血栓弹力图监测多发性骨髓瘤骨病围术期凝血状态的临床研究

宇尧 杜心如 陈文明 骆辉 徐子

作者单位：100020　北京，首都医科大学附属北京朝阳医院骨科 （宇尧、杜心如、骆辉、徐子），血液科 （陈文明）

.临床研究与实践 Clinical research and practice.

血栓弹力图监测多发性骨髓瘤骨病围术期凝血状态的临床研究

作者单位：100020北京，首都医科大学附属北京朝阳医院骨科 （宇尧、杜心如、骆辉、徐子），血液科 （陈文明）

目的 以血栓弹力图 （thrombelastography，TEG） 监测多发性骨髓瘤骨病 （myeloma bone disease，MBD） 围手术期凝血状态，探讨其与临床分型、肿瘤分期及肝素应用相关性。方法 将 2013 年 8 月至 2015 年 3 月，于我院接受手术治疗的 21 例 MBD 患者设定为研究组，同期在我院接受体检的 22 名健康成人设定为正常对照组。所有两组病例均于术前接受 TEG 及传统凝血试验检测 1 次，MBD 组于术后第 1、3、5、7 天再行 TEG 检测各 1 次。结果 （1） 两组间术前两种检测结果差异无统计学意义 （P＞0.05），K 值的P=0.066，Angle 角的 P=0.265，MA 的 P=0.095，CI 的 P=0.315，PT 的 P=0.462，APTT 的 P=0.310，Fbg 的 P=0.051，TT 的 P=0.821，PLT 的 P=0.071；（2） 在 MBD 患者围手术期出凝血状态的动态改变中，TEG 检测结果差异也无明显统计学意义 （P＞0.05），R 值的 P=0.361，K 值的 P=0.675，Angle 角的 P= 0.487，MA 的 P=0.279，EPL 的 P=0.398，CI 的 P=0.775，LY30 的 P=0.398；（3） MBD 患者使用肝素前后 TEG 检测差异均无统计学意义 （P＞0.05），R 值的 P=0.518，K 值的 P=0.831，Angle 角的 P=0.676，MA 的 P=0.304，EPL 的 P=0.307，CI 的 P=0.971，LY30 的 P=0.307；（4） 不同 MBD 分型两种检测差异均无统计学意义 （P＞0.05），R 值的 P=0.342，K 值的 P=0.531，Angle 角的 P=0.574，MA 的 P=0.856，EPL 的P=0.737，CI 的 P=0.505，LY30 的 P=0.747，PT 的 P=0.393，APTT 的 P=0.790，Fbg 的 P=0.966，TT 的P=0.115，PLT 的 P=0.460；（5） 不同 MBD 分期两种检测差异均无统计学意义 （P＞0.05），R 值的 P=0.293，K 值的 P=0.198，Angle 角的 P=0.178，MA 的 P=0.515，EPL 的 P=0.748，CI 的 P=0.125，LY30 的 P= 0.748，PT 的 P=0.464，APTT 的 P=0.649，Fbg 的 P=0.649，TT 的 P=0.646，PLT 的 P=0.515。结论 MBD凝血状态复杂，应用 TEG 可以更加全面而准确地评估，MBD 围手术期管理仍存在很多问题尚未解决。

多发性骨髓瘤；血栓弹力描记术；血栓形成；肝素

血栓弹力图 （thrombelastography，TEG） 是一种以图形表示血栓弹力变化的方法，可以动态反映血凝块形成到纤维蛋白溶解的全过程，目前已成为围手术期凝血状态检测的重要指标［1］。TEG 共有20 余个参数［2-3］，常用的包括 R、K、Angle 角、MA、EPL、CI 及 LY30。传统凝血试验是目前临床上抗凝、溶栓及围手术期管理最常用的检查项目［4］，包括凝血 4 项 （PT、APTT、FIB、TT） 及PLT。凝血 4 项只反映采血时刻凝血功能，不能反映整个凝血过程。血小板计数只反映血小板数量，不能反映血小板功能。

