息肉状脉络膜血管病变临床误诊分析△

郑瑜　沙翔垠　郭露萍　吴兴萍　花赞美



·临床研究·

息肉状脉络膜血管病变临床误诊分析△

郑瑜沙翔垠郭露萍吴兴萍花赞美

广州医科大学附属第二医院眼科广州510260

【摘要】目的分析息肉状脉络膜血管病变(PCV)的临床误诊原因，以作出正确诊断。方法回顾分析31例经吲哚青绿血管造影(ICGA)确诊为PCV患者的眼底、荧光素眼底血管造影(FFA)、相干光断层扫描(OCT)、B超改变情况。结果误诊为湿性年龄相关性黄斑病变5例，误诊为慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变3例，误诊为孔源性视网膜脱离1例。结论提高对PCV的全面认识，掌握其眼底、FFA、OCT、B超特征性改变，可降低临床误诊率。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：30-32)

【关键词】息肉状脉络膜血管病变；误诊；诊断

息肉状脉络膜血管病变(polypoidal choroidal vasculopathy，PCV)是一种以异常分支状脉络膜血管网及其末梢的息肉状脉络膜血管扩张灶为特征的脉络膜内层(脉络膜毛细血管及Bruch膜)血管性病变[1]。由于本病常见于50岁以上的老年人，且多表现为黄斑区出血、渗出、浆液性或血液性色素上皮脱离，以往临床上常被误诊为湿性年龄相关性黄斑病变(wet age-related macular degeneration，wAMD)。近年来，随着对PCV认识的逐渐深入以及检查手段的不断完善，本病的误诊率逐渐降低。吲哚青绿血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)能较好地显示脉络膜血管及其循环变化，有利于对PCV作出正确诊断，故目前一致认为，ICGA是PCV诊断的金标准。受仪器设备及技术等因素的限制，目前ICGA检查未能在临床上广泛推广应用。由于诊断错误，使患者得不到正确、有效的治疗，延误甚至加重病情。为了减少误诊率，使患者得到确切、有效的治疗，临床医师应深入研究患者的临床表现、荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)及相干光断层扫描(optical coherence tomography，OCT)检查结果，对高度怀疑PCV的患者，应到有条件的医院行ICGA检查，以明确诊断。

1资料与方法

1.1资料2010年1月～2015年2月我院门诊及住院和外院转诊经ICGA确诊的PCV患者31例(32眼)，其中男性24例(25眼)、女性7例(7眼)，年龄50～87岁，平均66.14岁。其中右眼13例、左眼17例、双眼1例。视力为指数～0.8。PCV的诊断标准[2]：①ICGA显示异常分支的脉络膜血管网及其末端的息肉状扩张灶，或ICGA显示散在的息肉状脉络膜血管扩张灶，但无明显可辨的异常分支状脉络膜血管与其相连；②排除典型年龄相关性黄斑病变(ARMD)、视网膜血管瘤样增生(RAP)以及ICGA显示的焦点状或斑状脉络膜新生血管膜(choroidal neovascularization, CNV)；③排除病理性近视黄斑病变、眼底血管样条纹等疾病引起的CNV。

1.2方法眼底彩照、FFA、ICGA采用视网膜荧光眼底照仪(Canon 60uvi型，佳能公司，日本)，按常规分别于肘前静脉注射荧光素钠及吲哚青绿的稀释液1 mL，观察20 min患者无过敏反应后，则于5 s内于肘前静脉快速注入20%荧光素钠3 mL及用5 mL注射用水稀释的吲哚青绿25 mg，同时启动同步计时器，并观察造影全过程，FFA的造影时间为15 min以上，ICGA造影时间为30 min以上。图像经存储及计算机图像处理后备分析用。OCT(3D OCT-1000型，Topcon公司，日本)行覆盖黄斑区及病变区的线形扫描，自定义扫描间距。

回顾分析31例患者的病史、眼底彩照、FFA、OCT检查结果，总结误诊病例的误诊原因及特点。

2结果

在31例患者中，5例误诊为wAMD，3例误诊为慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioetinopathy, CSC)，1例误诊为孔源性视网膜脱离。

5例患者中男性4例、女性1例；年龄为65～85岁。在本院门诊及外院经眼底彩照、FFA、OCT检查诊断为wAMD，彩照可见视网膜下出血，脂质渗出为主，部分病例可见视网膜色素上皮脱离(pigment epithelium detachment, PED)(图1)。FFA改变以隐匿性CNV为主(图2)，其中3例可见浆液性和出血性PED，OCT可见视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)不同程度隆起，其下可见中高度反射信号，可伴神经上皮水肿脱离(图3)。经药物治疗，效果欠佳，视网膜下出血有加重趋势，后经ICGA检查可见异常分支脉络膜血管网及息肉状血管扩张灶，确诊为PCV(图4)。

