全喉切除术后喉发音功能重建的研究进展△

曾珍　苏跃　王中亮



·综述·

全喉切除术后喉发音功能重建的研究进展△

曾珍苏跃＊王中亮

【摘要】喉癌患者接受喉全切除术后将导致发音功能丧失及呼吸和吞咽等基本功能改变。随着科学的发展，可以对无喉患者的发音功能进行重建，方法可采用食管语音、气管-食管音、人工喉及喉移植等，使部分无喉患者能够与他人进行简单交流。本文就目前喉发音功能重建方法的研究进展进行综述。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：53-56)

【关键词】全喉切除术；食管语音；气管-食管音；人工喉；发展趋势

喉癌(laryngeal cancer)是头颈部较常见的恶性肿瘤，也是呼吸道仅次于肺癌位居第2的癌症[1]。在最新的统计数据中，喉癌的粗发病率为1.55/100 000(男性2.69/100 000、女性0.35/100 000)，城市患者的粗死亡率为0.85/100 000，高于农村患者，男性远高于女性；但城市患者和农村患者死亡率没有明显差异[2]。我国喉癌患病数约2万人，其中至少一半死于本病。T1和T2期喉癌大多可行喉部分切除的综合治疗，无论是喉功能还是生存时间都得到满意效果[3]。最近的研究[4]表明，对于早期T3和T4期喉癌而言，在不影响生存的前提下，即使放化疗的保喉方案也可达到较高的满意度，然而全喉切除术仍是晚期喉癌(T4期)的主要治疗方法。虽然该术式是“根治性”的治疗方法，但声音的失去、吞咽和肺功能的改变、永久性的气管切开及并发症，无论是在患者生理和心理状态方面，都将严重影响其生活质量(quality of life，QoL)[5]。无喉者声音功能重建有多种选择，但术后语音成功恢复的影响因素有很多。

1发展史

Billroth于1873年完成第1例喉切除术；1874年，Billroth协会的Carl Gussenbauer设计了一种空气通过一个薄片，从气管进入咽部的人造喉[6]；1922年，Seeman首先认识到咽部可以作为假声门与食管的“气库”，这是食管语音技术的开端；Guttmann在1932年首先提出的气管食管瘘管，当一个试图自杀的患者，用冰锥刺伤自己的颈部(气管与食管相通)，由此形成了一个永久瘘管，结果居然可发音说话[7]，1942年，Wright研制出第一台电子喉，称为Sonovox，气流通过颈部的软组织振动到喉而发声；1957年，Herbert Cooper等制造出可形成语音的电子喉；1979年，Singer和Blom介绍了气管食管瘘管和硅胶假体，虽然与现今的方法有所差入，但原理是相同的，所以被认为是“金指南”[5]。

2重建方法

2.1食管语音食管语音(esophageal voice)是全喉切除术后利用食管中贮气，用嗳气的方法，将气体压出食道入口，发出轻微的声音。声音的共振发生在咽部、口腔和鼻，加上舌头、嘴唇和牙齿同时运动，加工而形成语言。食管语音的优点是：①操作方便，无需使用手控，发音体态正常；②无需安装外界装置；③不存在二次损伤，无需行进一步的手术；④音色与正常喉发音最为接近[8]。但其有如下缺点[9]：①食管语音的音色较粗糙且伴有喘息；②相对于电子音而言，音调低、强度弱；③患者只能够讲短句或词语，语义连贯性较差；④与正常音相比，需经过较为专业的训练，且时间较长，不易满足患者的的语音需求；⑤咽反射敏感者不宜使用；⑥发音不当常可引起腹胀和(或)烧心感；⑦控制音调、响度和语速比较困难[10]。经过一系列训练，食管语音发音成功率为70%～87.6%[11]。该方法适用于喉癌患者无气管及食管的转移，全喉切除术后患者全身状况良好，尤其是肠胃功能无损坏，腹部脂肪较为稀薄者。近年有文献[12]报道，食管音助发声器，最大发声时间介于正常与气管-食管音之间，有助于更好发音，但长期佩戴的不良反应与插入鼻饲管相似。