多发性骨髓瘤 （multiple myeloma，MM） 是浆细胞恶性增殖性疾病［5］，以化疗为主要治疗手段，合并骨骼并发症 （如难治性疼痛、病理性骨折、脊髓神经压迫） 时，称多发性骨髓瘤骨病 （myeloma bone disease，MBD），常需要手术治疗。MBD 患者常伴有凝血功能紊乱，且极其复杂。因此，如何准确评价凝血状态对 MBD 患者围手术期管理至关重要。传统凝血试验检测明显不足，有关 TEG 在 MBD 围手术期应用未见报道。本研究以 TEG 监测 MBD 患者围手术期凝血状态，以指导 MBD 围手术期管理。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：（1） 2013 年 8 月至 2015 年 3 月在我科接受手术治疗的 MBD 患者；（2） 根据中华医学会多发性骨髓瘤骨病诊治指南，依据患者的实验室检查、影像学资料及骨髓穿刺明确诊断为多发性骨髓瘤；（3） 术后经病理学及细胞学进一步证实；（4） 患者年龄≥20 岁，≤80 岁；（5） 患者的症状及影像学表现均证实存在骨骼并发症 （如难治性疼痛、病理性骨折、脊髓神经压迫）。

排除标准：（1） 排除合并其它恶性肿瘤；（2）排除合并其它影响出凝血状态的血液系统疾病；（3） 排除使用影响造血功能异常的药物；（4） 排除年龄过小 （＜20 岁）、过大 （＞80 岁）；（5） 排除临床资料不全的病例。

二、临床资料

本组 21 例，分期按 Durie-Salmon 分期法［6］进行，分型根据免疫电泳进行 （表1）。其中男 13 例（61.9%），女 8 例 （38.1%），年龄为 20～79 岁，平均为 （57.3±14.1） 岁。对同期在我院接受体检的健康成人按照时间的先后顺序进行编号，采用随机数字表的方法抽取健康成人 22 名，为正常对照组 （表2）。其中男 9 名 （40.9%），女 13 名 （59.1%），年龄为28～79 岁，平均为 （53.3±12.4） 岁。两组年龄差异无统计学意义 （t=0.173，P=0.692），有可比性。

三、材料与方法

1. 标本采集：抽取枸橼酸盐抗凝全血 2 ml，研究组按照术前 1 次，术后第 1、3、5、7 天各 1 次，共 5 次；对照组取血样 1 次。采用全血复钙法，按照说明书进行 TEG、凝血 4 项及全血细胞计数分析。

2. 实验仪器：（1） 血栓弹力图仪：美国唯美血液技术公司型号为 HAEMONETICS TEG 5000；（2） 全自动凝血分析仪：日本 SYSMEX 公司型号为 CA-510；（3） 全自动血液分析流水线系统：日本SYSMEX 公司型号为 HST-302。

四、TEG 主要参数的意义

TGE 最主要的参数包括：R、K、Angle 角、MA、LY30、EPL、CI［7-8］。R 主要反映凝血因子充分激活形成纤维蛋白所需的时间，正常值为 5～10 min。K 主要反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的相互作用，其长短受纤维蛋白原水平高低的影响，正常值为 1～3 min。Angle 角的意义及影响因素与 K 基本相同，但当凝血处于重度低凝状态时，血块幅度达不到 20 mm，此时 K 无法确定。因此，Angle 角比 K 更有价值。Angle 角正常值为53°～72°。MA 表现了纤维 / 血小板血凝块的最大强度。主要受纤维蛋白原及血小板 2 个因素的影响，其中血小板的作用 （约占 80%） 要比纤维蛋白原 （约占 20%） 大，血小板质量或数量的异常都会影响到MA。MA 正常值为 50～70 mm。LY30 和 EPL 均为纤溶指标，LY30＞7.5%、EPL＞15% 均提示纤溶亢进，需要结合 CI 来判断，CI≤1.0 表明患者处于低凝状态，发生的纤溶为原发性纤溶；CI≥3.0 提示患者处于高凝状态，发生的纤溶为继发性纤溶。

五、统计学处理

使用 SPSS 17.0 软件进行统计处理，对统计指标进行统计学描述，计量资料的描述以±s 表示，组间比较采用 t 检验、方差分析及秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结　果

一、两组术前 TEG 及传统凝血试验结果

分别对两组术前两种检测参数进行正态性检验，结果所有参数均符合正态性分布 （P＞0.05）（表3）。再行两独立样本均数比较的 t 检验，结果为两组间对比，两种检测手段所有参数差异无统计学意义 （P＞0.05） （表4）。

