托珠单抗治疗儿童难治性全身型幼年特发性关节炎的护理

曾小燕 蒋小梅 姜 琳 丁金花 丁 艳

托珠单抗治疗儿童难治性全身型幼年特发性关节炎的护理

Nursing of patients with juvenile idiopathic arthritis treated with tocilizumab

曾小燕 蒋小梅 姜 琳 丁金花 丁 艳

对5例难治性全身型幼年特发性关节炎患儿应用托珠单抗进行治疗。用药前评估、用药的护理、药物的储存、药物配制、注射方法、不良反应的观察和预防、心理护理及出院后的健康指导是顺利完成整个用药疗程的保障。1例患儿在输液过程中出现躯干部少量皮疹伴瘙痒，1例出现足趾末端感染，经对症处理均消退，其余患儿无不良反应发生。应用托珠单抗治疗儿童难治性全身型幼年特发性关节炎安全、有效，给予正确的护理后能减少不良反应的发生并确保疗效。

托珠单抗；幼年特发性关节炎；护理

幼年特发性关节炎( juvenile idiopathic arthritis, JIA)是一组原因不明的发生于16岁以下儿童、症状持续6周以上并排除其他原因的关节炎[1]。其中全身型JIA除关节症状外，以反复高热为主要特点，并有可能合并巨噬细胞活化综合征而危及生命，病情易迁延，是儿童致残的主要原因之一[2-4]。JIA传统治疗药物包括非甾体类抗炎药物、抗风湿药物及糖皮质激素，但仍有部分患儿经过长期治疗后病情难以控制。Ravelli等[2]研究证实，25%～70%的JIA患者发病后10年中仍处于疾病活动状态。近年来，生物制剂托珠单抗成为这部分患者新的希望，它通过特异性识别结合白细胞介素-6受体(IL-6R)而阻断白细胞介素(IL-6)活性，发挥抑制炎症反应的作用[5]。2011年美国食品药品管理局FDA及欧洲药品管理局EMA批准托珠单抗应用于全身型JIA，2013年我国批准使用，但国内尚无托珠单抗治疗难治性全身型JIA的相关报道。我科2014年2月-2015年2月采用托珠单抗治疗难治性全身型JIA患儿5例，取得满意疗效。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院风湿免疫科2014年2月-2015年2月治疗难治性全身型JIA患儿5例，诊断均符合国际风湿病联盟2001年制定的诊断和分类标准[1]。其中男2例，女3例，平均年龄(7.18±1.83)岁，病程23～76个月。本组1例患儿在输注过程中出现躯干部少量皮疹伴瘙痒，给予口服抗过敏药物治疗后皮疹消退，1例患儿在完成4次治疗后出现足趾末端感染，局部外用药物后痊愈，其余患儿无不良反应。

1.2 治疗方法

体质量<30 kg，给予托珠单抗12 mg/kg；体质量≥30 kg，给予托珠单抗8 mg/kg，用0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL，静脉输注时间为1 h以上。每2周1次，连用3个月，后改为每4周1次，连用3个月，总疗程6个月，同时联用甲氨蝶呤或环孢素。

2 护理

2.1 用药前评估

详细询问患儿近期是否注射疫苗、有无药物过敏史、有无呼吸道感染及高血压病史，告知患儿家长药物的不良反应，并签署知情同意书。

2.2 用药的护理

①药物储存。托珠单抗需避光、2～8℃冷藏。应用前，应在自然光线下检查药物颜色，正常呈澄清或半透明、无色或淡黄色，无肉眼可见颗粒，若含有颗粒物或出现颜色改变不得使用。②药物配制。根据患儿体质量计算所需托珠单抗溶液的体积，从100 mL0.9%氯化钠注射液输液袋中抽取与托珠单抗等体积的0.9%氯化钠注射液弃去，然后将所需的托珠单抗溶液注入该输液袋，使之稀释，最终体积为100 mL，轻轻混匀溶液，小心倒置，避免产生气泡。配制好的托珠单抗溶液立即使用，若不能，应在2～8℃下24 h内使用。③注射方法。用药前，先用0.9%氯化钠注射液冲管，保证输液通道通畅后连接配置好的托珠单抗溶液，使用输液泵控制输注速度，输注时间>1h。输注完毕，再用0.9%氯化钠注射液冲封管，防止药液残留刺激局部组织。④药物不良反应。托珠单抗常见的不良反应为感染、胃肠穿孔、输液反应、高血压、皮疹等。在输液期间发生的主要不良反应为高血压，而在完成输液24h内发生的主要不良反应为头痛和皮疹等，但上述反应不影响治疗。输注药物过程中，专人护理，全程行心电监护。输注前测量患儿的生命体征，输注过程中每30min监测体温和血压1次，若血压≥140/90 mmHg(1kPa=7.5mmHg)及时告知医生，同时密切观察患儿有无头痛、皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应。本组1例患儿在输注过程中出现少量皮疹伴瘙痒，口服抗过敏药物治疗后皮疹消退，1例患儿在完成4次治疗后出现足趾末端感染，考虑可能是患儿所穿鞋子过紧挤压局部组织所致，局部外用药物后痊愈，其余患儿无不良反应发生。

