儿童特发性室性早搏负荷量与心功能的关系

何跃娥　姜剑斌★　仇慧仙　张园海　吴蓉洲　项如莲

儿童特发性室性早搏负荷量与心功能的关系

何跃娥姜剑斌★仇慧仙张园海吴蓉洲项如莲

目的 探讨儿童特发性室性早搏（IPVCs）不同负荷对患儿左心功能的影响。方法 入选186例IPVCs患儿，根据24h动态心电图室性早博（简称室早）早数量与24h总心搏的比值，将入选患儿分为三组：低负荷组（室早负荷＜10%），中等负荷组（10%～20%）和高负荷组（＞20%）。采用二维超声心动图分别测量患儿左心室射血分数（LVEF），左心室舒张末期内径（LVDd），左心室收缩末期内径（LVDs）值，计算左心室舒张末期容积指数（EDVI），并检测患儿血浆氨基末端脑钠肽（NT-proBNP）水平。结果 与中低负荷组比较，高负荷组EDVI水平显著升高（P＜0.05），而LVEF值明显降低（P均＜0.01），三组之间血浆NT-proBNP水平差异有显著性（P＜0.01）。室早负荷与EDVI、血清NT-proBNP水平呈正相关（r=0.487、0.573，P＜0.05），和LVEF呈负相关（r=-0.553，P＜0.01）。结论 儿童IPVCs负荷与左心功能密切相关，高负荷可能导致患儿心功能的下降。

特发性室性早搏 心室功能 氨基末端脑钠肽 儿童

特发性室性早搏（IPVCs）是指在目前的诊疗手段下未能发现明确器质性心脏病的临床证据，也排除了代谢和电解质异常以及长QT间期综合征的室性早搏，是儿童最常见的心律失常。作者回顾性分析2012年1月至2015年2月于本院儿童心脏中心住院的IPVCs患儿，探讨室早负荷量与心功能的关系，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 186例IPVCs患儿中男127例，女59例；年龄1～14岁，平均（6.5±3.8）岁。所有患儿均进行病史询问、体格检查、血液生化检查、X线胸片、十二导联心电图、动态心电图（Holter）和超声心动图（简称心超）等检查。纳入标准： （1）常规血液生化提示无电解质紊乱，酸碱失衡，甲状腺功能障碍，肝、肾、脑、遗传代谢等其他严重疾病。（2）经体格检查、X线胸片、心超、十二导联心电图等检查排除器质性心脏病。（3）心电图检查PVC形态呈单形性，无室上性心律失常、传导阻滞及其他恶性心律失常。（4）近期未使用心血管活性药物。

1.2分组 室早负荷是室早数量与24h总心搏的比值。所有患儿采用平均负荷法，即多次24h Holter检查的平均负荷值。Holter检查与心超及氨基末端脑钠肽（NT-proBNP）检查时间差＜2周。根据室早负荷［4］，将入选患儿分为三组：高负荷组（＞20%，n=35）、中等负荷组（10%～20%，n=62）和低负荷组（＜10%，n=89）。

1.3心超检测心脏功能 由1名专业的心脏超声医师行标准超声心动图检查，利用M型测量各不同负荷组患儿左心室舒张末期内径（LVDd）、左心室收缩末期内径（LVDs） 、左心室射血分数（LVEF），然后计算左心室舒张末容积（EDV），计算公式为EDV=1.047Dd3（假设左心室为长椭球体，Dd为其短轴直径），为排除儿童年龄、身高、体重及心脏发育的影响，计算左心室舒张末容积指数（EDVI=EDV/体表面积）。所有值均在窦性心律下测得。

1.4测定血清NT-proBNP水平 患儿于行心超检查同日清晨6点抽取肘静脉血3 ml，EDTA抗凝，离心后取上层血浆待检测NT-proBNP。NT-proBNP试剂盒购于德国罗氏诊断有限公司，用快速定量检测卡测定。正常参考值范围为0～97pg/ml。

