分泌性中耳炎120例声导抗结果分析

丁军　刘艳慧　王春利　郑艳



·临床研究·

分泌性中耳炎120例声导抗结果分析

丁军刘艳慧王春利郑艳

新疆医科大学第二附属医院耳鼻咽喉科乌鲁木齐830063

【摘要】目的研究分泌性中耳炎(SOM)患者与正常人相比，声导抗各值的差异及与纯音听阈的关系。方法回顾分析我科2008年1月～2013年6月收治的120例(162耳)SOM患者的声导抗和纯音测听资料，并将声导抗各项指标、纯音听阈测试结果与正常对照组作比较。将能抽出液体和不能抽出液体者进行上述指标比较。结果SOM患者声导抗测试鼓室压、声顺值和Grad明显低于正常组，TW明显高于正常组(P<0.05)，耳道容积差异无统计学意义(P>0.05)。能抽出液体和不能抽出液体组，声导抗各指标差异无统计学意义(P>0.05)。SOM患者纯音听阈频率分布差异有统计学意义(P<0.05)。听力是否出现障碍除TW外，其余指标差异均无统计学意义。结论声导抗测试鼓室压、声顺值、Grad和TW有助于诊断SOM。鼓室压、声顺值、Grad和TW的值的大小不能为鼓室有否积液提供依据。SOM患者有听力下降，以高频听力下降为主，可以通过声导抗中TW指标的大小，估计听力是否受损。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：16-20)

【关键词】分泌性中耳炎；声导抗；纯音测听；诊断

分泌性中耳炎(secretory otitis media, SOM)是以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病[1]848。在耳鼻咽喉科，本病很常见，尤其多见于儿童，是引起小儿听力下降的重要原因之一。目前临床常用的诊断方法有鼓气耳镜、纯音听阈、声导抗、声反射、耳显微内镜和鼓膜穿刺或切开术等，其中声导抗检测(acoustic immittance measurement)诊断SOM简单、有效。本文回顾分析了本科2008年1月～2013年6月收治的120例SOM患者的临床资料。针对SOM患者声导抗检测结果，系统分析和评价声导抗的多项指标，如鼓室压、声顺值、坡度，外耳道容积，并结合纯音听阈测试结果进行综合分析，探讨与SOM的关系，从而提高诊断的准确性。

1资料与方法

1.1资料病例入选标准参考文献[2]：①耳闷、耳鸣和听力下降；②鼓膜内陷、活动受限和积液征；③纯音测听示传导性聋；④声导抗示鼓室压图为B型或C型，镫骨肌反射消失。排除急性化脓性中耳炎、感音神经性聋及鼓膜穿孔患者。

符合以上标准的患者共120例(162耳)，其中男性63例、女性57例；年龄3～75岁；病程10 h～6年；90耳为右耳发病、42耳为双耳同时发病。其中30耳无明显主观感觉听力下降，132耳有不同程度主观感觉听力下降；78耳无明显耳鸣，84耳有耳鸣；129耳未见明显鼓膜凹陷，30耳可见明显鼓膜凹陷，3耳未记录是否凹陷；鼓膜穿刺，33耳未抽出液体，96耳抽出液体，27耳未记录是否抽出液体，6耳未进行穿刺性诊断。对照组51耳分别是单耳发病的对侧正常耳38耳和无耳部及鼻咽部疾病的住院患者13耳。

1.2方法

1.2.1纯音听阈纯音测听和声导抗测定在未穿刺及治疗前进行。全部病例采用丹麦Madsen OB822型临床听力仪在隔音室内按照国家标准(GB/T1603-1996)测试方法进行纯音听阈测试。声导抗测试采用Madsen Pol增强型中耳分析仪。患者取坐位，检查及清洁外耳道，选择与患者外耳道大小相适应的探头耳塞，封闭外耳道，排除影响声导抗检查的外界因素，按常规每次测试前进行标准耦合腔校准。从记录的结果，可读出外耳道容积、鼓室压、声顺值、Grad、TW和镫骨肌反射等。对哭啼不止、不能很好配合检测的小儿，给予与其体重相适应量的水合氯醛催眠，在睡眠状态下进行检测。

