一氧化氮检测在儿童哮喘规范化管理中的应用价值

沈　定　滕懿群★　沈方方

一氧化氮检测在儿童哮喘规范化管理中的应用价值

沈定滕懿群★沈方方

目的 探讨呼出气一氧化氮（FeNO）检测在儿童哮喘规范化管理中的应用价值。方法 使用FeNO 测试仪（NIOX MINO 瑞典Aerocrine AB）对56例儿童哮喘患者常规进行FeNO浓度、肺功能的测定，以47例非哮喘患儿作对照组，并对哮喘患儿给予糖皮质激素吸入治疗，随访1次/1～3个月，随访半年，比较治疗前后的FeNO值。结果 哮喘组患儿FeNO值明显高于非哮喘组，激素治疗后FeNO值较治疗前降低，差异均具有统计学意义（P＜0.01，P＜0.05）。结论 FeNO 可作为儿童哮喘的诊断、糖皮质激素治疗过程中的监测指标，对糖皮质激素的减量治疗、预期复发具有指导作用，有助于哮喘的规范化管理。

呼出气一氧化氮 儿童哮喘 规范化管理

支气管哮喘（简称哮喘）当今被普遍认为是一种气道的炎症性疾病，长期的炎症可导致气道反应性增高和气道重塑，因此控制气道炎症反应对哮喘管理尤为重要。肺功能可反映哮喘的气道高反应性，但无法体现气道炎症情况，以往进行的支气管镜下黏膜活检、支气管肺泡灌洗又因创伤性操作，不易在儿童中推广。呼出气一氧化氮（FeNO）是一种无创、安全、简便、重复性好的气道炎症检测方法，并随着NIOX NO测定仪（Aerocrine AB，Sweden）被FDA批准用于临床、美国胸科协会（ATS）FeNO应用指南［1］的制定，FeNO检测逐步在全球推广应用。本资料中对56例确诊哮喘儿童分别进行FeNO和肺功能检测，而后给予激素吸入治疗，并随访半年，评价FeNO检测在儿童哮喘规范化管理中的价值。

1　临床资料

1.1一般资料 根据中华医学会儿科分会呼吸学组2008年修订的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》标准［2］，选取2013年12月至2015年5月在本院儿科门诊或住院确诊的支气管哮喘患儿56例，设为哮喘组。其中男29例，女27例；年龄6～14岁，平均年龄（8.82±2.07）岁。另选择急性喉炎、支气管炎、肺炎等非哮喘患儿47例，设为对照组。其中男25例，女22例；年龄6～14岁，平均年龄（8.59±3.43）岁。两组患儿年龄、性别进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。入组标准：（1）年龄6～14岁，能配合完成FeNO及肺功能等相关检查。（2）肺部影像学检查（X线或CT）未见异常。（3）24 h内未应用支气管扩张剂。（4）4周内无急性上、下呼吸道感染。（5）4周内无全身应用或吸入糖皮质激素。（6）既往无慢性肺部疾病史。

1.2方法 （1）FeNO测定：使用瑞典 Aerocrine AB公司生产的NIOX MINO 测试仪（化学发光法台式机）进行FeNO检测。严格按照美国胸科协会指南［3］进行操作。患儿取坐位，平静呼吸5min后吸入低NO含量气体（＜5×10-9mol/L）至接近肺总量，立即以持续50ml/s的速率匀速呼出肺内气体，＜12岁儿童总呼气时间应≥4s，＞12岁儿童应＞6s，重复2～3次，取其平均值为检测结果。主要检测指标ppb（pans per billion）（1 ppb=1×10-9mol/L）。（2）肺功能检测：采用德国耶格公司（Jaeger）的Master Screen Paed型儿童肺功能仪进行测定，选取一秒用力呼气容积占预计值的百分比（FEV1%）作为主要评价指标。所有患儿反复接受测量≥3次，变异率≤5%，取个人最佳值。1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。所有资料进行正态性检验，正态分布的计量资料以（x±s）表示。FeNO与FEV1%的相关性用直线相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组FeNO和FEV1%检测结果 首次检测FeNO值哮喘组患儿为（29.30±5.07）ppb，高于对照组的（14.85±4.17）ppb，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。FEV1%哮喘组（85.32±2.04），低于对照组的（92.15±2.93），差异亦有统计学意义（P＜0.05）。2.2 支气管哮喘患儿FEV1%与FeNO的相关性分析 直线相关分析结果显示，FeNO与FEV%无直线相关性（r=-0.83，P＞0.05）。

