超声筛查胎儿室间隔缺损漏诊与误诊临床分析

王晓红 章海燕 陈华芳

超声筛查胎儿室间隔缺损漏诊与误诊临床分析

王晓红 章海燕 陈华芳

胎儿室间隔缺损；超声检查；漏诊；误诊

室间隔缺损是一种比较常见的先天性心脏病，可单独发生，也有可能与其它畸形并存[1]。X线检查、心脏听诊、心电图检查、超声心动图、心导管检查等是诊断新生儿室间隔缺损的常见方法[2]，这些方法各具特色、诊断结果存在一定的差异。近年来，随着现代超声技术日新月异的发展，超声心动图检测胎儿室间隔缺损的准确率有了大幅度的提高，但是由于受到各种因素的影响，也比较容易发生漏诊和误诊[3]。本文回顾性分析我院收治的12 100例孕妇产前胎儿超声检查的临床资料，以期为临床减少胎儿室间隔缺损的漏诊与误诊提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年5月—2015年5月我院接受产科超声检查的12 100例孕妇，年龄20～40岁，平均（28.5±3.4）岁，孕周21～38周，平均（28.2±4.7）周，均为单胎。

1.2 方 法 12 100例孕妇均运用GE Volu-son-730、GE E8、飞利浦IU Elite等超声诊断仪（二维凸阵探头频率为3.5MHz、三维容积探头频率为5MHz）进行产前检查。首先让孕妇呈仰卧位，实施常规性产科检查流程，检查及测量胎儿的头围、双顶径、腹围与股骨等长度，评估胎儿的胎龄与胎儿的生长发育大致情况，并重点观察胎儿的面部、脊柱、四肢与内脏等重要结构是否属于正常；然后进入胎儿心脏检查的程序，依据三节段法[4-5]给予检测与分析，要事先确定好胎儿的心脏位置，再采用二维超声心动图将四腔心、左右室流出道、心底短轴、主动脉弓、三血管切面与三血管食管气管等部位的切面呈现出来，并在各个切面上方逐一观察胎儿心腔、房室连接与各瓣膜的启闭等情况，接着联合多普勒超声技术检查胎儿的心脏血流动力学方面变化。四腔心切面、左室流出道切面探及室间隔连续性中断的时候，认真记录出室间隔缺损的部位与大小等参数指标，结合彩色多普勒观察有无穿隔血流，同时给予进一步扫查观察其是否存在合并其它类型的畸形，以防止漏诊发生。超声检查以后，对于明确诊断或者高度怀疑存在胎儿室间隔缺损的时候，可将相关病情跟孕妇及其家属进行说明，并按照孕妇及其家属的意愿科学选择临床处理方法。对于拟继续妊娠者则在孕期定期复查以及产后进行随访；而对于拟终止妊娠并引产以后的胎儿，则可在孕妇或者其家属签署知情同意书后，对引产胎儿实施尸体解剖，并将尸检结果和产前超声诊断的结果进行逐一验证。

2 结 果

12 100例孕妇合计筛查出胎儿室间隔缺损51例，其中合并其它畸形30例，单纯室间隔缺损21例。产后随访，经出生或引产后尸体解剖发现符合诊断47例，漏诊2例，误诊2例（图1～4，见插页）。

3 讨 论

胚胎在母体内生长发育至第2周后就会逐渐产生原始血管，发育至第3周产生原始心血管系统且存在血液循环，发育至第4～6周胎儿心脏就会分隔，发育至第7～8周胎儿会产生心房心室，此时胎儿的心脏结构大致形成，因此在这个阶段胎儿如果受到刺激则会严重影响到其心血管的生长发育[6]。处于胎儿时期的心脏通常比较小，同时存在比较大的肺循环阻力，胎儿的左心室压力与右心室压力基本一致，可以不分流，也可以分流但是分流的速度比较低，使得超声检查胎儿室间隔缺损相对小儿室间隔缺损诊断难度增加[7]。胎儿室间隔缺损一般主要包含胎儿干下

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（收稿:2016-04-20 修回:2016-05-04）

浙江省丽水市妇幼保健院超声科（丽水 323000）通信作者:王晓红，Tel:15157822795缺损、胎儿脊内缺损、胎儿脊下缺损、胎儿膜周缺损与胎儿肌部缺损等[8]。本次研究发现51例胎儿室间隔缺损大部分是膜周缺损，其中合并其它畸形30例，单纯室间隔缺损21例，漏诊2例，误诊2例。

漏诊及误诊原因分析:（1）胎儿心脏较小、羊水较少、胎位不正、检查的最佳时间错过等因素致使胎儿心脏某些切面难以通过超声图像显示出来[9]。（2）孕妇比较胖，影响了超声的穿透性能，导致超声衰减比较大。（3）彩色多普勒超声在小室间隔缺损检查方面价值比较高，某些胎室间隔缺损很小，超过了超声设备固有的分辨率，使得二维图像显示不佳[10-11]。本组有2例胎儿室间隔通过二维显示没有发现明显的中断，但是加彩色血流以后则发现其有穿隔血流现象，但是血流信号的颜色比较浅，出生后随访，通过彩超检测均证实为室间隔缺损。（4）由于超声的声束角度不佳，跟界面角度比较小，进而使得超声图像上的边缘回声缺损出现假阳性，本组有2例胎儿的四腔心发现可疑的室间隔中断，但是在其他切面没有出现室间隔中断，随访出生后立即实施心脏超声检查显示不存在室间隔缺损。（5）由于部分胎儿室间隔缺损很小，跟婴幼儿一样在晚期能闭合，所以不排除在误诊的胎儿中存在靠胎儿自身新陈代偿机制而愈合的胎儿[12]。（6）由于人为因素未将彩色多普勒的检查条件调到最优状态下，导致过隔血流信号显示不佳甚至出现伪彩。（7）由于受到超声检查设备自身因素以及超声医师经验不足或缺乏正规培训，导致某些切面很难清晰地显示出来。

超声医生应该不断学习及掌握心脏解剖理论知识与超声工作原理，认真了解正常胎儿的心脏超声二维及三维图像，并领会胎儿心脏的每一个切面的具体操作手法，这是由于只靠单纯四腔心切面是难以准确地诊断出胎儿室间隔缺损[13]。一旦诊断胎儿室间隔缺损，对孕妇及其家属的心理压力及精神负担均比较重，有的孕妇会出现严重的精神抑郁症状，同时作出终止妊娠的临床决定[14]。因此，在超声检查过程中如果出现异常或者不确定检查结果时应该及时请求上级医师给予会诊，如有必要则可转至上一级医院接受检查并且随访[15]。

综上所述，超声是检查胎儿室间隔缺损的首选方法，超声医师应该注意掌握胎儿室间隔缺损的发病机制及临床症状，全面考虑这些诱发漏诊与误诊的因素，并努力提升检查技巧，加强检查与分析，避免漏诊与误诊。