量更高，但内固定翻修至少为30%。

Fjalestad等［5］报告60岁以上肱骨近端骨折患者的随访结果，显示三部分或四部分骨折锁定钢板固定与保守治疗临床效果相似，该研究包含了肱骨近端严重移位骨折（成角＞45°，肱骨大结节移位＞1cm），但肱骨头与干移位小于肱骨干直径50%。

Hanson等［6］报告160例肱骨近端骨折非手术治疗结果，其肩关节功能 Constant 评分和 DASH （disability of arm shoulder and hand） 评分，均显著低于健侧肩关节。Foruria 等［7］对肱骨近端骨折形态与肩关节功能研究。发现肱骨近端骨折合并后内侧嵌插者其预后美国肩肘外科协会评分（rating scale of the American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）；DASH评分，关节运动度功能差，认为后侧嵌插可导致关节面向前下方移位，增大肱骨头关节面和肩峰下间隙距离。

外翻嵌插骨折，肱骨大结节骨折块向后内侧或上方移位（＞10mm），移位的大结节骨折块改变关节腔结构，影响肩关节预后的功能，因此，外翻嵌插骨折肩关节功能较差。对移位微小肱骨近端骨折，肩关节保守治疗制动时间＞2周者，肩关节功能显著降低［8］。常规制动1周即可显著缓解患者局部疼痛，因此，保守治疗2周即应开始肩关节功能康复。

闭合复位有软组织、血管和神经损伤潜在风险。延迟愈合或骨折不愈合约7%。肱骨头无菌性坏死约6.5%［7］。

2.手术治疗：

（1）手术目的：解剖复位，稳定固定。解剖复位困难时，应争取将关节面复位平整，以减轻术后疼痛及防止创伤性关节炎，解剖复位与关节稳定性矛盾时，关节稳定优先。

（2）手术适应证：多数学者认为对肱骨头-干移位≥肱骨干直径50%者，内翻或外翻畸形≥20°者，应手术治疗。生物力学研究表明，当内翻成角＞45°时，岗上肌外展时效率显著降低。内翻≥20°时，肩外展时肌肉力量大幅增加。对肱骨大结节骨折（两部分骨折）者，应严格手术指征，肱骨大结节移位≥5mm者，解剖复位内固定疗效佳。

（3）手术方式：

①闭合复位经皮内固定术适用于外科颈两部分骨折及骨质情况良好的三、四部分骨折，患者依从性较好。穿针注意勿损伤解腋神经和肌皮神经。骨质疏松患者，应使用带螺纹克氏针，克氏针直径≥2.5mm，针末端螺纹至肱骨头软骨下骨，沙滩椅位术中多角度透视，避免针尖进入关节。术后早期一定范围内关节被动活动。经皮穿针对肩周软组织损伤较小，骨折块血供干扰少，利于骨折愈合和降低肱骨头缺血坏死率。其并发症主要是针道感染、骨折片再移位以及退针和针穿入关节腔。此手术不适合解剖颈骨折、肱骨头粉碎性骨折及严重外翻成角的嵌插骨折。

②髓内钉固定早期较多用于骨质较好的两部分外科颈骨折，尤其是同时伴有肱骨干骨折的患者，由于近端锁钉结构和数量因素，对三、四部分骨折固定有一定困难。部分肱骨近端髓内钉入针点设计偏向大结节顶点，目的是减少肱骨头关节面损伤，但带来的是潜在肩袖损伤和慢性肩痛。Kazakos等［9］报告27例使用Polarus钉治疗肱骨近端骨折，结果骨折全部愈合，1例发生冻结肩，1例肱骨头缺血性坏死。Constant评分优6例，满意15例，不满意4例，差2例，优良率为77.78%。AO近年设计出用于肱骨近端骨折的近端多方位锁定髓内钉（multiloc humeral nailing system），进针点设计在肱骨头关节面与大结节交界处，兼顾肩袖与肱骨头关节面，独特设计的“钉中钉”技术，近端可以应用更多的螺钉，由于近端锁钉的数量和方向增加能够更好地固定大小结节骨折块，但由于产品投放市场时间较短，尚缺乏长期随访的循证医学报告。