2.2气管-食管音气管-食管音(tracheo-esophageal phonation)是通过手术，形成气管-下咽或气管-食管的气体分流，在肺内压的驱动下，振动下咽和(或)食管上端的黏膜、黏液发出基础音调，经过加工润色后形成人工语言。Amatsu[13]于1980年提出了较完备的气管-食管发音重建术，经不断改善，种类繁多。

2.2.1传统手术即Briani法。手术过程复杂，是以颈部皮瓣作皮管，形成咽或食管皮肤瘘。术后3～4周安装连接气管造口与咽、食管瘘的外装置，可借此发音。这也为患者带来不便，而且不适用于颈部淋巴结扩大清扫及放疗后的患者，像误吸这样的并发症是很难避免的，故现已淘汰。

2.2.2气管-食管发音重建术气管-食管发音重建是近年来医师和患者比较满意的发音重建方法，加之术式突破较小，因此目前此术成为喉全切后发音研究的热点和难点问题。 其发音原理是，借用手术在食管-气管间构造一个人为的通道，患者通过呼吸将肺内的气体流经此道，从而进入下咽或食管，遇到壁腔黏膜产生振动，在口腔的构音协调作用下形成语言。此术可分为有假体和无假体2类。

1)有声音假体气管-食管瘘发音。最初在1980年由Singer和Blom提出了发音管(称为Singer-Blom发音管)[5]的概念。声音假体指在患者全喉切除以后，在其食管-气管之间构造一人为瘘管，并将一个单向阀门的管状硅胶发音管安装于瘘管处，肺内气体流经发音管由气管进入食管，使喉全切患者重获了一定的发音能力，若没有单向阀门结构，食物将会反流到气管内，从而导致吸入性肺炎等严重的并发症，硅胶管也解决了食管-气管瘘发生狭窄或闭锁的问题。近年来，各色发音假体不断涌现，种类繁多，有Provox, Panje, Groningen, NijdamProvox等可供选择。其短期成功率为64%～67%，长期成功率为77%～82.5%[14]。声音假体适用于：①全喉切除术后丧失讲话能力；②全喉切除术后对食管发音已掌握，但仍希望提高语言清晰度，可改善语句连贯程度和延长最长发音时间。禁忌证:①气管造瘘口直径<1.5 cm；②下咽或颈段食管狭窄，不能正常进食；③咽反射极敏感,因在食管上端植入发音管刺激而频频恶心,甚至呕吐而无法讲话；④类风湿关节炎或其他因素造成手指运动障碍,不能灵活堵塞气管造瘘口。声音假体具有以下优点：①手术操作容易；②发音质量比较理想；③患者较为满意；④外观影响较小；⑤无需手持。Terada等[15]报道在Provox2的使用中，有92.3%患者术后能获有发音功能。也提及不容忽视的并发症及缺点，包括：①肉芽组织增生(12.5%)；②瘘口感染(7.5%)；③肺炎(5%)；④周围组织坏死(5%)；⑤误吸引起窒息、瘘口扩大、气管软化、气管异物(各2.5%)；⑥对于有精神或神经疾患及无力对假体进行护理的患者不适用；⑦需定期更换，价格昂贵。而对于Provox的使用情况[16]，并发症为42.6%，瘘管扩大占19.1%、误咽假体12.7%、肉芽组织增生4.2%。

2)无假体气管-食管瘘发音。此法与声音假体相似，皆是在食管(或下咽腔)和气管间，手术制作完成一个通道，使呼吸产生的气流从肺至口腔中间经人为通道而形成语音，但区别在于无单阀空心硅胶管。从无假体发音发展至今，前人、后人结合实际情况与自身条件，不断改良，总结出许多方法以推进喉功能发音重建的历史步伐，在此将介绍一些具有代表性的方法。

(1)Amatsu术：Amatsu[13]在1980年提到了全喉切除一期发音重建术。主要方法是：在喉全切后，气管会有断端，在断端做一个气管瓣，即宽2 cm，长3～4 cm基底向下的活瓣；然后在正中线上缘下2～3 cm处切开8 mm左右的小口与食管相通，切口边缘两侧的气管黏膜与食管黏膜间断对位缝合，即形成一个类似发音假体的人为发音管。文中对30例无喉患者行该术，其中约76.7%的患者重获接近于正常人的语言能力。

