术后肌腱粘连的防治研究现状与进展

陈思凯王 楠曾林如

术后肌腱粘连的防治研究现状与进展

陈思凯1王 楠2曾林如2

肌腱损伤修复；术后粘连；防治方法

创伤性肌腱损伤在临床极为常见，据统计，美国每年因创伤和过量运动导致的肌腱损伤超过32万例[1]。肌腱损伤及手术修复后发生的粘连，尤其是手外伤引起的肌腱粘连，会严重影响关节功能的恢复，是临床面临的棘手难题之一。

1 防治术后肌腱粘连的方法

1.1 手术方法与肌腱粘连 黄克[2]指出肌腱的手术修复应符合三项原则:（1）尽可能的恢复损伤肌腱表面的光滑度；（2）不影响肌腱断端的血液循环；（3）要有一定的扩展度。肌腱的缝合方法包括Tsuge缝合、KH缝合、8字缝合、Kleinert缝合、Becker缝合、编织、Kessler缝合、改良Kessler缝合、Lee缝合等。潘丞中等[3]比较了Ketchum、Kessler、Tsuge、Bunnell 4种缝合技术，发现Ketchum缝合技术的强度最高。王亮等[4]研究发现，KH肌腱缝合法，对于肌腱两断端缝合的紧密性优于其他缝合方法，可以有效避免周边组织浸润侵袭而引起的粘连以及瘢痕充填,达到了较满意的临床治疗效果。

1.2 腱鞘的修复、重建与肌腱粘连 长期以来对于肌腱损伤过程中是否需要修补腱鞘一直存在争议。以往认为腱鞘对鞘内肌腱损伤的愈合有一定阻碍作用,会加重疤痕粘连，故不主张修复腱鞘。近年来，随着对肌腱愈合方式和腱鞘作用的进一步研究，认识到腱鞘不仅对肌腱有机械保护作用，而且分泌的滑液有营养肌腱和协助肌腱滑动的作用，推荐修复或重建腱鞘[5]。研究认为，腱鞘的完整对肌腱的修复尤为重要，具有不可替代的作用，提出肌腱与腱鞘应当同时修复[6]。目前对于腱鞘的研究热点在于发现理想的腱鞘替代品，重建腱鞘。重建腱鞘的材料分为生物性和非生物性两种。生物性材料包括自体游离脂肪、静脉、腱周组织、筋膜、软骨、人胎羊膜、硬脊膜等。左强等[7]通过大鼠实验，用带蒂筋膜脂肪瓣包裹覆盖修复的肌腱位点,有助于肌腱愈合，同时防止粘连。崔泽龙[8]用脱细胞异体真皮缝合成套管包裹肌腱，同时联合玻璃酸钠套管内注射，对于预防肌腱粘连松解后再粘连的效果显著。近年研究指出金箔作为重建腱鞘的材料可以有效预防肌腱粘连，章庆国等[9]通过实验表明金箔通过刺激周围组织形成假鞘，抑制了肌腱的外源性愈合，同时不影响肌腱正常愈合，是临床上较理想的防粘连材料。

1.3 药物防治肌腱粘连 药物防治肌腱粘连，一直是研究的重点和热点。药物包括全身用药和局部应用药物及药物膜。（1）全身应用抗炎药物。肌腱愈合过程中形成粘连的原因包括炎性反应导致局部组织渗出增多，机化后加重肌腱的粘连。因此应用抗炎药物可能是一种预防肌键粘连的有效方法。Nishimura 等[10]报道全身应用消炎痛能抑制损伤的兔屈肌腱周围的炎性渗出从而达到预防肌腱粘连的作用。许多学者通过实验表明消炎痛并不能抑制胶原纤维合成,反而可以加速肌键愈合进程[11]。（2）局部应用药物及药物膜。目前局部应用药物及药物膜已成为防止肌腱粘连的重要途径。杨志等[12]通过中国白兔实验发现局部应用皮质类固醇类药物康宁克通可以有效预防肌腱粘连。杜成林等[13]通过在屈肌腱断裂手术修补后于腱周局部应用几丁糖浸润，证实其可以有效预防屈肌腱粘连。吴文特[14]于鸡趾肌腱损伤修复后局部应用尿囊素，证实其可以减轻肌腱周围炎症反应，促进肌腱本身愈合；表明尿囊素是一种使用方法简单且价格低廉的预防肌腱粘连药物。Khan等[15]通过动物实验得出局部使用适合浓度5-氟尿嘧啶（5-FU）可以明显地防治肌腱粘连，而且5-FU可以明显阻止外愈合机制，而对内愈合机制影响不大。唐朝阳[16]通过临床对照试验，采用自制肌腱套管加术后套管局部注射透明质酸钠，发现可以较好的预防肌腱粘连，值得临床推广。潘勇卫等[17]通过动物实验证实局部应用甘油合剂可以有效预防术后肌腱粘连，并通过与透明质酸钠做比较研究，认为透明质酸钠预防肌腱粘连效果不明显。（3）中药应用。在药物防治肌腱粘连得攻坚战中，中药及中药提取物效果显著。黄仲玉等[18]临床应用海桐皮为君药的中药组方熏洗联合行气活血、舒筋利节的手法治疗手部肌腱修复术后粘连，临床结果显示疗效确切。赵治伟等[19]研究川芎嗪注射液及丹红注射液与可吸收生物膜联合应用预防肌腱及组织粘连的有效性，证实预防肌腱粘连的效果明显优于单独应用吸收生物膜。王锋[20]研究发现局部注射当归注射液可加快肌腱局部血液循环，促进肌腱内源性愈合，有效防止肌腱粘连，值得临床应用与推广。