1.5统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料以（x±s）或中位数表示，符合正态分布的两样本比较，采用两样本t检验，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK法，不符合正态分布的采用Kruskal-Wallis检验。两变量相关分析采用Pearson等级相关法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1临床特点 78例（41.9%）患儿因“健康体检”发现，88例（47.3%）患儿因“呼吸道疾病”就诊时发现早搏，15例（8.1%）患儿因“腹痛或纳差”等消化道症状就诊时发现早搏，仅28例（15.1%）患儿因“胸闷、胸痛、头晕、活动后乏力”等心源性症状就诊。所有患儿均接受2～3次Holter检查，室早平均负荷为（12.6±9.1）%。高负荷组35例，平均负荷为（28.3±6.9）%；中等负荷组62例，平均负荷为（13.3±2.9）%；低负荷组89例，平均负荷为（5.9±2.6）%，三组之间差异有显著性（P＜0.01）。室早均呈单形性，13例合并短阵室性心动过速（简称短阵室速），其中高负荷组7例、中等负荷组5例、低负荷组1例，与单纯室早患儿比较，年龄分布（P=0.437）和病程时间（P=0.235）无明显差异。28例以“胸闷、胸痛、头晕、活动后乏力”等心源性症状为首发症状就诊的患儿中，低负荷组16例、中等负荷组9例、高负荷组3例。

2.2IPVCs负荷对左心功能影响 186例患儿中，超声提示左心偏大4例，各组比较显示：高负荷组患儿EDVI显著高于中低负荷组 （P=0.03、0.018），LVEF则低于中低负荷组（P均＜0.01），中低负荷组之间比较，差异无统计学意义（P=0.925、0.203）。13例合并短阵室速患儿，与单纯室早患儿比较，上述各指标未见明显改变（P均＞0.05），但各不同负荷组间比较，高负荷组合并短阵室速显著多于中低负荷组（P＜0.01）。血浆NT-proBNP为非正态分布资料，采用中位数表示。186例血浆NT-proBNP中位数为98.5pg/ml，25%～75%范围为60～179pg/ml。不同室早负荷组中位数分别为86.0pg/ml、103.5pg/ml、215.0pg/ml，三组间差异有显著性（P＜0.01）。13例合并短阵室速患儿，与单纯室早患儿比较，血浆NT-proBNP水平差异无统计学意义（P=0.393）。

2.3相关性分析 IPVCs负荷值与EDVI及NT-proBNP均呈正相关（r=0.487、0.573，P均＜0.01），与LVEF 呈负相关（r=-0.553，P＜0.01） 。随着 IPVCs 负荷增加，EDVI有增大趋势，NT-proBNP水平有增高趋势，相反，LVEF有下降趋势，提示随着早搏负荷增加，患儿左心功能有下降趋势。

3　讨论

目前，有关儿童IPVCs与心功能的相关性仍存争议［1］。既往多认为儿童IPVCs预后良好，但随着人们对IPVCs认识的加深，研究发现高负荷IPVCs可能是心功能损害的亚临床阶段，长期高负荷IPVCs，对血流动力学等会产生不利影响，可导致LVDd增加［2］，LVEF降低，左心功能不全，甚至心律失常性心肌病，而射频消融术后患儿心功能得到改善，心肌病逆转［3］。NT-proBNP是脑钠肽（BNP）前体的裂解产物，具有半衰期长、浓度较高、个体变异小和体外稳定性高等优点。研究显示NT-proBNP只有在左心室功能下降的时候，其血清浓度升高，且其浓度与心功能呈明显的负相关，故广泛用于早期心功能不全的诊断、预后诊断及疗效监测［5］。本资料中，不同负荷组患儿血浆NT-proBNP水平差异有显著性（P＜0.01），相关性分析显示血浆NT-proBNP水平和室早负荷呈正相关关系，提示室早负荷越大，对心功能影响越显著，发生心律失常性心肌病的可能性越大。与Rogova等［6］研究结果相似。

