2015 ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南解析

师树田 聂绍平

指南解读

2015 ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南解析

师树田 聂绍平

急性冠脉综合征；指南；欧洲心脏病学会

非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA），发病率占所有急性冠脉综合征（ASC）的70%以上。但是NSTE-ACS又缺乏像ST段抬高型心肌梗死（STEMI）那样典型的心电图表现，其冠状动脉堵塞程度不同，临床表现差异性大，使得NSTE-ACS的诊疗更加复杂，远期预后更差[1，2]。

2015年欧洲心脏病学会（ESC）总结了过去4年心血管病领域最新研究进展，更新了NSTE-ACS管理指南。新版指南在NSTE-ACS的诊断和风险分层、抗栓治疗、血运重建及二级预防等方面均有所更新。与以往指南相比，此次指南更新更加简明实用，临床指导性更强。指南排版采取正文和网络补遗两部分，同时还增加了诊断与风险评估、抗栓治疗和血运重建三个主题的问答部分。指南还提供了口袋书版、掌上电脑版和演示文稿版，以期更方便地为医务人员的临床实践提供指导。

1 诊断和风险分层

NSTE-ACS患者的快速诊断和风险分层对制定治疗策略甚为重要。新版指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）试验作为常规检查的重要性。由于hscTn对诊断急性心肌梗死具有较高的敏感度和准确性，近年研究表明，hs-cTn两次检测的间隔时间可以进一步缩短[3-5]。本次指南更新在保留了既往推荐的hs-cTn 0 h/3 h流程的同时，新增了0 h/1 h检测方案用于快速诊断或排除NSTEMI。在几项大型的临床实验中[6-8]，0 h/1 h检测流程排除急性心肌梗死的阴性预测值达到了98%；诊断急性心肌梗死的阳性预测值达到了75%～80%。同时指南也强调，无论哪种检测方案均需要结合患者的临床表现和12导联心电图。Hs-cTn升高的患者即使没有被诊断为急性心肌梗死，也需要进行冠脉造影，以排除应激性心肌病或心肌炎等。对于那些1 h hs-cTn值既达不到诊断标准，又达不到排除标准，处于灰色地带的患者，如果不能用其他原因解释hs-cTn的升高，则需要进一步检查，大部分患者需要再次行hs-cTn检查。

新版指南同时建议使用超声心动图评估左室局部或者全部功能来建立或者排除NSTEMI诊断。在急诊和胸痛单元，建议常规进行经胸超声心动图检查。指南指出，虽然TIMI风险评分简便易行，但是其评估的精确性稍逊，因此建议采用GRACE风险评分或GRACE 2.0风险计算方法进行缺血风险评估。

指南特别指出，出血事件与NSTE-ACS不良预后呈明显相关，评估出血风险也是决定抗栓治疗策略的重要内容之一。对患者的出血风险进行个体化评估，能够快速帮助临床医生选择抗栓治疗药物种类及起始时机，决定抗栓的强度和持续时间，选择介入治疗穿刺路径[9]。如果拟行冠脉造影，可考虑使用CRUSADE评分量化出血风险。

2 抗栓治疗

对于没有禁忌证的NSTE-ACS患者，指南延续既往对阿司匹林口服的推荐，建议使用口服阿司匹林平片（非肠溶制剂），初始剂量为150～300 mg，75～150 mg/d长期口服，强调不用检测其抗血小板效果；同时提出可以用静脉制剂75～150 mg作为初始用药。

基于既往试验证据，新型P2Y12拮抗剂（替格瑞洛、普拉格雷）明显改善缺血事件，指南仍推荐新型P2Y12拮抗剂优先于氯吡格雷使用。但是，在冠状动脉解剖情况未明的情况下，明确禁止应用普拉格雷。同时应该注意，颅内出血、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作病史或进行中的出血为应用普拉格雷的禁忌证；对于高龄（＞75岁）和低体重（＜60 kg）的患者也不建议应用普拉格雷。

坎格雷洛和vorapaxar虽然已经通过欧洲药品管理局批准上市，但指南专家组认为，目前已经公开发表的研究结果并不足以支持这两种药物在临床安全有效地应用。

关于双联抗血小板药物治疗（DAPT）的最佳维持时间，指南推荐根据缺血和出血风险进行个体化评估，一般推荐DAPT 12个月。对于高缺血风险及低出血风险的患者可以适当延长（例如30个月），对于高出血风险患者可适当缩短DAPT持续时间（3～6个月）。