③切开复位钢板螺钉内固定术肱骨近端骨折复位和固定骨折块外，还要重建肩关节起始动力肌和恢复关节运动轨迹，大小结节是肩袖的附丽，肱骨头和关节盂的良好关系是关节活动的解剖基础。因此，骨折复位优劣直接影响肩关节的功能。内置物放置肱骨的外侧对血供的影响相对较小，骨折复位后能顺利愈合。任何关节内骨折，早期是其功能锻炼和功能康复的必要阶段。肱骨近端骨折多见于骨质疏松的老年人，普通钢板难以提供良好的把持力，锁钉钢板的出现使得肱骨近端骨折疗效明显改观。肱骨近端锁定钢板（proximal humeral internal locking system，PHILOS）能提供良好稳定性，螺钉之间成角稳定对骨质疏松患者骨折块提供额外的抗拔出力。钢板周边的微小重建孔为肩袖缝合提供保障。

④关节置换术肱骨近端Neer四部分骨折累及关节面，肱骨头血供严重破坏，术后可能发生肱骨头坏死应考虑关节置换术。对于一般情况良好的老年三部分和四部分骨折患者，切开复位内固定术还是行半肩关节置换术存在争议。移位的四部分骨折肱骨头坏死率为21%～75%，而嵌插外翻四部分骨折坏死率为8%～26%。半肩关节置换目前已日臻成熟，临床疗效肯定，Gadea等［10］报道了138例，半肩关节置换的10 年随访结果，优良率88.13%，其中类风湿关节炎组优良率100%，肱骨头坏死组94.13%，早期关节炎组81.5%，肩袖损伤组76.8%。Constant-Murley评分各组分别为55.3，60.7，57.7和46.2。研究发现半肩关节置换对于单纯的骨坏死疗效优于类风湿及肩袖损伤。近年来，反肩关节置换逐渐增多，特别是老年肩袖原有损伤较重或难以重建肩袖功能者更适合，术后肩关节功能，尤其是旋转功能的恢复优于半肩关节置换。

二、肩锁关节损伤的诊治

肩锁关节前后矢状位的稳定是由关节囊及肩锁韧带提供，其中后方和上方的韧带最为坚强。上-下方向的稳定则是由喙锁韧带（斜方韧带和椎状韧带）维持。斜方韧带到锁骨外侧端的距离在男性平均为25.4mm，女性为22.9mm，附着在锁骨下表面的外侧，维持肩锁关节稳定。锥状韧带则位于斜方韧带内侧，距离锁骨外侧端的距离在男性平均为47.2mm，女性为47.2mm，在对抗锁骨向上向前移位和旋转过程中能起到60%的作用［11］。肩锁关节损伤脱位最常用的是Rockwood［12］分型（图5）。治疗须根据损伤程度、患者年龄和活动能力等来选择，I型和II型的肩锁关节损伤通过悬吊制动、早期肩关节康复治疗即可取得理想疗效。III型患者，行手术治疗，还是保守治疗？尚有争议。IV型以上损伤多倾向手术治疗，欲取得良好的手术效果，应做到：（1）准确的解剖复位肩锁关节，纠正向上和前后移位；（2）根据临床情况，直接修复（急性损伤）或重建（陈旧性损伤）喙锁韧带；（3）在早期愈合阶段，对使用合成材料（缝线或人工韧带）修复重建的喙锁韧带以及坚强固定的肩锁关节进行支持和保护；（4）修复三角肌及斜方肌筋膜；（5）对陈旧性肩锁关节损伤出现临床或影像学关节炎表现的患者进行锁骨远端切除手术。

Smith等［13］对380例，6项非随机对照研究进行Meta分析，结果显示手术治疗组和非手术治疗组患者在肌力、疼痛、投掷能力、肩锁关节关节炎等方面无明显差异。但是，手术治疗组患者肩部外形较美观。因此，肩锁关节的完全解剖复位并不是获得最佳功能的必要条件。

陈旧肩锁关节脱位，目前已报道有多达60种喙锁韧带重建方法，但是没有文献支持哪种方法最佳。生物力学基础研究普遍表明，非解剖重建的稳定性要差于解剖重建，但是部分临床研究发现解剖重建的并发症发生率超过50%，包括复位丢失、内固定失效和骨折。

