闭合复位内固定术时机选择对GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折疗效的影响

王丽娜 郭巧英 张 春 郭峭峰 马苟平

闭合复位内固定术时机选择对GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折疗效的影响

王丽娜 郭巧英 张 春 郭峭峰 马苟平

股骨颈骨折；急诊；择期；手术治疗；闭合复位内固定术

股骨颈骨折由于其解剖学上的特点，股骨头坏死率可高达20%～30%[1-2]。以往研究证明，Garden分型即骨折移位的程度是股骨颈骨折后股骨头坏死的决定性因素[3-5]。笔者从手术时机对股骨头坏死率及髋关节功能的角度进行回顾性分析，总结2008年1月—2014年3月在我科行闭合复位三枚空心钉内固定术的GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折患者103例，报道如下。

1 临床资料

本组共103例股骨颈骨折患者，按Garden分型[6]均为Ⅲ型和Ⅳ型。急诊组（伤后24h内手术）56例，男41例，女15例，年龄19～61岁，平均41.6岁；Garden分型:Ⅲ型34例，Ⅳ型22例，平均病程8.9h。择期组（伤后24h后手术）47例，男38例，女9例，年龄23～66岁，平均43.4岁；Garden分型:Ⅲ型27例，Ⅳ型20例，平均病程59.7h。两组患者年龄、骨折类型差异无统计学意义（孕＞0.05），具有可比性。诊断标准[7]:有外伤史，髋部疼痛、活动受限，下肢外旋短缩畸形，影像学检查显示股骨颈骨折。

2 方法

2.1 治疗方法 急诊组:患者入院后完善相关检查，包括血常规、凝血功能、急诊生化、心电图等，24h内急诊行手术治疗，予以硬膜外麻醉或者腰麻，在牵引床上复位后，在C臂机透视下，行闭合复位三枚空心钉固定术。择期组:患者入院后行下肢皮肤牵引，完善相关检查，包括血常规、凝血功能、生化、心电图等，在伤后1周内行闭合复位3枚空心钉固定术，手术方法同急诊组。术后处理:术后患肢外展中立位放置，术后3天开始髋关节主动伸屈活动锻炼，行股四头肌锻炼，术后1周后可在床上坐起，2周后可扶拐下地，但患肢不负重，3个月后逐步负重行走。

2.2 检测指标 复位质量:应用Garden指数[8]评价复位质量，在正侧位X线片上，根据对线指数将复位结果分为4级。Ⅰ、Ⅱ级为优良，Ⅲ、Ⅳ级为差。复位质量丢失:术后定期复查X线及CT，与前片对比存在骨折端移位情况。股骨头坏死:X线早期股骨头硬化或囊变，中期软骨下骨有透亮的X线带即新月征，晚期股骨头塌陷，甚至有关节间隙狭窄。CT扫描显示股骨头内存在坏死病灶和硬化带。髋关节功能:采用Harris评分[9]标准进行评定，满分100分，90分以上为优良，80～89分为较好，70～79分为尚可，70分以下为差。对患者进行定期随访，重点评估术后2年的情况，对患者行X线、CT检查，明确是否存在复位质量丢失，是否存在股骨头缺血坏死情况，评估患者髋关节功能。

2.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行数据处理，进行卡方检验和t检验，孕＜0.05表示差异具有统计学意义。

3 结 果

3.1 两组患者复位情况比较 对所有患者在术后第3天时进行X线检查，急诊组Ⅰ、Ⅱ级复位52例，Ⅲ、Ⅳ级复位4例，优良率92.86%；择期组Ⅰ、Ⅱ级复位44例，Ⅲ、Ⅳ级复位3例，优良率93.62%。两组间差异无统计学意义（孕＞0.05）。

3.2 两组患者复位质量丢失比较 术后2年急诊组出现骨折端移位6例，丢失率10.71%；择期组5例，丢失率10.64%，两组间差异无统计学意义（孕＞0.05）。

3.3 两组患者股骨头坏死情况比较 术后2年股骨头坏死率急诊组为14.29%（8例），择期组为29.79% （14例），择期组坏死率较急诊组高，差异有统计学意义（孕＜0.05）。

3.4 两组患者髋关节功能比较 术后2年行髋关节功能Harris评分，急诊组优20例，良28例，可5例，差3例，优良率为85.71%；择期组优15例，良19例，可8例，差5例，优良率72.34%。急诊组优良率高于择期组，差异有统计学意义（孕＜0.05）。

4 讨论

移位的股骨颈骨折治疗一直是广大临床医师的难题，究其原因主要是股骨头的坏死及患者髋关节功能的障碍。在20世纪80年代出现了闭合复位加压螺纹钉内固定方法，因其具有操作简便、创伤小等优点，临床上获得广泛的应用，但股骨头的坏死率仍然没有下降[10-11]。这和股骨头自身的血液供应存在着密切关系，股骨头的血液供应主要由支持带动脉、股骨干滋养动脉和圆韧带动脉所提供，股骨颈骨折多为囊内型，骨折可直接损伤支持带动脉和圆韧带动脉，或者骨折出血后形成关节囊内血肿，导致关节囊内压力不断增高，阻断了关节囊的血液供应和回流，因此易发生股骨头坏死[12]，文献报道发生率为11%～45%[13]。

目前关于股骨颈骨折后发生股骨头坏死的原因，国内外大量研究已证实复位不佳和骨折原始移位严重是影响股骨头坏死的两大因素[5，14-15]。但也有研究证实，手术时机的选择对股骨颈骨折的预后有显著影响。Bonnaire等[16]研究显示，股骨颈骨折6h后髋关节内压力开始逐渐增高，并一直持续到48h。研究[17]显示，在骨折发生12h内手术者，股骨头坏死的发生率为25%，在骨折后13～24h手术者，发生率为30%，而在25～48h手术者，发生率可高达40%。由此可知，急诊手术可以减轻关节囊内的压力，为恢复股骨头部血供提供较好的内环境。研究[18-19]认为，急诊手术有利于减轻股骨颈骨折后患者出现的血管扭曲、受压及痉挛等一系列症状，有助于恢复动脉的血运，提高骨折的愈合率，有效降低股骨头的坏死率，在骨折发生24h内手术的患者，骨折愈合率高达75%以上。此外多数情况下在骨折发生时股骨头的供血血管尚未断裂，急诊手术完成了股骨颈骨折的满意复位，可有效避免血管长时间扭曲，尽早恢复血运，降低了股骨头坏死率。笔者认为急诊手术有效保护股骨头血运，增加骨折愈合概率，降低股骨头坏死率，从而获得了良好的髋关节功能恢复。

本组研究显示，在患者年龄、骨折类型及骨折端复位效果无明显差异的情况下，急诊行闭合复位内固定术治疗GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折，股骨头坏死率明显低于择期手术组患者，髋关节功能明显优于择期手术组患者，能够达到促进骨折愈合、降低股骨头坏死率、恢复正常的髋关节功能的效果。因此我们认为在排除手术禁忌及有条件的情况下，对于GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折患者，急诊行闭合复位内固定术是首选方案。

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（收稿:2016-03-11 修回:2016-05-23）

浙江省立同德医院骨伤科（杭州 310012）

郭巧英，Tel:13805682912