内镜超声弹性成像技术对慢性胰腺炎的诊断价值

高绥之　杨悦　廖专　李兆申

200433　上海，第二军医大学学员旅(高绥之、杨悦)；第二军医大学长海医院消化内科(廖专、李兆申)



内镜超声弹性成像技术对慢性胰腺炎的诊断价值

高绥之杨悦廖专李兆申

200433上海，第二军医大学学员旅(高绥之、杨悦)；第二军医大学长海医院消化内科(廖专、李兆申)

内镜超声弹性成像是一种实时评估组织硬度的技术，可以很好地显示与组织病理相关部位的弹性，自1991年首次提出至今，经过二十余年的研究已发展到临床实用阶段，并成为近年来医学超声成像领域的热点研究领域之一，已成功应用于甲状腺[1]、乳腺[2]等疾病的诊断。

慢性胰腺炎(CP)是以胰腺炎症细胞的浸润、进行性纤维化以及内分泌和外分泌组织的丢失为特征，诊断大多基于胰腺的形态学和外分泌功能的改变，而后者的测试方法目前很局限[3]。近年来，核磁共振成像(MRI)、磁共振胆胰管造影(MRCP)以及EUS 技术的发展，显著提高了检测CP形态学改变的敏感性[4-8]。其中EUS目前被认为敏感性最高[9]。在CP中，胰腺纤维化程度通常与组织的弹性成反比，内镜超声弹性成像技术作为评估组织弹性的新方法，在明确病变性质等方面表现出优越的性能，因而在CP的诊断方面具有重要的价值。

一、内镜超声弹性成像技术的基本原理

内镜超声弹性成像技术是探测组织内部弹性模量等力学属性的重要方法，其原理是对组织施加一个内部(包括自身的)或外部的动态或静态与准静态的激励，使组织在位移、速度或应变方面产生响应。弹性系数大即硬度大的组织响应幅度小，反之亦然，然后通过对数字信号及数字图像进行处理，最终反映组织硬度[10]。因此，弹性成像可以为了解组织特征提供更具体的信息[11]，在鉴别肿块良恶性方面有其优越性。在弹性图像中，不同硬度的组织颜色不同，硬度大的组织显示为蓝色，硬度小的组织显示为红色，硬度中等的组织显示为绿色[12]。

目前，内镜超声弹性成像技术已初步应用于鉴别甲状腺、乳腺和前列腺的组织良恶性。在胰腺方面，继Giovannini等[13]2006年首次报道了内镜超声弹性成像在淋巴结及胰腺肿块诊断应用中的初步研究后，国内外相继有文献报道该技术在淋巴结、胰腺占位等良恶性鉴别中的应用价值，但这些研究仍处于初期阶段。

二、内镜超声弹性成像技术对CP的诊断价值

1．弹性成像的定性诊断：内镜超声弹性成像可用于探查CP早期阶段胰腺实质的变化，能发现早期CP。在弹性图像中，正常胰腺呈均匀黄色的弹性成像模式，而胰腺恶性占位多呈均匀或不均匀蓝色为主弹性成像模式[13]。

国外的一项多中心研究[14]对121例胰腺占位病灶进行了内镜超声弹性成像，并采用了一套弹性成像的评分系统，即1分为均匀软的组织(绿色)；2分为不均匀软的组织(黄、绿和红色)；3分为混杂的颜色或是蜂窝状的弹性模式，提示硬的和软的组织混在一起；4分为中央是小的软的组织 (绿色)，周围包绕硬的组织(蓝色)；5分主要为硬的组织(蓝色)伴有一些不均匀的软的组织(绿、红色)。为了更方便于临床应用，将弹性评分进行分级，1～2分(A级)代表正常组织或是一个良性的肿瘤；3分(B级)代表在弹性成像上很难区分组织的良恶性；4～5分(C级)认为是一个恶性的病灶。综合内镜超声弹性成像对胰腺占位良恶性鉴别的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为92.3%、80%、93.3%、77.4%和89.2%。目前这套评分系统在国内被较多用于CP的鉴别诊断，其敏感性和特异性均高于相对传统的EUS[15-17]。