3例患者均为男性，年龄55～65岁，在我院门诊经眼底彩照、FFA、OCT检查诊断为慢性CSC，眼底彩照2例主要表现为神经上皮脱离,其内可见黄白色病灶(图5)，另1例主要表现为神经上皮脱离伴脂质渗出。FFA改变：黄斑区点簇状RPE染色及微渗漏(图6)。OCT表现：多发、不规则浆液性RPE脱离伴神经上皮脱离(图7)。所有患者均给予活血化瘀等药物治疗及临床随诊。其中1例渗漏点位于黄斑中心凹外者，给予577 nm激光封闭渗漏点治疗。1例半年后在渗出病灶旁出现小片状出血，1例眼底渗出及神经上皮下积液随诊半年无明显好转。激光治疗者观察2个月，神经上皮脱离仍无好转，后经ICGA检查可见数个息肉状血管扩张灶，未见明显的异常分支脉络膜血管网，确诊为PCV(图8)。

1例患者男性，70岁。因左眼突然视力下降3 d，在外院就诊，B超提示玻璃体积血及视网膜脱离，考虑为孔源性视网膜脱离引起(图9)。转入我院后，给予左眼后段玻璃体切除术，术中发现约2/3视网膜出血性脱离，波及黄斑，给予视网膜切开、气液交换及硅油填充术。术后ICGA检查可见数个脉络膜血管息肉状血管扩张灶(图10)，给予视网膜光凝治疗，病情稳定。

图1.左眼彩照：黄斑区可见片状黄白色病灶(黑箭头)，鼻侧及下方可见黄白色渗出围绕，颞侧及上方可见视网膜下出血图2.图1患眼FFA晚期图像：黄斑区可见大片强荧光(黑箭头)伴荧光素渗漏，其颞侧及上方可见片状出血遮蔽荧光，出血外围可见成片强荧光(PED)伴荧光素渗漏(白箭头) 图3.图1患眼OCT示：RPE隆起，其下可见中高度反射信号 ，神经上皮水肿增厚图4.图1患眼ICGA早期图像：黄斑区可见异常扩张的脉络膜血管网(白箭头)，末端可见成串的息肉状扩张灶(黑箭头)图5.黄斑区可见神经上皮脱离(白箭头)，其内可见小片黄白色病灶(黑箭头) 图6.图5患眼FFA静脉期图像：黄斑区点簇状RPE染色及荧光素微渗漏(白箭头)图7.图5患眼OCT像：RPE不规则隆起(类指状)，周围神经上皮脱离图8.图5患眼ICGA早期像：黄斑区可见脉络膜血管息肉状扩张灶(黑箭头)

图9.玻璃体腔可见“V”形高反射光带(白箭头) ，其下可见高反射光团(黑箭头)

图10.图9患眼行玻璃体切割术后ICGA早期图像：视网膜颞侧可见数个脉络膜血管息肉状扩张灶(白箭头)，伴视网膜下出血遮蔽荧光

3讨论

目前多数学者赞同PCV是独立于AMD之外的新病种[3]。因PCV常造成黄斑区及其周围视网膜下出血、渗出、浆液性和出血性视网膜色素上皮脱离及常见于老年人等特征，临床上经常将其与wAMD相混淆。在前几年及目前一些基层医院，由于对PCV的临床特征认识不足以及检查设备等因素限制，很多将PCV误诊为湿性ARMD。本组误诊病例的临床特点是，眼底均出现大片视网膜下出血及黄白色渗出，部分可见浆液性或出血性PED，患眼及对侧眼均未见玻璃膜疣样改变；FFA均显示为隐匿性CNV改变；OCT显示为不同程度的RPE隆起，其下可见中高度反射信号，部分可见神经上皮层水肿增厚。因此对于临床上出现的大量视网膜下出血(特别是>4 PD，出血在黄斑区、视盘旁及血管弓旁)；常伴有浆液性、出血性或浆液血液PED，但患眼及健眼无玻璃膜疣改变；FFA检查发现隐匿性CNV；OCT检查提示不同程度及不规则RPE隆起伴其下中高反射信号的PED的患者需要高度怀疑PCV，并到有条件的医院行ICGA检查以确诊。