2.3随访和治疗 哮喘患儿确诊后参照文献推荐的治疗方案根据病情需要吸入糖皮质激素治疗，其中的39例随访1次/1～3个月，随访时复测肺功能和FeNO，并根据临床、肺功能和FeNO值调整激素用量，进行降级或者升级治疗。治疗前，治疗后第1次、第2次FeNO水平逐渐降低，分别为（30.20±5.79）ppb、（25.32±4.98）ppb、（19.14±4.01）ppb，经比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

FeNO是气道炎症过程中的信号转导分子，由呼吸道上皮细胞、巨噬细胞、肥大细胞等在炎症因子的刺激下，上调诱导型一氧化氮合酶（iNOS）合成。2012年美国胸科协会（ATS）制定的指南［1］指出，FeNO能够帮助哮喘的诊断和管理。国内外研究显示哮喘患儿FeNO显著高于非哮喘患儿［4］，FeNO水平可直接反映哮喘患儿的气道炎症，尤其是嗜酸性粒细胞性炎症，与支气管肺泡灌洗液和诱导痰嗜酸性粒细胞计数、血清嗜酸性细胞阳离子蛋白、血IgE等各种嗜酸性炎症指标相关性良好。肾上腺皮质激素等抗炎药物的治疗可降低哮喘患儿的FeNO水平［5］，本资料显示治疗后FeNO水平较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），因此通过监测FeNO变化水平，可评估激素的治疗反应及哮喘的控制情况。

本资料中少数患儿在复查时FeNO水平反而升高，给予糖皮质激素进阶治疗，再次复查时FeNO降至正常，提示FeNO对糖皮质激素的长期治疗、剂量调整、预期复发可能具有一定指导作用。Pijnenhurg等［6］在儿童哮喘患儿中以FeNO＞30 ppb 作为调整吸入激素性糖皮质激素（ICS）剂量的指标，证实根据FeNO 水平调整糖皮质激素剂量不会增加糖皮质激素用量，但可改善气道炎症和气道反应性。

FEV1%是反映气道阻塞的主要指标，临床上常以FEV1%反映支气管哮喘发作的严重程度［7］。本资料中，该指标支气管哮喘组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。但支气管哮喘患儿FEV1%与FeNO无相关关系（r=-0.83，P＞0.05），提示支气管哮喘发作的严重程度和气道炎性反应不完全一致。FeN0常在哮喘症状出现、肺功能指标异常之前就已开始升高，且和气道炎症的严重程度呈高度正相关；敏感度与支气管镜下黏膜活检或激发试验相当。炎症与高反应性是从两个不同方面反映气道情况，但其同时亦是哮喘疾病的本质特征，两者之间究竟存在怎样的相关性尚不确定，仍需进一步探讨。

1 American Thoracic Society.An official ATS clinical practice guideline：Interpretation of exhaled nitric oxide levels（FeNO） for clinical applications.Am J Respir Crit Care Med，2011，184（5）：602～615.

2 中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志，2008，46（10）：745～753.

3 American Thoraciz Society，European Respiratory Souety.ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal oxide. Am J Respir Grit Care Med，2005，171（8）：912～930.

4 National institutes of Health（NIH），National Heart，Lung and Blood Institute（NHLBI）/World Health Organization（WHO）.Global strategy for asthma management and prevention.GhhM initiative for asthma. NIH Publication，2006.l～91.

5 Barnes PJ，Liew FY.Nitric oxide and asthmatic inflammation.Immunol Today，1995，16（3）：128～130

6 Pijnenhurg MW， Bakker EM， Hop WC，et al. Titrating steroids on exhaled nitric oxide in children with asthma： a randomized controlled trial.Am J Respir Crit Care Med， 2005，172 （7）：831～836.

7 BatemanED， Hurd SS， BarnesPJ， et al. Global strategy for asthma management and prevention：GINA executive summary.Eur Respir J，2008， 31（1）： 143～178.

浙江省嘉兴市科技局科技计划项目（2013AY21059）

314000 浙江省嘉兴市第二医院儿科*通讯作者