虽然采用评分系统的定性评价模式较为便捷，但是存在其自身的局限性。在圈定感兴趣区域及对病灶的描述方面与观察者有密切的联系，这也是国内外众多研究结果不一致的原因[18-19]。其次，对于弹性成像评分为3分的病灶，定性诊断方法的准确率不高，很难鉴别CP形成的局部炎性肿块与胰腺肿瘤，这与两者的纤维结构相似有关[19-20]。

2．弹性成像技术的定量诊断：由于弹性成像的定性分析方法存在其局限性，目前国外研究转向客观性和准确性更强的定量分析方法，可能有助于CP的诊断。为了将CP形成的局部占位与胰腺癌相鉴别，Itokawa等[21]的研究采用了非病灶区域与病灶区域参数应变比(strain ratio，SR)，结果显示两者的SR值差异有统计学意义。这项研究表明通过SR的定量分析能够描述胰腺组织的硬度，并能鉴别CP形成的局部占位和胰腺癌。最近一项国外研究用内镜超声弹性成像检查了191例患有CP或不明原因上腹部疼痛的患者，分别测量胰腺头、体、尾的SR值，并评估其基于EUS的CP诊断标准[22]，诊断标准≥5项被认为是CP，诊断标准≤2项可排除CP，诊断标准3或4项时则进行MRCP等检查以明确诊断。研究结果显示，CP患者的胰腺所有区域的SR值均显著高于非CP的患者，取SR临界值为2.25时，CP的诊断准确性为91%。研究还发现SR值与基于EUS的CP诊断标准之间存在直接的线性关系[9]。这一研究表明测量SR值可能对评估CP患者胰腺纤维化程度有一定价值。

国外还有研究应用计算机辅助的连续动态量化分析方法进行结果分析。他们运用软件计算出患者超声内镜弹性图像的色调直方图，将颜色的信息转换成具体数字。研究结果显示，当临界值为175时，鉴别良恶性胰腺疾病(良性指正常胰腺和慢性胰腺炎形成的假性肿瘤；恶性指胰腺癌和神经内分泌肿瘤)的敏感性为91.4%，特异性为87.9%，准确性89.7%，阳性预测值88.9%，阴性预测值90.6%[20]。

另外，国外一项研究表明，通过内镜超声弹性成像测出的胰腺纤维化程度可以用来评估CP患者发生胰腺外分泌功能不足的可能性。他们用13C标记的三酰甘油呼气试验来评估胰腺的外分泌功能。研究表明，在115例CP患者中，有35例伴有胰腺外分泌功能不足，他们胰腺的SR值明显高于呼气测试正常患者。该研究同时发现，CP患者中SR值越大者伴发胰腺外分泌功能不足的可能性越大,两者呈线性正相关[23]。

这些弹性成像定量分析研究为诊断CP提供了更加客观、偏倚更小的评估方法，但仍只是个案。为了得到更为可信的结果，更大样本量的研究需要进一步进行。随着研究的深入，内镜超声弹性成像作为一种评价组织纤维化程度的新的检查方法被越来越多地应用于CP的诊断和鉴别诊断之中，但目前的分析方法仍处于初期阶段，都存在各自的缺陷，主要有5分评分法和应变率比值法。相对于评分法而言，计算SR值将更加客观，而且在胰腺弹性成像评分为3分、很难区分组织良恶性时，SR值可更加准确地反映组织的纤维化程度。因此，在内镜超声弹性成像未来的发展中，定量分析方法将成为更有前景的研究手段。

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(本文编辑：屠振兴)

(收稿日期：2015-06-01)

通信作者：李兆申，Email: zhaoshen-li@hotmail.com

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.02.017