非器质性视力下降的诊疗要点

田国红



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非器质性视力下降的诊疗要点

田国红

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科上海200031

【摘要】非器质性视力下降也称为心因性或功能性视力下降，多由于精神心理疾患导致的转换障碍引起，也有部分患者为诈病以获取利益。患者主诉视力下降或伴有其他视觉功能障碍，但客观检查均未见任何能够解释症状的器质性疾病。确诊关键为客观体征、辅助检查与视力下降的程度不符合。临床正确识别和诊断非器质性视力下降可使得患者后续处理更加规范而减少过度治疗的不良反应。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：68-70)

非器质性视力下降(nonorganic visual loss)是眼部非器质性疾病传入性障碍中的一种，其他如眼球运动异常、瞳孔异常、眼睑及面部感觉异常等也属于常见的与神经眼科相关的非器质性疾患。该类疾病按照病因可分为三大类：诈病、孟乔森综合征(Munchausen syndrome)和心理精神疾患[1]。诈病患者主诉的症状多为虚构不实，目的是获取利益。临床常见：交通事故及纠纷后主诉视力下降。孟乔森综合征患者常常自行制造出异常的症状和体征，如结膜充血、血泪、瞳孔散大(药物)等(图1)。患者因此可以获得暂时的补偿或逃避意愿，不能排除一些反复就医、住院的患者同时合并心理疾患。心理精神疾患所致非器质性视力下降为临床常见，也称为躯体形式障碍或转化障碍，如学童考试前的视力下降、头部外伤后的管状视野、精神压力过大出现的双眼视物模糊等。本文着重分析眼部传入性障碍，即视力下降、视野缺损的非器质性疾病诊断中需要注意的问题以及一些检查技巧，便于临床工作开展。

1临床表现

图2.女性44岁。与家人争执后出现双眼失明。Octopus视野检查双眼向心性缩小

1.1视力下降视力下降为该类患者最常见的主诉，可为单眼或双眼。儿童及年轻人多见，亦有老年人发病。诈病患者中男性多见；转化障碍疾病中女性比例高。视力下降的程度从无光感到轻度异常均可出现。眼科检查无屈光及介质浑浊、视网膜及视神经异常可解释视力下降的病变。一些主观的检查显示矫正视力、色觉、视野异常。1.2视野缺损非器质性视力下降患者的视野缺损常表现为以下。①向心性缩小：最常见的类型(图2)，其中三叶草样改变最具特征(图3)。注意鉴别视网膜病变导致的视野向心性缩小。②螺旋形缩小：使用动态Goldmann视野计检查时可发现患者的视野范围随着检查的进行逐渐缩小。③偏盲或中心视野损害：文献中有报道非器质性视力下降表现为单眼齐垂直中线的偏盲或双眼偏盲的案例，但较少见。注意中心视野损害的患者如果拟诊非器质性损害时必须首先排除器质性病变！

图3.男性54岁，公交车司机。因双眼周边视物模糊来诊。查体双眼最佳矫正视力1.0，未见与视野缺损的相关损害。暗示治疗后上述三叶草样视野明显改善

2辅助检查

2.1正切屏(Tangent Screen)视野检查在不同距离进行检查可以发现非器质性患者的管状视野。分别在距离屏幕1 m和2 m处进行视野检查，正常人在2 m处视野将比1 m处扩大一倍；而患者的视野大小保持不变(图4)。

图4.正切屏视野检查，患者分别位于1 m与2 m距离进行视野测试。如2 m处检查视野无相应扩大，则为管状视野

2.2视觉诱发电位注意该检查虽为客观检查，但诱发波P100的波幅和潜伏期受诸多因素影响。非器质性视力下降患者在行该项检查时通常不能保持固视而得出异常结果。一份正常的视觉诱发电位(visual evoked potential, VEP)可以表明视觉通路的完整性；相反异常的VEP结果并不能判定视神经受损。

2.3相干光断层扫描该项检查不论是视盘周围神经纤维层厚度还是黄斑节细胞厚度的精准测量为判别非器质性疾病提供了非常有效的手段。利用相干光断层扫描(optical coherence tomography, OCT)对非器质性视力下降患者进行定期随访可明确是否存在视神经萎缩的证据。

2.4影像学检查头颅/眼眶磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)或CT是最好的排除颅内器质性病变的手段。当患者主诉视力与客观检查存在矛盾时，影像学检查排除颅/眶内视路病变、脑血管病等意义非常重要。

3检查技巧

1)患者日常表现与视力下降程度不符：如双眼全盲的真正患者可以凭借声音注视医师的方向，而非器质性盲患者会尽量回避注视；主诉视力很差的非器质性患者在无人关注的情况下可避开障碍物，行动如常；无畏光的患者在诊室中佩戴墨镜等。

2)视力检查：疑诊非器质性视力下降的患者视力检查应从最下面一行开始，逐渐向上，这样得出的视力好于从最大字母开始的方式。单眼视力下降患者综合验光时可将+5.00的球镜置于健眼前，使其雾视，即可得出患眼真实视力。立体视觉检查：立体视觉与双眼视力水平存在一定对应关系，立体视觉达到40’s的患者双眼视力需1.0以上[2](图5)。