二、MBD 患者手术前后 TEG 检测结果

采用重复测量设计资料方差分析方法，结果为手术对 TEG 各参数水平的影响较小 （P＞0.05），MBD 患者手术前后 TEG 检测结果变化不大 （表5）。

三、MBD 患者使用肝素前后 TEG 检测结果

采用随机区组设计资料方差分析，结果 MBD患者使用肝素前后 TEG 检测结果差异无统计学意义（P＞0.05） （表6，7）。

四、不同分型、分期 MBD 患者两种检测结果

采用成组设计多个样本比较的秩和检验来分析MBD 分型、分期与 TEG、传统凝血试验的关系，结果不同分型、分期 MBD 患者 TEG 和传统凝血试验检测结果差异无统计学意义 （P＞0.05） （表8，9）。

讨　论

MBD 发病年龄以 50～60 岁多见，男女比例约为 1.5∶1。本研究入选的 MBD 病例男女比例约为 1.6∶1，45～59 岁和 60～85 岁的患者比例分别占 38.10%、47.60%。这与文献报告相符［4］。目前，MM 主要治疗方式是化疗、放疗及免疫治疗等综合性治疗，尤其是万珂等新药及化疗联合骨髓造血干细胞移植等新技术的应用，极大地改善了 MM 患者的生存期及生存质量［9］。但仍有 80% 的 MM 患者合并骨髓瘤骨病 （MBD）［10］，表现为难治性疼痛、病理性骨折及脊髓神经受压等症状［11］。此时，综合性治疗往往不能奏效［12］，须行外科手术治疗缓解症状，再继续综合性治疗。本研究纳入 21 例 MBD 患者，位于脊柱并表现为脊髓、神经受压症状者 11 例（52.4%），位于四肢长骨并表现为骨痛、病理性骨折者 7 例 （33.3%），位于四肢并表现为软组织肿物者3 例 （14.3%）。所有患者均为内科综合性治疗无效后行外科手术治疗。

一、应用 TEG 全面而准确地评估 MBD 围手术期凝血状态

MBD 患者可以产生大量异常免疫球蛋白和多种异常成分，加之多种化疗药物使用，严重影响了凝血过程，导致凝血、抗凝及纤溶 3 个系统平衡打破，凝血状态异常复杂。这给 MBD 术前出血风险评估和围手术期管理带来了巨大困难。一方面，血小板数量减少且功能异常，多种凝血因子活性下降导致纤维蛋白聚合不良，均可以引起出血，并造成严重后果［13］。Pandey 等［14］研究了 157 例 MM 患者凝血状态，发现 39.5% （62 例） 的患者表现为出血倾向，出血多发生于皮肤黏膜 （鼻出血、牙龈出血及皮肤紫癜等），严重的甚至可以表现为消化道大量出血［15］。另一方面，M 蛋白导致高黏滞血症［16］、多种炎性细胞因子产生［17］、凝血因子 VIII 及血管血友病因子功能异常、纤溶酶原活性下降［18］、蛋白 S 和蛋白 C［19］功能紊乱均将增加血栓形成风险，此外长期卧床、合并感染，血栓形成风险将更高。因此，全面而准确地评估 MBD 患者围手术期凝血状态，对于MBD 外科治疗至关重要。

目前临床上评估 MM 凝血状态的常见手段仍是传统凝血试验［14］，TEG 应用较少，只有个别报道。邓建川等［20］对 24 例 MM 患者进行 TEG 检测，快速而准确地发现了 MM 患者的高凝状态 （Angle 角、CI增大），并且根据 Angle 角与纤维蛋白原的相关性，发现 MM 高凝状态的一个重要原因是患者体内存在高水平的纤维蛋白原。通过药物降低体内纤维蛋白原的水平，减小 Angle 角，可有效改善高凝状态。本研究对 21 例 MBD 患者进行 TEG 检测，发现 TEG 对 MBD 围手术期凝血状态评估比传统凝血试验更加灵敏，可以发现传统凝血试验无法反映的异常凝血状态。21 例 MBD 患者中，3 例传统凝血试验提示正常凝血状态 （凝血 4 项及 PLT 计数均正常），而 TEG却提示高凝状态 （R 缩短、Angle 角增大）；2 例传统凝血试验提示正常凝血状态 （凝血 4 项及 PLT 计数均正常），而 TEG 却提示低凝状态 （R 延长、Angle角减小）。TEG 不仅可以反映凝血、血小板聚集和纤维溶解的整个过程［21］，还可以反映凝血因子、血小板、纤维蛋白原及纤溶酶原的功能，并指导进行个体化治疗［22］。因此，应用 TEG 可以更加全面而准确地评估 MBD 患者围手术期凝血状态，为 MBD 围手术期管理带来便利。