作者发现，大部分IPVCs患儿超声指标均在正常范围内。然而，随着室早负荷增加，EDVI水平呈增大趋势，同时伴随LVEF值的下降，且室早负荷与EDVI和LVEF均具有相关性。进一步分析发现，室早负荷＞20%的患儿EDVI和LVEF值与中、低负荷患儿比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），4例心超提示左心偏大的患儿，其室早负荷均＞20%，其中负荷最高的达43.4%。表明过大的室早负荷可导致左心扩大，左心收缩功能下降。而中低负荷组之间比较，EDVI和LVEF均无统计学意义（P＞0.05），提示早搏负荷量不大时，对心功能影响不大。因此无症状IPVCs在负荷量不大时无需特殊治疗，但过大的室早负荷（＞20%）仍需考虑予抗心律失常或射频消融进行干预。但Guerrier K等［1］却认为在心脏结构正常的患儿VPCs负荷与左心室收缩功能之间无相关性。本组病例31.7%患儿在起病1个月内就诊。13例合并短阵室速的患儿，与单纯室早患儿比较，室早负荷较大，其中高负荷组占7例，中负荷组5例，低负荷组仅1例，但二者在反映心功能的指标上无明显差异，提示短阵室速在心功能上只增加早搏负荷比，并未额外加重心功能不全。28例以“胸闷、胸痛、活动后乏力”等心源性症状为首发表现的患儿，低负荷组达16例，其左心功能与其他无症状患儿比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。因此建议频发的室早不论有无症状，需定期监测LV功能，以防止心律失常性心肌病。

本文不足之处：（1）本资料属回顾性病例分析，完整性受限，部分左心功能异常的病例可能已被排除。（2）观察对象病程尚短，心功能尚处在代偿阶段，使数据产生偏差，尚需增加随访资料，以发现心功能障碍。（3）病例数不够，中低负荷组心功能指标差异无统计学意义（P＞0.05），进一步增大样本量及随访时间更能明确二者之间关系。（4）Holter检查时间全部为24h，而PVC本身产生具有随机性，每天均在变化，长程48h或72h Holter检查有利于更准确地对PVC负荷进行定量。

1 Guerrier K， Anderson JB， Czosek RJ， et al. Usefulness of Ventricular premature complexes in asymptomatic patients≤21 years as predictors of poor left ventricular function. Am J Cardiol， 2015，115（5）：652～655.

2 EIKadri M， Yokokawa M， Labounty T，et al. Effect of ablation of frequent premature ventricular complexes on left ventricular function in patients with nonischemic cardiomyopathy. Heart Rhythm，2014，5271（14）：1425～1428.

3 Lü F， Benditt DG， Yu J， et al. Effects of catheter ablation of "asymptomatic" frequent ventricular premature complexes in patients with reduced （＜48%） left ventricular ejection fraction. Am J Cardiol，2012， 110（6）：852～856.

4 Yang J， Dudum R， Mandyam MC，et al.Characteristics of unselected high-burden premature ventricular contraction patients. Pacing Clin Electrophysiol， 2014，37（12）：1671～1680.

5 Oremus M， McKelvie R，Don-Wauchope A，et al. A systematic review of BNP and NT-proBNP in the management of heart failure： overview and methods.Heart Fail Rev，2014，19（4）： 413～419.

6 Rogova MM， Mironova NA， Malkina TA，et al. Estimation of imm une response parameters in patients with frequent premature ventricularcontractions without signs of organic pathology of the cardiovascular system. Ter Arkh，2014，86（1）：10～17.

Objective The purpose of this study was to observe the relationship between the burden of idiopathic premature ventricular contractions（IPVCs） and ventricular function in children.Methods A total 186 patients with IPVCs who had no underlying heart disease were observed.These patients were divided into three subgroups according to the burden of PVCs：the lower burden group（＜10%），the middle burden group（10%to 20%），and the higher burden group（＞20%）.The burden of PVCs was determined by 24-hour Holter monitoring. Left ventricular ejection fraction（LVEF），left ventricular end-diastolic diameter（LVDd） and left ventricular end-systolic diameter（LVDs） were measured by transthoracic echocardiograph，and then left end diastolic volume index（EDVI） was calculated.Plasma NT-proBNP level was tested by using the rapid quantitative detection card. The parameters of left cardiac structure and function in each subgroup were analyzed with statistical methods.Results Compared with the lower and the middle burden group，EDVI levels in the higher burden group were significantly increased（P=0.03；0.018），while LVEF were decreased（P＜0.01）. There were significant differences in NT-proBNP between the three groups（P＜0.01）. There was positive correlation between the burden of PVC and EDVI、the NT-proBNP level （r=0.487、0.573 P＜0.01），and negative correlation between the burden of PVCs and LVEF（r=-0.553 P＜0.01）.Conclusions IPVCs burden in children was closely associated with left ventricular function，high burden may lead to left ventricular decreaded in children.

Idiopathic premature ventricular contraction Ventricular function N-terminal pro-B-type natriuretic peptide Children

325000 温州医科大学附属第二医院儿童心脏中心