图5.左图：将8度棱镜放置于眼前，如患者主诉复视，则具有一定的双眼视力；右图：Titmus立体视觉册

3)发现主观视力下降程度与客观查体相矛盾[3]：主诉无光感眼的瞳孔直接光反射灵敏；单眼视力下降明显而相对性瞳孔传入障碍(relative afferent pupillary defect, RAPD)阴性；条纹鼓可诱发出视动性眼球震颤表明患者视力不低于0.05。在患眼前放置一个基面朝内的8度棱镜，如果患者主诉复视，则患眼视力下降为功能性。对指试验可用于单眼或双眼视力下降的患者。正常人将双手的食指对起完全依赖于本体觉而与视力无关。真正视力下降的患者可以轻易完成而功能性患者会刻意做出夸张的结果。

4鉴别诊断

4.1球后视神经炎患者视力下降的同时视乳头眼底镜下观察形态正常。单侧发病查体可见明显的RAPD、色觉减退、视野中心视力损害及VEP异常。

4.2Leber遗传性视神经病变患者多为无痛性视力下降，视乳头急性期可表现为轻度充血、色红。荧光素眼底血管造影并无荧光渗漏。该病患者即使单眼发病RAPD也不明显。

4.3压迫性视神经病变早期视神经压迫性病变眼底镜下观察视乳头颜色正常，无苍白萎缩。利用OCT等客观评估检查可发现视盘神经纤维及黄斑视网膜节细胞变薄的趋势。

4.4视交叉后病变该部位病变主要由于鞍区的肿瘤压迫引起。由于早期视乳头形态正常容易漏诊。典型的同向性偏盲视野有助诊断及鉴别。

4.5皮质盲皮质盲是最易误诊为非器质性视力下降的疾病。由于双侧视觉通路受损(外伤、脑血管病、肿瘤等)患者出现视力下降、视野缺损，但眼底检查正常，双侧瞳孔对光反射灵敏[4]。影像学检查可发现双侧视放射后通路中皮质的病灶(图6)。

图6.男性63岁，双眼视力下降6年。既往脑梗死病史。眼底双侧视盘界清，色红。双侧瞳孔对光反射灵敏，眼球运动正常。头颅MRI示双侧枕叶缺血灶，右侧显著(白箭头)

5处理

由于非器质性视力下降病因复杂，治疗因本着个体化的原则，依据发病的潜在诱因、年龄、症状表现做相应的处理。一些社会及环境因素导致的极端事件如虐童、家庭暴力等也是发病因素之一。

1)解释和鼓励：对于精神心理疾病导致的患者尽量对导致视力下降的原因进行解释，并强调疾病本身无严重危害。对儿童进行鼓励，让其在学校及家中做得更好。

2)暗示治疗：配平光眼镜，使用安全的滴眼液等。儿童戴平光镜后可暗示其“应该”看得更清楚。同时向家长解释并积极去除诱因，防止反复发作。

3)心理治疗：一些难治性患者或有潜在精神心理疾病的患者建议去心理精神专科治疗。

6典型病例

男性，13岁。在学校中玩耍时被同伴用树枝打中左额部而左眼失明来诊。查体最佳矫正视力：右眼1.0、左眼无光感。双侧瞳孔等大、等圆，直接、间接光反射灵敏，左眼RAPD(-)。眼底：见图7。双眼立体视觉40’s。VEP检查双侧P100潜伏期正常，波幅正常(图8)。视网膜电图检查正常。诊断：非器质性视力下降。处理：甲钴胺0.5 mg肌内注射，1次/d，共5 d；玻璃酸钠滴眼液暗示治疗。1周后随访，双眼视力1.0。

点评：患者为外伤后单眼视力无光感，但查体患眼瞳孔直接对光反射灵敏，RAPD阴性，视力与查体不符合。立体觉检查正常，说明患眼真实视力至少1.0以上。正常VEP及视网膜电图更加支持了非器质性疾病的诊断。发现非器质性疾病患者主观症状与客观查体不符合后，确诊需要诱导出正常视力或正常电生理证据。

参 考 文 献

[1]Miller NR, Newman NJ. Walsh and Hoyt’s clinical neuro-ophthalmology[M]//Miller NR. Neuro-Ophthalmolgic manifestations of nonorganic disease. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2005: 1315-1334.

[2]Sitko KR, Peragallo JH, Bidot S, et al. Pitfalls in the use of stereoacuity in the diagnosis of nonorganic visual loss[J].Ophthalmology, 2016, 123(1):198-202.

[3]田国红，彭静婷，张晓君.非器质性视力下降的临床特征分析[J].中华眼底病杂志，2010,26(4):379-380.

[4]Horton JC, Hoyt WF. The representation of the visual field in human striate cortex. A revision of the classic Holmes map[J]. Arch Ophthalmol,1991 ,109(6):816-824.

(本文编辑诸静英)

通讯作者：田国红(Email: valentian99@hotmail.com)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.01.024

(收稿日期2015-11-05)