三、巨大肩袖损伤

巨大肩袖撕裂占所有肩袖撕裂比例约10%～40%，Harryman等［14］报告191例肩袖撕裂患者，其中，28%（53例）为后上方巨大肩袖撕裂，累及冈上肌和肩胛下肌肌腱的巨大前上肩袖撕裂少见，约5%～20%。

巨大肩袖撕裂目前尚无统一的概念，从解剖和功能上均可分型，但均有局限性。Cofield等［15］将超过5cm的撕裂定义为巨大肩袖撕裂，而Zumstein等［16］将巨大肩袖撕裂定义为2个或更多肌腱的分离。还有建议按缺损面积分类。有学者建议将撕裂区域的前后径乘以内外径计算出一个撕裂指数［17］。

巨大肩袖撕裂可以引起肩关节疼痛、无力，治疗复杂且困难。除手术技术上有困难，修补后再撕裂率也远高于小型撕裂。因此，仔细评估患者，对制订个性化治疗方案非常重要。评估应依据病史，查体和影像学，再结合患者功能要求，选择治疗方案。无症状的患者可非手术治疗，疗效满意。手术适合于非手术治疗失败或者愿意选择手术的患者。对年老、要求低的患者，可考虑关节镜清理和部分修补，但对于年轻、有症状的患者，应该尝试修补。部分修补可双排缝合，具有生物力学优势，可降低再撕裂率。要求高不可修复的巨大肩袖撕裂患者可以做肌腱转位［18］，功能仅在少量病例中进行评估，结果并不一致。当肩关节炎且伴有巨大肩袖撕裂时，应当考虑关节置换。功能要求一般或能主动抬肩者，可行半肩置换。在肩袖严重撕裂和（或）疼痛性假性瘫痪的患者，反向肩关节置换可以减轻疼痛，恢复部分功能，但也有很多并发症风险。

四、Poland综合征

多数骨科医生对Poland综合征并不熟悉，本期报道了北京积水潭医院15年间收治的56例Poland综合征患者，系统评估了畸形严重程度（HAC评级系统）。全面评估Poland综合征，有利于指导治疗和预测预后。

Poland综合征是一种特征为单侧胸肌先天发育不良或缺失（少见双侧）并伴发同侧手指并指［19］。多发于身体右侧（2∶1），男性多于女性（3∶1）。轻度者仅为胸大肌的胸骨头部缺损和第3～4指并指畸形。严重的病例除整块胸大肌外，还涉及其下的胸小肌、前锯肌、肋间肌，甚至其邻近的部分背阔肌、腹外斜肌，乃至前胸部的部分肋骨、肋软骨。有的还表现为胸部反常呼吸、肺疝出、肩胛骨高位、患部皮肤和皮下脂肪发育不良，以及乳头高位，或女性乳房发育小或无乳房。手部畸形表现为不同类型的并指、短指、缺指、2～4指中节指骨缺损、手指深浅屈腱融合、腕骨融合、尺桡骨融合等。个别病例还可伴有耳廓畸形、半椎体、脊柱侧凸、肾畸形、隐睾等。

发病原因尚不清楚，有研究认为是胚胎发育至46天时胚胎锁骨下动脉供血不足造成，基本病理为胚胎时期上肢芽发育障碍所致。

最早命名“Poland综合征”的是伦敦盖伊医院（Guy’sHospital）整形外科医生Clarkson［20］，1962年Clarkson收治的3例手部畸形伴有同侧胸部发育不良患者，与Evans博士探讨后，感觉此类患者属于“少见病”。Clarkson复习文献后发现，1841年，时年19岁的Poland在伦敦盖伊医院实习时（图6），就在该院的学报上详细描述了此类畸形（图7）［21］，并配有尸检素描（图8）。弥足珍贵的是在该院病理标本陈列馆，至今保留着这个畸形左手标本（图9）。虽然Poland未对此畸形命名，但Clarkson在其发表的论文上使用了“Poland并指畸形（Poland’ssyndactyly）”，自此，“Poland综合征”开始使用。

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（本文编辑：李贵存）

Key points of the reconstruction of the shoulder joint

WU Ke-jian， HUANG xin. Orthopaedic Institute， the first Affiliate Hospital of PLA General Hospital， Beijing， 100048， PRC

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.09.001

R683.4，R684

2016-08-19）