(2)新声门重建术式：当全喉切除术后，横断手术平面气管，将下咽前壁或气管环后黏膜切开长约5 cm的裂孔，然后将下咽黏膜与气管断缘上相缝合。区别于前两者的气管-食管通道，此法相当于食管-气管的人工通道。该术适应证比较广泛，喉全切伴颈淋巴结清扫的患者也适用。若“新建声门”大小适宜，患者术后即可发音；但新建的声门开口大小不易把握，术后患者时常伴有瘘口狭窄和(或)误吸，可能还会随着时间加重。但该术缺乏单向阀门，患者术后误吸及呛咳发生率很高，以致大部分临床医师已经弃用。

(3)管道法：即用患者自体的肠管或静脉缝合成新生管道，以便分流食管-气管。经典的Strome术式在喉全切除后在食管上端做一基底朝下的蒂瓣，将蒂瓣缝合为皮管状且需与气管后壁的切口缝合。术后患者需用手堵住气管瘘口行呼吸锻炼，使气流通过上述人造管道，最后撞击食管后壁，而达到发音效果。

游离回肠盲肠瓣是由回肠末端、回盲瓣、盲肠和升结肠的一部分组成，回肠末端作为气管-食管链接通道，盲肠和升结肠作为颈部延伸的食管，回盲瓣则是防止食物和液体通道重建食管进入语音管，一直被视为一种并发症较低的气管-食管移植皮瓣[17]。在组织学上，游离回盲段皮瓣既不改变原有组织形态，亦不会被侵蚀[18]。据报道[17，19]，吞咽功能恢复69%～94%，语音清晰59%～71%，患者总体生活质量(QLQ-C30量表——全球生命质量和功能的分量表)达到中等水平以上。其中接口液体渗漏为34.4%、狭窄49.4%、颈部僵硬24.1%、肺炎11.4%、吞咽困难3.6%[17，20]。

游离空肠瓣在发音再造中具有较好的吞咽功能，而且恢复时间较短，在实践中，较回肠盲肠瓣更常见[21-22]。自体空肠取出后，带有相同血管蒂的空肠分为2个部分：第1部分用于颈段食管重建，与食管在相同蠕动方向；第2部分是制作成一个发音管，提供用于气道和咽食管之间的空气输送管道。当患者不说话时，空气不通过这个管道分流；患者说话时，空气从肺部通过语音管进入咽和口，其中关节进行适当的调节，产生言语。因为这种皮瓣没有固定的单向阀，各种补充设计都是防止食物反流到气管。

也有报道前外侧大腿皮瓣(anterolateral thigh ,ALT)及前臂桡侧游离皮瓣 (radial forearm free flap,RFFF)，相对于游离肠瓣更好[23-24]。Yang等[23]认为，RFFF发音率100%，语音的可懂度分级为良好。

2.3人工喉人工喉(artificial-larynx)是利用电子振荡、电磁振动的发音装置代替声带振动而发音，再经鼻、口腔等配合形成语言的一种人造代声工具，一般用于喉癌声带被切除者。根据振动原理的不同，分为机械人工喉和电子人工喉。

机械人工喉的原理是，借用呼出的气体冲击橡胶膜而使其发声振动，振动产生的声音经过咽及口腔而产生声音。最简易的机械人工喉可用一根与气管口径相当的橡胶管实施，即其一端连接气管造口，另一端经上角入口咽部，再让患者进行相关发声练习。其具有的优点：①操作简单；②价格便宜；③经过一段时间的练习，发声强度可接近正常人水准。缺点：①需经常清洗、消毒；②需手持使用；③装置于颈前，影响美观，增加患者心理负面影响；④语音单调；⑤易滋生细菌。