1.2.2鼓室图分型标准按Liden/Jerger分类法将鼓室图分为A型、Ad型、As型、B型、C型。A型为正常；Ad型见于鼓膜松弛部或鼓膜萎缩性瘢痕而中耳正常者、听骨链中断或听骨链固定合并鼓膜松弛耳；As型为听骨链固定，鼓室硬化症，鼓室腔少量液体；B型见于鼓室积液及鼓膜粘连、鼓室巨大肿物，也见于鼓膜穿孔、耵聍栓塞、探头接触外耳道壁时；C型曲线可能为咽鼓管功能不良或鼓室积液，鼓膜松弛凹陷，粘连性中耳炎等[1]765。记录声顺值、鼓室压、坡度和外耳道容积等客观指标，并进行综合分析。

1.2.3听力障碍分级标准根据国际标准组织(ISO)和世界卫生组织(WHO)关于听力障碍的分级标准[1]1006：≤25 dB为正常，26～40 dB为轻度听力障碍，41～55 dB为中度听力障碍，56～70 dB为中重度听力障碍，71～90 dB为重度听力障碍，>90 dB为全聋。

1.2.4观察及分析指标

1)SOM组与对照组峰静态顺值、鼓室压、坡度和外耳道容积等客观指标的差异及关系。将峰静态顺值、鼓室压和坡度等客观指标进行量化，分析SOM组与对照组数值分布区域。2组声导抗各指标与纯音听阈的关系。

2)SOM组中，穿刺抽出液体组与未抽出液体组声导抗各指标结果比较；根据不同区间鼓室压、声顺值、Grad和TW的变化，出现听力障碍耳的分布。

1.3统计学处理采用SPSS13.0统计软件进行t检验及卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1SOM组与对照组声导抗各项指标测试结果比较SOM组162耳与对照组51耳均记录到外耳道容积，但SOM组仅84耳及对照组51耳记录到鼓室压、声顺值、坡度。2组外耳道容积差异无统计学意义，鼓室压、声顺值、Grad和TW差异均有统计学意义；SOM组呈现较明显的负压状态，平均值为-135.28，对照组平均值为-17.50(表1)。

2.2SOM组与对照组鼓室压、声顺值、Grad和TW的主要分布区域

1)在能记录出鼓室压的SOM患者组中，患耳的鼓室压主要集中在-159～-110 daPa，最集中分布于-210～-110 daPa，约占82.14%，而对照组没有>-159 daPa的耳，主要分布于-59～40 daPa，约占88.23%。2组数据差异有统计学意义(χ2=29.163，P=0.000，P<0.05)(图1A)。

2)SOM组声顺值主要分布于0.68 mL以下，约占96.43%；对照组分布于0.57～0.8 mL，2组差异有统计学意义(χ2=14.732，P=0.017，P<0.05)(图1B)。

3)SOM组中Grad分布在<0.13分布最集中(30例)，其次为0.14～0.22(24例)，最集中分布于0.31以下，约占总数的82.14%；而对照组的病例多集中于0.32～0.58，约占总数的82.35%。2组差异有统计学意义(χ2=29.748，P=0.000，P<0.05)(图1C)。

4)SOM组的TW集中分布于85～354 daPa，而对照组的病例多集中于84～264 daPa，约占总数的82.35%。2组差异有统计学意义(χ2=15.334，P=0.013，P<0.05)(图1D)。

2.3SOM组中穿刺抽出液体者与未抽出液体者声导抗各指标结果比较SOM患者在入院当日均给予常规穿刺抽液，鼓膜切口以前下象限为宜[3]，并记录抽出液体的量。因部分患者不接受穿刺抽液或因年龄较小无法配合穿刺，还有一部分患者无法记录出声导抗各项指标值，故最终收集了69耳，其中抽出液体57耳、未抽出液体12耳，2组的外耳道容积、鼓室压、声顺值、Grad和TW差异均无统计学意义(表2)。