1.4 细胞生长因子与肌腱粘连 研究发现有多种细胞生长因子参与肌腱创伤修复的过程。与肌腱损伤修复相关的细胞生长因子包括转化生长因子β1 （TGFβ1）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、基质金属蛋白酶-2（MMP-2）、MMP-9、BMP-12等。TGFβ1已被证实它能通过干扰TGFβ/Smads信号通路以及抑制成纤维细胞转分化促进肌腱粘连的产生[21]。Chang 等[22]发现将抗TGFβ1抗体作用于损伤肌腱的局部，可以有效减轻肌腱粘连，但同时应用抗TGFβ1抗体和抗TGFβ2抗体却无法减轻粘连。而另一种细胞生长因子bFGF的作用却与之相反，研究显示，bFGF能显著促进鞘内肌腱的愈合，抑制肌腱粘连，调节炎性反应。它能促进肌腱细胞的生长和Ⅱ型胶原合成，加速肌腱损伤的愈合，但对肌腱愈合后的张力无影响[23]。Oryan等[24]对兔屈肌腱损伤后修补模型局部注射bFGF，发现其能调节炎症过程，抑制肌腱粘连和增强肌腱细胞的增殖和成熟，显著改善损伤后肌腱的结构和生物力学性能。基质金属蛋白酶（MMPs）是一族含锌或其他金属离子的内源性多肽酶，又称为明胶酶。其中MMP-2是胶原及基质降解的关键酶，此外还可以降解V、VII型胶原、弹性蛋白、纤维粘连蛋白等[25]。MMP-2主要分布在成纤维细胞的周围，与瘢痕组织愈合早期细胞外基质的分解代谢关系密切。瘢痕粘连增生的早期，MMP-2分泌增加能促进基质分解，利于成纤维细胞、肌成纤维细胞迁移，促进创面愈合[26]。

1.5 基因转移与肌腱粘连 目前，基因转移技术正逐步被应用于防治肌腱粘连的研究中。基因转移技术是指用物理、化学或生物学的方法，将目的基因导入受体肌腱细胞，从而改变肌腱细胞的生物学特性。Lou[27]首先成功地用重组腺病毒载体将β-半乳糖苷酶基因Lac Z导入鸡肌腱及腱鞘。而Molloy等[28]则对血小板源性生长因子、类胰岛素生长因子等进行基因转移研究，均成功地将其导入了肌腱，并证明其可以促进细胞增生和基质形成，促进肌腱内源性愈合，减少肌腱粘连。

1.6 物理治疗防治肌腱粘连 物理治疗包括超声波、激光、音频电流疗法、电磁场、分米波等。田德虎等[29]将分米波照射与透明质酸钠在预防肌腱粘连方面做了比较研究，发现分米波治疗可以减轻肌腱损伤后的炎性渗出，抑制肌腱外源性愈合，同时还能促进肌腱的血液循环，改善其营养，促进内源性愈合。杨绍安等[30]通过临床治疗发现音频电流疗法具有松解肌腱粘连、镇痛、消除炎症、减轻水肿等作用，预防肌腱粘连效果明显。

1.7 术后康复锻炼防治肌腱粘连 肌腱修复术后早期保护性被动活动可以有效预防肌腱粘连。多数学者认为肌腱活动时，肌腱反复滑动可以改变肌腱内部压力，有利于吸收和排除滑液，改善肌腱营养代谢，促进其修复过程；早期活动有助于新生纤维的排列与塑形，增强肌腱的张力，减少肌腱粘连。Durbert[31]认为肌腱修复术后早期进行主动功能锻炼可以促进肌腱的内源性愈合，减轻肌腱粘连。Savage R等[32]认为肌腱术后早期活动可以改善腱周血液循环，促进肌腱愈合,并有助于肌腱愈合后的塑形，减少肌腱粘连。

2 总 结

目前，肌腱损伤术后的肌腱粘连问题仍困扰临床医生。经过多年来国内外专家学者的不断努力，在肌腱的愈合机制、防治肌腱粘连的手段方法等方面取得了显著成果，但是但迄今为止，并没有发现一种方法能够从根本上解决肌腱修复后的粘连。促进肌腱的内源性愈合，抑制肌腱的外源性愈合是防治肌腱粘连的总方向。防治肌腱粘连需要多角度，多方面着手。肌腱修复过程中需要彻底清创，严格遵守肌腱修复手术的规范化操作，恰当使用药物膜，规范用药，及时有效的功能锻炼，辅助相应物理疗法。

随着对细胞生长因子的深入研究，分子生物技术和基因技术的发展，以及康复手段的完善，肌腱愈合过程中的肌腱粘连有望得以有效控制。同时，随着对于中医学的进一步深入研究，中草药有望成为防治肌腱粘连的重要手段。

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（收稿:2015-12-17 修回:2016-05-20）

浙江省中医药科学研究基金项目（No.2015ZA175）

1浙江省桐庐县中医院骨伤科（杭州 311500）；2杭州市萧山区中医院骨伤科（杭州 311201）

曾林如，Tel:13616501148；E-mail:cskcsb@126.com