2.3 心理护理

JIA是一种慢性病，病程长，起效慢。难治性全身型JIA患儿因治疗难度更大，治疗效果不理想，家长及患儿容易出现焦虑、抑郁及悲观等不良情绪[6]。在输注托珠单抗前我们告诉患儿家长可能出现的不良反应[7]，讲解疾病相关知识，使患儿家长认识到治疗的重要性及针对不良反应的对策，取得患儿家长的理解和配合。

2.4 预防感染

患儿入院后尽量安排单独病房，不接触感染患儿，减少陪伴、探视人员。医护人员严格执行手卫生，减少患儿交叉感染机会。保持病房安静、整洁，定时开窗通风，为患儿创造一个良好的休息环境。

2.5 出院指导

①告知患儿及其父母在进行托珠单抗治疗期间不能接受活疫苗的预防接种。②保持居住环境的清洁、干燥，避免患儿受凉及过度疲劳，积极预防呼吸道感染，避免患儿接触感染人群。③建立规律、合理的作息习惯，予清淡易消化饮食。④注意个人卫生，尽量穿宽松棉质衣裤，鞋袜松紧适宜，防止因局部组织受压引起感染。⑤强调出院后复诊的重要性，指导患儿定期随访，定期复查相关实验室指标。

3 体会

JIA病因复杂，部分病例治疗困难，是造成青少年致残和失明的主要疾病之一[8]，其中部分全身型JIA患儿病情反复，治疗困难，给患儿及其家庭带来沉重的心理和经济负担。托珠单抗是人源化IL-6受体单抗，可阻止IL-6与IL-6R结合，抑制IL-6生物活性。治疗前全面、细致评估，治疗过程中采用规范的配制方法和注射方法，掌握发生不良反应的应急处理对策，及时发现和正确处理各种不良反应，对保证药物疗效及患儿安全具有重要意义。同时做好心理护理及患儿出院后的健康指导对提高患儿家长的依从性，降低不良反应提供了保障。

[1] Petty RE,Southwood TR,Manners P,et al.International league of associations for rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis:second revision,Edmonton, 2001.J Rheumatol,2004,31(2):390-392.

[2] Ravelli A,Martini A.Juvenile idiopathic arthritis.Lancet,2007,369(9563): 767-778.

[3] Magni-Manzoni S,Pistorio A,Labo E,et al.A longitudinal analysis of physical functional disability over the course of juvenile idiopathic arthritis.Ann Rheum Dis，2008,67(8):1159-1164.

[4] Hyrich KL,Lal SD,Foster HE,et al.Disease activity and disability in children with juvenile idiopathic arthritis one year following presentation to pediatric rheumatology: results from theChildhood Arthritis Prospective Study.Rheumatology(Oxford), 2010,49(1):116-122.

[5] 陶可，熊奡，曾晖.Tolicizumab 研究进展.国际免疫学杂志，2011，34(5)： 264-269.

[6] 彭芳，曾小燕.应用重组人II 型肿瘤坏死因子受体-抗体Fc融合蛋白治疗非全身型幼年特发性关节炎患者的护理.中国实用护理杂志，2014，30(22)：48-50.

[7] 徐焱，刘青.2例多关节型幼年特发性关节炎患儿输注英夫利西单抗的护理.当代护士·学术版，2011，9(中)：163-164.

[8] 张志勇，赵晓东．儿童免疫系统疾病研究进展.中国实用儿科杂志，2013,28(5)：337-341.

·临床护理· 儿科护理

湖北省卫生厅青年人才项目(编号：QJX2010-47 )

430016 武汉，武汉市妇女儿童医疗保健中心(武汉市儿童医院)心血管风湿免疫科

曾小燕，E-mail:shilisha326@163.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.05.021

2015-10-19)