2.4SOM组与对照组纯音听阈测试气导结果比较SOM组中的小儿病例因无法配合纯音听阈测试，故162耳中147耳入组。2组的纯音听阈气导结果比较见表3。

SOM组中，0.25 kHz与4 kHz、0.5 kHz与8 kHz比较，差异均有统计学意义(P=0.000)。

2.5SOM组中根据不同区间声导抗各项指标的变化出现听力障碍耳的分布SOM组中能同时记录到声导抗各项指标和纯音听阈的患耳共计75耳，根据声导抗各项指标值的最大值与最小值，将其分成5个区间；根据国际标准组织(ISO)和世界卫生组织(WHO)关于听力障碍的分级标准是：0～25 dB为正常，>25 dB为异常耳，分成2组。对比不同声导抗各项指标区间内听力障碍的耳数。从图2可以看出：鼓室压出现听力障碍的耳数(χ2=0.876，P=0.922，P>0.05)、同声顺值出现听力障碍的耳数(χ2=6.168，P=0.201，P>0.05)及不同坡度出现听力障碍的耳数(χ2=1.601，P=1.000，P>0.05)，2组间差异均无统计学意义；而不同TW出现听力障碍的耳数，2组间差异有统计学意义(χ2=11.053，P=0.012，P<0.05)。

3讨论

3.1SOM声导抗各值结果分析SOM在耳鼻咽喉科是一种十分常见的疾病，根据病史、体格检查、声导抗检测及纯音听阈常可做出正确诊断，但临床上也常遇到图形不规则的异型鼓室图而出现诊断上的困难，故单纯依靠观察鼓室图的形状判断，有很大的局限性。在临床工作中，对于一些很难判断的鼓室导抗图，可观察声导抗各项测试指标，如峰静态顺值、鼓室压、Grad和TW，结合其他测试结果，并参考患者的鼓膜表现综合判断，可得出比较可靠的结论，降低误诊率和漏诊率。

根据本研究收集的120例SOM患耳与对照耳外耳道容积、声导抗值、鼓室压、Grad和TW的结果分析，得出以下结论：

1)外耳道容积与是否患有SOM关系不大。SOM是咽鼓管功能不良引起的中耳非化脓性积液，故病变位于中耳，与外耳道容积关系不大。此结论与本研究的统计数据结果相符，SOM组的外耳道容积为(1.22±0.58)mL，对照组为(1.28±0.49)mL，2组差异无统计学意义。

2)中耳腔的鼓室压力与SOM有相关性。SOM早期咽鼓管阻塞、通气障碍，中耳内原有空气逐渐被黏膜吸收，腔内形成负压，此时记录鼓室为负压状态。而咽鼓管功能正常者，随着吞咽动作引起咽鼓管周围肌肉运动，咽鼓管咽口定期开闭，不断调整中耳腔内的压力与大气压力接近。本研究中，SOM组的鼓室压为(-135.28±80.77)daPa，对照组为(-17.50±27.86)daPa，SOM患者鼓室压明显低于正常人，呈负压状态。与文献1中成人峰压点为±50 daPa、儿童为-100～50 daPa有一定差异。鼓室内压力是处在不断变化的状态下的，保持中耳压力平衡的是咽鼓管，咽鼓管的功能状态决定其鼓室内压力。由于咽鼓管管壁的弹性作用和周围组织的压力以及咽部肌肉的牵拉作用，咽鼓管一般总是处于闭合状态。这时气体不会通过咽鼓管进入鼓室，而鼓室内气体的一部分如氧气被黏膜吸收利用，使鼓室内部气压一般应该处于小于外界大气压的状态，应视为负压。咽鼓管给气是一个被动过程，只有吞咽、打哈欠时咽鼓管才作瞬间开放，气体经咽鼓管进入鼓室，鼓室压与外界大气压平衡。这时鼓室内的相对气压为0 dapa，氧气被黏膜吸收后又成负压。虽然捏鼻鼓气、擤鼻涕、打喷嚏等动作可造成鼓室压暂时高于外界大气压，但这种压力又能促使咽鼓管开放，使处于正压的鼓室内气体很快逸出，鼓室压仍恢复到一般状态。所以，我们认知的鼓室压即中耳的压力应是一个在一定范围内波动的变量，从所测鼓室压峰点的均数为-17.5 dapa，是否应理解为鼓室内压力一般正处在略低于0 dapa的状态[4]。