目前PCV的息肉灶或异常脉络膜血管网破裂引发大量出血致玻璃体积血的患者临床上也不少见。对于无外伤等诱因而突发玻璃体大量积血的中老年患者，B超显示视网膜脱离，视网膜下可见高反射光团，对侧眼无玻璃膜疣等AMD改变的患者，应高度怀疑PCV，给予眼部彩色多普勒及MRI等检查，排除脉络膜肿瘤后可行后段玻璃体切除手术(PPV)，待屈光间质清晰后行FFA、ICGA等检查，明确诊断，确定病灶的部位给予相应的激光治疗，以减少疾病的复发。

本文中误诊为慢性CSC的3例患者均为50岁以上，眼底表现为神经上皮脱离，不同程度的脂质沉着，FFA显示为黄斑区点簇状RPE染色及微渗漏，OCT显示多发、不规则浆液性RPE脱离伴神经上皮脱离。这些改变与年龄较大的慢性、复发性CSC表现相似，临床上有时易误诊为慢性CSC。我们认为，年龄较大的CSC患者(排除长期全身使用激素者)，无明显诱因出现迁延不愈的浆液性PED或神经上皮脱离，FFA改变以点簇状RPE染色及微渗漏为主，其他部位无明显RPE损害(色素脱失及增殖)改变，OCT显示有1个或多个较高耸的或不规则的浆液性RPE脱离及激光封闭渗漏点治疗后神经上皮脱离无好转的，要高度怀疑PCV，应到有条件的医院行ICGA检查以明确诊断，给予正确治疗。

按眼底出血渗出的严重程度可将PCV分为渗出型和出血型[4]。渗出型PCV是指后极部有多量黄白色脂质渗出伴浆液性PED和(或)浅的神经上皮脱离，有少量或无视网膜下出血。浆液性PED或神经上皮脱离可维持较长时间，最终因RPE萎缩和变性而导致视力下降。出血型PCV是指后极部存在出血性PED和(或)大片视网膜下出血，大片的视网膜下出血还可引起玻璃体积血。综上所述及本研究所见，渗出型PCV临床上较常误诊为慢性CSC，而出血型PCV临床较常误诊为wAMD，由于玻璃体积血及B超提示视网膜脱离，临床也可能误诊为孔源性视网膜脱离。临床医师应提高对息肉状脉络膜血管病变的全面认识，掌握其眼底改变及FFA、OCT、B超的特征性改变，降低临床误诊率。

参 考 文 献

[1]文峰.眼底病临床诊治精要[M].北京：人民军医出版社，2011：19.

[2]左成果，文峰，黄时洲，等.息肉状脉络膜血管病变的吲哚青绿眼底血管造影分型研究[J].中国实用眼科杂志，2010，28(5):479-483.

[3]文峰.有关息肉状脉络膜血管病变诊治的讨论[J].眼科，2007，16(6):373-375.

[4]文峰，吴德正，孙祖华，等.息肉状脉络膜血管病变的分类研究[J].眼科学报，2006，22(3)：160-165.

(本文编辑诸静英)

Clinical analysis of misdiagnosis for polypoidal choroidal vasculopathy

ZHENGYu,SHAXiang-yin,GUOLu-ping,WUXing-ping,HUAZan-mei.

DepartmentofOphthalmology,theSecondAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510260,ChinaCorresponding author： ZHENG Yu, Email: 674758142@QQ.com

【Key words】Polypoidal choroidal vasculopathy; Misdiagnosis; Diagnosis

【Abstract】ObjectiveTo make the correct diagnosis of polypoidal choroidal vasculopathy(PCV) by analyzing the reasons of misdiagnosis. MethodsA retrospective analysis in 31 patients who were diagnosed by using indocyanine green angiography(ICGA). The features of these patients′ fundus, fundus fluorescein angiography (FFA),optical coherence tomography(OCT) and B ultrasonic scan were analyzed and summarized. ResultsFive patients were misdiagnosed as wet age-related macular degeneration(ARMD). Three patients were misdiagnosed as chronic central serous chorioretinopathy(CSC). And 1 patient was misdiagnosed as rhegmatogenous detachment of retina(RRD). ConclusionsIn order to decrease the rate of misdiagnosis in clinical work, comprehensive understanding of PCV should be improved and characteristic changes of examinations can help to make correct diagnosis such as fundus, FFA,OCT and B ultrasonic scan.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:30-32)

通讯作者：郑瑜(Email: 674758142@QQ.com)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.01.009

(收稿日期2015-03-18)

△基金项目：广东省中医药局资助项目(20141178)