二、MBD 患者术前凝血状态与健康成人无异

比较 21 例 MBD 患者术前和 22 名健康成人 TEG及传统凝血试验检测差异，发现两组凝血状态差异无显著性，基本一致。这与邓建川等［20］报道不同，分析原因可以发现，本研究纳入的 MBD 患者均为接受内科综合性治疗且病情稳定，内科综合性治疗不仅可以消灭肿瘤细胞、改善骨髓功能，还可以改善全身状态、促进肾功能恢复，从而使凝血功能恢复至正常。虽然目前尚无 MBD 内科综合性治疗后凝血功能改善的报道可以对此加以证实，但这一不同提示：MBD 患者术前行内科综合性治疗是一种手术前准备，可以保证围手术期管理更加安全。这也许是今后进一步研究 MBD 术前准备的一种思路。

三、MBD 患者手术前后的凝血状态

手术过程中，操作、麻醉、制动等因素均可以引起静脉血流淤滞、血管内皮损伤及凝血系统激活，导致机体处于高凝状态，诱发 DIC、MODS、DVT、PE 等，并最终危及生命［23］。因此，手术前后动态监测患者凝血状态十分必要。目前，尚无 TEG用于 MBD 手术前后凝血状态动态监测的报道。吉鸿等［24］以 TEG 监测肝硬化脾切除手术前后凝血状态，发现手术后 R 和 K 较手术前明显缩短，提示患者手术后存在高凝状态、血栓形成风险增加。本研究对21 例 MBD 患者手术前后 TEG 检测结果进行统计学分析，发现 MBD 患者手术前后凝血状态无明显改变。这与吉鸿等报道不同，机制不明。可能与 MBD的疾病特点有关，MBD 患者骨髓功能受抑，体内凝血因子储备能力有限，术后可以不出现过度凝血反应，因而不表现为高凝状态。但是随着时间的延长，凝血因子逐渐被消耗，有可能会发生术后迟发性血肿，笔者经治 1 例 MM 患者，术后出现迟发性血肿［25］。因此，以 TEG 监测 MBD 围手术期凝血状态或许可以给临床工作者以提示，便于早发现、早处理，减少此类并发症的发生。

四、MBD 患者使用肝素前后的凝血状态

目前，临床上用于预防血栓的药物包括低分子肝素、华法林、阿司匹林及维生素 K 拮抗剂等。Dede 等［26］研究 62 例 MM 患者预防性抗凝后静脉血栓形成风险，发现使用低分子肝素和华法林预防的患者无一例出现静脉血栓，以阿司匹林预防的患者静脉血栓形成风险为 7.9%，而未使用药物预防的患者静脉血栓形成风险高达 23.1%。目前，骨科手术后预防性抗凝方案已广泛应用于临床［27］，但 MBD术后是否应按照此方案进行尚不明确。为此，笔者参照骨科手术后预防性抗凝方案，对 MBD 患者给予低分子肝素预防血栓，剂量为 3800 IU / 次，每日1 次。于使用低分子肝素前后行 TEG 检测并对其结果进行统计学分析，发现 MBD 患者使用肝素前后凝血状态并无明显改变，既无高凝状态、也无出血倾向。所以，尚不清楚 MBD 患者术后使用低分子肝素预防血栓是否必要，尚需进一步研究。