3)峰静态顺值测定是声导抗检测的基本项目之一。不仅是鼓膜的声顺值，还包括听骨链的声顺值，正常为0.30～1.60 mL[5]。本研究结果显示，SOM患者的声顺值明显低于对照组，即SOM患者鼓膜活动度明显减弱。主要原因为，咽鼓管阻塞后，鼓室腔内呈负压状态，鼓膜活动度降低；另外，鼓室腔内的积液占用了鼓室腔内容积，使鼓膜活动度降低。声顺与声阻抗是互相对立的，两者成反比例。因此，声顺值高，传音较多；声顺值低，传音较少。但是，不能说明声顺值较高听力一定较好，声顺值较低听力一定较差。本文还得出，声顺值的变化与是否出现听力障碍并不相关。声顺值的大小主要表明鼓膜的活动度，其次是表明听骨链的活动度，而听力好坏并不只决定于这两者活动的好坏，与听力有关的更重要部分还有耳蜗、听神经和听觉中枢的功能。病变早期中耳积液不多，对中耳劲度影响小，声顺无明显减低，鼓膜顺应性仍会随着外耳道压力改变而变化。同时，当中耳积液增多，使中耳劲度增大，声顺减低，在高阻抗条件下，随着外耳道压力改变鼓膜顺应性变化小。

4)坡度是指鼓室导抗图的宽度，反映峰的陡峭程度。坡度的定量计算方法主要有2种：①比值法Grad：在峰的两侧各50 daPa处作垂直线，切割于鼓室导抗图两侧斜坡处，此切割点作连线，以相对值表示，<15%或>80%为异常，以绝对值表示；②压力范围法(delta P法)：在峰压点处两侧振幅一半处作水平线切割于鼓室导抗图峰两侧的线段，于此处作垂直线，此垂直线之压力点为Pa及Pb,用TW表示[6]。通过本研究发现，SOM患者的Grad为0.22±0.15，曲线较低平，对照组为0.50±0.15；而SOM患者的TW为(241.03±97.04)daPa，曲线较宽平，对照组为(106.43±42.90)daPa，2组差异有统计学意义。正常值范围：儿童为60～150 dapa，成人为50～110 dapa[1]733-745。由于鼓室积液，出现高阻力致静态声导抗减少，图形变宽，压力范围增高。坡度的研究主要是反映鼓室图曲线的相对宽幅及纵幅，为其提供了量化指标。在鉴别某些异型鼓室图，无法根据图形确定B型、C型及低A型时，坡度可以根据量化指标，为综合分析提供一定的依据。

3.2SOM声导抗各值与积液的关系SOM可引起鼓室导抗图一系列特征性改变，反映SOM的不同发展阶段。开始时由于咽鼓管功能不良或堵塞，中耳气体被吸收形成负压，鼓膜内陷，鼓室压峰压点向负压侧位移，以C型曲线多见。当病变逐渐进展，鼓膜更加内陷，峰压点越偏负值，可导致鼓室渗液。当出现鼓室积液时，传音结构质量增高而使声导抗增高，鼓室劲度增高，鼓膜和听骨链活动降低，声顺降低或无变化，而成为无峰的B型鼓室导抗图或C型鼓室导抗图，以及极少数As型鼓室导抗图。一般认为，如鼓室导抗图为B型，结合临床可诊断为SOM。我们对SOM患者均常规行鼓膜穿刺，将鼓室腔内的积液抽出后，注入激素至中耳腔。这种诊疗措施的优点有二：①有助于明确诊断；②清除中耳积液，恢复听力，避免鼓室内液体的浓缩机化，防止听力进行性损害。本研究将SOM患者分为穿刺可抽出液体者和穿刺未抽出液体者。2组的声导抗指标均需被记录且为B型鼓室图；对比穿刺前声导抗中的各项指标，旨在发现2组病例声导抗各指标是否有差异；分析鼓室积液与鼓室压、声顺值、坡度的大小是否相关。经2组数据的统计学处理后发现：鼓室压、声顺值和坡度差异均无统计学意义。本研究证实，B型鼓室图的鼓室负压与鼓室积液不存在相关性，无积液组与有积液组间的峰压值差异无统计学意义。但有学者[7]认为，鼓室导抗图宽度是诊断中耳积液的灵敏指标，对判断中耳积液有预见性价值。由于鼓室积液，中耳出现高阻力致静态声导抗减少，图形变宽，鼓室导抗图宽度增大。我们通过分析得出，无积液组的鼓室导抗图TW为(252.84±102.21)daPa，有积液组为(297.00±55.54)daPa，2组差异无统计学意义(P>0.05)，由此推断鼓室导抗图宽度缺乏特异性。