血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂（GPI）的应用无论在保守策略还是在侵入性治疗策略中均取得了良好效果。但是这些研究大多是在常规应用P2Y12拮抗剂之前，在拥有普拉格雷、替格瑞洛等相对高效的P2Y12拮抗剂的研究中，静脉应用GPI的安全性与有效性并没有得到体现。因此指南推荐，只有在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）过程中血栓形成等紧急情况下，才推荐GPI与普拉格雷或替格瑞洛联合应用，并且强调在冠状动脉解剖情况未明的情况下禁止应用。

研究表明，NSTE-ACS患者应用抗凝药物明显降低缺血事件发生，与抗血小板药物联合应用效果更佳。指南推荐，一旦明确了NSTE-ACS的诊断，就应立即评估缺血与出血风险，给予胃肠道外抗凝药治疗。

Xa因子抑制剂是一种人工合成的戊糖，可以和抗凝血酶通过非共价的方式可逆结合，预防血栓形成。经皮下注射后其生物利用度达100%，血浆清除半衰期17小时，可以每天一次用药。不需要检测抗Xa因子的活性，无须调整剂量，不会产生肝素诱导的血小板减少症。无论NSTE-ACS管理策略如何，除外紧急冠脉造影的情况，均建议使用璜达肝癸钠（2.5 mg，皮下注射，每天一次）进行抗凝治疗。

低分子肝素（LMWH）具有可控的剂量效应关系，指南推荐的LMWH主要是伊诺肝素。对于eGFR正常的患者建议给予1 mg/kg，每天2次；对eGFR＜30 ml·min-1·1.73m-2的患者应减量为1 mg/kg，每天1次；eGFR＜15 ml·min-1·1.73m-2的患者禁用。除eGFR在15～30 ml·min-1·1.73m-2的患者或者体重＞100 kg的患者需要检测抗Xa因子的效果，其余均不需检测。如果PCI术前最后一次皮下注射依诺肝素的时间＜8小时，不需要额外给药，但是如果≥8小时，则推荐静脉给予依诺肝素（0.3 mg/kg）。指南强调应避免依诺肝素与其他抗凝药交叉使用。

普通肝素的药代动力学个体间差别很大，并且治疗窗很窄。起始剂量应根据体重调节，以60～70 U/kg快速静脉推注，最大可以至5000 U；继之以12～15 U·kg-1·h-1的速度静脉维持，最大剂量1000 U/h。需要应用活化凝血时间（ACT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）检测抗凝效果。若患者拟行PCI，建议ACT控制在250～350 s，联合应用GPI时控制在200～250 s。

比伐卢定直接和凝血酶结合，抑制凝血酶，诱导纤维蛋白原转化为纤维蛋白。其不和血浆蛋白相结合，抗凝效果更加可控；半衰期短，只有25分钟。抗栓效果与ACT和APTT值呈明显相关。PCI手术期间，建议比伐卢定0.75 mg/kg静脉注射；继之1.75 mg·kg-1·h-1静脉应用直至术后4小时。

指南新增了对长期口服抗凝药（OAC）患者抗血小板治疗管理的章节。推荐对于具有OAC强指征的患者（CHA2DS2－VASc评分≥2的房颤患者，近期静脉血栓、左心室血栓或机械瓣术后）给予OAC联合抗血小板治疗。不推荐在冠状动脉造影前给予初始双联抗血小板治疗联合OAC。指南强调，对于NSTE-ACS患者，紧急冠脉造影等治疗决策的进行不受既往OAC的影响。PCI期间对于长期应用非维生素K抑制剂（NOACs）的患者，无论上次口服NOACs的时间与剂量如何，均应给予额外的抗凝药平行应用；对于应用维生素K抑制剂并且国际标准化比值（INR）小于2.5的患者，也应该给予额外的抗凝药平行应用。PCI期间不应间断口服抗凝药治疗。替格瑞洛或普拉格雷等新型抗血小板药物不推荐用于包括口服抗凝药的三联抗栓治疗。