电子人工喉是一种带有塑料振动膜的手持式装置，更是无喉患者表达思想、重获新声的“生物器官”。使用者手持装置，将电子喉的塑料振动膜置于其颈部下颌骨下方(一般位于下颌角与颏中线中点与胸锁乳突肌上段前缘向下引线的交叉点。通常该部位的组织最薄弱、柔软且平坦，有利于将电子喉发出的声音传入口咽或下咽腔)，膜的机械振动能通过颈部组织传导至喉咽腔，使喉咽腔内产生空气流动；再通过口唇发音动作与手控电子喉开关，同步协调进行配合而形成语言。电子喉有如下优点：①可快速获得发音；②缓解患者情绪恶化；③成功发音率最高，不需再手术；④使用时清洁卫生；⑤发声讲话方便；⑥易为患者所接受,基本能满足日常需要。但具有以下缺点：①发声强度较食管音助发声器弱；②正常说话时会带有不该存在的电子背景噪音；③持续元音发音会有间断性的丢失；④需要患者手动协调控制，且需与发声相同步；⑤缺乏自然的音调，音质刺耳、单调，且带有严重的金属音，音如机器人；⑥价格昂贵；⑦手持操作等[9]。适用于：①外伤或手术导致喉、气管狭窄或闭塞；②颈段食管癌、喉食管切除；③胃-咽吻合术；④患者术后发声困难者；⑤其他语音康复训练失败的“无喉”患者。最近的报道成功发音率为91.3%，可懂度为71%～95%[25]。

2.4喉移植1998年第1例全喉移植成功，标志着头颈外科进入了一个新纪元。虽然该患者早期遭受到了一系列排斥反应，但经过发声训练，最终重新获得了说话和正常吞咽，并存活至今[26]。随着科学技术的发展，虽然有相当数量关于喉移植的研究，但仍是一个具有争议的话题。一方面手术过程十分复杂，需要吻合滋养甲状腺的动脉、静脉及4根神经(喉返及喉上神经)；另一方面，由于患者有限的寿命，患者对喉移植期望值不同，收入水平越高的患者更关注生活质量，期望值越高，关注度越高，而普通患者对喉移植的期望值并不太高[27]。总而言之，若能减轻免疫反应，并且被患者接受，将会彻底改变全喉切除患者术后语音重建的方式。

全喉切除术后喉功能发音重建的各种方法各具优缺点。喉癌患者不同的病理类型、不同的临床分期,应该采用不同的治疗方式,患者也有不同的康复预后。目前为止，无喉患者恢复发音的首选方法是气管-食管音。究其原因是，成功率较高而且术后发音质量及患者满意度较高。但是在临床实践中还是要根据患者的具体情况(经济条件、病情、年龄、心理状态等)、医院的医疗条件及术后训练状况,在确保患者生存时间的前提下，进行选择(发音管国外常用，而且发展迅速,电子喉在我国广东地区开展普遍)。虽然全喉切除的患者总数较为庞大，但是分散于各地，最终使用某一类声音重建方法的数量较少，以至于无法达到具体量化各种方法的成功发声率、流利发音的成功率、呛咳率等。目前，一切发音重建术都局限于喉发音功能，并且都无法完善将其作为一个功能性整体，患者术后吞咽、呼吸、发声的正常化等问题都未得到解决。在满足一定存活率的前提下，提高患者的生活质量，成为某个瓶颈，这些问题都待于进一步探讨。

参 考 文 献

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(本文编辑杨美琴)

扬州大学临床医学院苏北人民医院耳鼻咽喉头颈外科扬州225000；

＊扬州大学临床医学院苏北人民医院耳鼻咽喉头颈外科扬州225000；
＊江苏省靖江市人民医院耳鼻咽喉头颈外科靖江214500

江苏省靖江市人民医院耳鼻咽喉头颈外科靖江214500

Reconstruction of laryngeal function after total laryngectomy

ZENGZhen,SUYue＊,WANGZhong-liang.

DepartmentofOtolaryngology,SubeiPeople′sHospitalofYangzhouUniversityClinicalHospital,Yangzhou225000,ChinaCorresponding author： WANG Zhong-liang, Email: drwzl@163.com

【Key words】Total laryngectomy; Esophageal voice; Tracheo-oesophageal voice; Electrolarynx; Trends

【Abstract】The basic function such as speech and breathing of patients will be limited after total laryngectomy. With the rapid development of science and technology, laryngeal function could be reconstructed by using different methods after total laryngectomy. The methods included esophageal voice, tracheo-oesophageal voice and voice of artificial larynx, which could make part of the non-laryngeal patients be able to talk with others. This article discusses the defects and causes of these reconstruction methods. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:53-56)

通讯作者:王中亮(Email: drwzl@163.com)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.01.020

(收稿日期2014-12-22)

△基金项目:江苏省自然科学基金(BK20131233)