综上所述，声导抗鼓室图在诊断鼓室是否有积液，不能单靠一个参数来确定，需要结合病史、纯音气导听阈、鼓室导抗图、声反射及其他听力学检查综合分析判定。

3.3SOM声导抗各值与听阈的关系SOM的主要临床表现为听力下降、耳闷胀感、耳鸣等，其中听力障碍为大部分患者的首发症状。耳镜检查可见不同程度的鼓膜内陷、光锥缩短或消失、鼓膜混浊等改变。典型病例有随头位变动的液平面和气泡。这是由于咽鼓管功能障碍，影响中耳通气和清除功能，鼓室渗出物聚集以平衡鼓膜内外压力差[8]。本研究选取能配合纯音测听进行研究的147耳为SOM组，正常对照组51耳，分别比较其在0.25、0.5、1、2、4、8 kHz频率处的气导纯音。结果显示：SOM患者有听力下降。同时显示，SOM组在0.25 kHz与4 kHz、0.5 kHz与8 kHz，差异具有统计学意义。SOM患者是以高频听力下降为主的疾病。从本文病例分析表明，SOM主要表现为传音系统质量因素增加的特性，具体因病程和积液量的不同，鼓室导抗图表现为B型或C型曲线，其纯音听阈表现为以高频听力下降为主，伴有平坦型或轻度上升型曲线。故纯音听阈测试配合声导抗测试对诊断SOM十分重要。

本研究还发现：鼓室压、声顺值和坡度中的比值法(Grad)与SOM是否出现听力障碍无相关性，而坡度中的压力范围法(TW)与SOM出现听力障碍具有相关性，即随着压力范围值的增大，越易发生听力障碍。故我们在诊治一些年龄较小的患儿，或者因为语言障碍无法和医护人员进行沟通，不能配合纯音听阈检查的患者，可以通过压力范围法对患者的听力是否有下降给予评价，并可及时采取措施，如及时行鼓膜穿刺或切开置管，清除鼓室腔内的分泌物，为治疗时机的选择提供依据。

参 考 文 献

[1]黄选兆, 汪宝洁. 实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008.

[2]贝政平, 舒怀.眼耳鼻咽喉科疾病诊断标准[M].北京：科学出版社，2007:436.

[3]中华耳鼻咽喉科杂志编委会.渗出性中耳炎(综合报道)[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1982,17(1): 37.

[4]刘宏.正常人群声导抗鼓室压图测定结果的分析[J].军医进修学院学报,2006,27(1):17,80.

[5]刘新民. 外科学[M].沈阳：沈阳出版社, 2004：657.

[6]姜泗长，阎承先.现代耳鼻咽喉科学[M].天津：天津科学技术出版社,1994： 150.

[7]Alper CM, Sabo DL, Doyle WJ. Validation by magnetic resonance imaging of tympanometry for diagnosing middle ear effusion[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1999,121(5):523-527.

[8]黄德亮. 粘连性中耳炎[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1996, 31(4):251-253.

(本文编辑杨美琴)

Analysis of acoustic immittance measurement of 120 patients with secretory otitis media

DINGJun,LIUYan-hui,WANGChun-li,ZHENGYan.

DepartmentofOtorhinolaryngology,theSecondAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830063,ChinaCorresponding author： ZHENG Yan, Email: zy91900@sina.com

【Key words】Secretory otitis media; Acoustic immittance; Audiological test; Diagnosis

【Abstract】ObjectiveTo compare the difference of acoustic immittance measurement between patients with secretory otitis media(SOM) and the normal people and to study the relationship between acoustic immittance and pure-tone hearing threshold. MethodsData of acoustic immittance and pure-tone hearing threshold of 120 patients with SOM hospitalized from Jan. 2001 to Jun. 2013 were analyzed retrospectively and were compared with those of normal people. ResultsThe middle ear pressure, static compliance, Grad of SOM patients were all lower than those of the normal people(P<0.05) while TW was higher than that of normal people(P>0.05). The acoustic immittance measurements were not significantly different between patients whose ear effusion could or couldn’t be taken out(P>0.05). Data of acoustic immittance measures were not different between the patients with and without deafness(P<0.05), except for TW. ConclusionsMiddle ear pressure, static compliance, Grad and TW are helpful to the diagnosis of SOM. The measurements of acoustic immittance have no testimony to the effusion. TW could be used to estimate whether the patients had deafness. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:16-20)

通讯作者：郑艳(Email： zy91900@sina.com)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.01.005

(收稿日期2015-05-22)