3 血运重建

指南强调侵入性冠脉造影和血运重建应作为NSTE-ACS特别是中高危NSTE-ACS患者的常规治疗。侵入性治疗的时机取决于NSTE-ACS的严重性和风险分层。对于极高危患者（血流动力学不稳定或心源性休克、再发胸痛或难治性胸痛、危及生命的心律失常或心脏骤停、机械并发症、急性心衰合并再发心绞痛或ST改变、ST-T动态改变特别是合并间断性ST段抬高等）建议2小时内行直接侵入性治疗。高危患者（肌钙蛋白升高或下降、动态的ST-T改变、GRACE评分>140）建议24小时内早期侵入性治疗。中危患者（至少具有下列一项中危特征：糖尿病、肾功能不全、LVEF＜40%或充血性心力衰竭、早期梗死后心绞痛、近期PCI史、既往冠状动脉旁路移植术史或者GRACE评分>90并且＜140）建议72小时内进行侵入性治疗。

指南对就诊于非PCI中心的患者，推荐按照危险分层转入PCI中心进行侵入性治疗。极高危患者建议立即转运，高危患者当天转运，中危患者72小时内择期转运，低危患者选择性转运。

对于经验丰富的术者，首选桡动脉入径进行介入治疗。对于需要行PCI的患者，推荐植入新一代药物洗脱支架。

4 二级预防

指南强调二级预防在延长NSTE-ACS患者寿命、防治长期心血管事件方面具有重要作用。建议所有患者进行生活方式的转变，包括戒烟、规律锻炼和健康饮食。如果没有禁忌证，建议尽早开始服用高强度他汀，并长期维持。如果单独使用他汀未能使低密度脂蛋白胆固醇水平达标，可联合使用依折麦布。对于LVEF＜40%或者心衰、高血压、糖尿病患者，建议应用ACEI，如果不能耐受可以ARB代替。对于LVEF＜40%的患者建议加用β受体阻滞剂。对于NSTE-ACS后不合并肾功能不全和高钾血症的患者，如果LVEF＜35%、心衰或合并糖尿病，建议应用盐皮质激素受体阻滞剂，特别是依普利酮。对于NSTE-ACS患者收缩压建议维持在＜140mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），舒张压维持在＜90mm Hg，糖尿病患者舒张压维持在＜85mm Hg。

总之，2015 ESC NSTE-ACS新版更新指南为NSTE-ACS诊治提供了清晰、简洁、全面的指导原则和途径，无论对于院前管理、住院期间治疗及出院后患者的二级预防都具有指导意义，并且具有可操作性。

［1］McManus DD，Gore J，Yarzebski J，et al.Recent trends in the incidence，treatment，and outcomes of patients with STEMI and NSTEMI.Am J Med，2011，124：40-47.

［2］吕树铮.非ST段抬高急性冠脉综合征优化治疗策略.中国心血管病研究，2009，7：641.

［3］Thygesen K，Mair J，Giannitsis E，et al.How to use high-sensitivity cardiac troponins in acute cardiac care.Eur Heart J，2012，33：2252-2257.

［4］Mueller C.Biomarkers and acute coronary syndromes：an update. Eur Heart J，2014，35：552-556.

［5］Rubini Gimenez M，Hoeller R，Reichlin T，et al.Rapid rule out of acute myocardial infarction using undetectable levels of highsensitivity cardiac troponin.Int J Cardiol，2013，168：3896-3901.

［6］Haaf P，Drexler B，Reichlin T，et al.High-sensitivity cardiac troponin in the distinction of acute myocardial infarction from acute cardiac noncoronary artery disease.Circulation，2012，126：31-40.

［7］Reichlin T，Schindler C，Drexler B，et al.One-hour rule-out and rule-in of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin T.Arch Intern Med，2012，172：1211-1218.

［8］Bandstein N，Ljung R，Johansson M，et al.Undetectable highsensitivity cardiac troponin T level in the emergency department and risk of myocardial infarction.J Am Coll Cardiol，2014，63：2569-2578.

［9］Rao SC，Chhatriwalla AK，Kennedy KF，et al.Pre-procedural estimate of individualized bleeding risk impacts physicians′utilization of bivalirudin during percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol，2013，61：1847-1852.

Interpretation of the 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation

Acute coronary syndromes；Guideline；European Society of Cardiology

国家自然科学基金（项目编号：81270284）；首都临床特色应用研究重点项目（项目编号：Z141107002514014）作者单位：100029 北京市，首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．02．006

R543.3

A

1672-5301（2016）02-0116-03

2015-10-09）