五、分型、分期与 MBD 患者凝血状态无明显相关

一项回顾性分析表明［28］，IgA 和 IgM 型 MM 患者更容易并发出血，主要表现为出血时间延长，而PT、APTT、TT 及 PLT 可以正常，这可能与血液中大量 M 蛋白及高黏滞血症有关。M 蛋白导致的高黏滞血症与 M 蛋白种类明显相关，如 IgA 和 IgG3 的单聚体或者多聚体均可以在浓度较低时引起高黏滞血症而诱发出血［29］。此外，MM 患者凝血功能异常还与分期相关，研究发现 F VIII 和 vWF 抗原水平及活性在 MM 患者中明显升高，升高幅度与 MM 分期明显相关，在 MM III 期达到最高［18］。本研究对不同分期、分型 MBD 患者的两种检测结果进行统计学分析，发现 MBD 患者凝血状态与分型、分期无关。这与上述报道不同，究其原因，可能与患者术前接受内科综合性治疗有关。不论何种分型、分期，接受内科综合性治疗后，患者病情可以得到缓解，M 蛋白下降、高黏滞血症减轻，凝血功能改善。这再一次证明 MBD 患者术前接受内科综合性治疗对围手术期管理是十分必要的。

总之，相较于传统凝血试验，TEG 能够更加全面而准确地反映 MBD 患者围手术期凝血状态，MBD患者术前行内科综合性治疗有利于维持其围手术期凝血状态稳定，MBD 患者手术前后凝血状态不会发生改变，MBD 分型、分期与围手术期凝血状态无明显相关性，MBD 围手术期是否需要及如何预防性抗凝尚不明确。

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（本文编辑：李贵存）

Clinical observation of dynamical changes of thrombelastography in perioperative period of multiple myeloma bone disease

YU Yao， DU Xin-ru， CHEN Wen-ming， LUO Hui， XU Zi-yu. Department of Orthopedics， Chaoyang Hospital， Capital University of Medical Sciences， Beijing， 100020， PRC

DU Xin-ru， Email: duxinru@163.com

ObjectiveUsing thrombelastography （TEG） to monitor the perioperative blood coagulation state of patients with myeloma bone disease （MBD）， and to explore the relationship between the blood coagulation state of patients with MBD and clinical classification， tumor staging and application of heparin. MethodsA total of 21 MBD patients received surgical treatment in our hospital from August 2013 to March 2015 and were registered as the research group. Twenty-two healthy adults receiving health examination were registered as the control group. TEG and traditional coagulation test were examined before the operation in all cases of 2 groups， and the MBD group also received TEG test at the 1st， 3rd， 5th and 7th day after the operation respectively. Results（1） There were no significant differences between MBD group and the control group in TEG and traditional coagulation test results （P ＞ 0.05）， the P-values of each parameter were R 0.334， K 0.066， Angle 0.265， MA 0.095， CI 0.315， PT 0.462， APTT 0.310， Fbg 0.051， TT 0.821 and PLT 0.071. （2） In the dynamic changes of perioperative blood coagulation of MBD patients， the results of TEG were not obviously different between pre and postoperation （P ＞ 0.05）， the P-values of each parameter were R 0.361， K 0.675， Angle 0.487， MA 0.279， EPL 0.398， CI 0.775， LY30 0.398. （3） There were no statistical significant differences between the TEG test using heparin or not （P ＞ 0.05） in MBD patients， the P-valuesof each parameter were R 0.518， K 0.831， Angle 0.676， MA 0.304， EPL 0.307， CI 0.971， LY30 0.307. （4） There was no statistical significance in the results of TEG and traditional coagulation test for different MBD classification （P ＞0.05）， the P-values of each parameter were R 0.342， K 0.531， Angle 0.574， MA 0.856， EPL 0.737， CI 0.505， LY30 0.747， PT 0.393， APTT 0.790， Fbg 0.966， TT 0.115， PLT 0.460. （5） There was also no statistical significance between the results of TEG of traditional coagulation test for different MBD staging （P ＞ 0.05）， the P-values of each parameter were R 0.293， K 0.198， Angle 0.178， MA 0.515， EPL 0.748， CI 0.125， LY30 0.748， PT 0.464， APTT 0.649， Fbg 0.649，TT 0.646， PLT 0.515. ConclusionsThe blood coagulation status in patients with MBD is complex. There are still many problems unsolved in the perioperative management of patients with MBD. We could use TEG test to assess the blood coagulation status in patients with MBD accurately.

Multiple myeloma；Thrombelastography；Thrombosis；Heparin

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.09.010

R738.1

杜心如，Email: duxinru@163.com

2016-01-05）