系统性红斑狼疮的药物治疗·继续教育园地·



系统性红斑狼疮的药物治疗·继续教育园地·

年新文1,2，张菊2*

(1.第二军医大学2010级临床医学八年制学员，上海 200433；2.第二军医大学长海医院风湿免疫科，上海 200433)

[关键词]系统性红斑狼疮；药物疗法；教育，药学，继续

1系统性红斑狼疮的病因和发病机制是什么？

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种多因素(遗传、性激素、环境、感染、药物、免疫反应等)作用、各环节参与的特异性自身免疫性疾病。该病多见于青年女性，可能与青年女性的雌激素水平相关。目前普遍认为SLE的发病机制是免疫活性细胞数量和功能异常，导致免疫功能紊乱，体内产生大量的自身抗体而引起免疫复合物及细胞毒型超敏反应，造成广泛的组织损伤和多系统的临床症状。SLE的基本病理变化是结缔组织的黏液样水肿，纤维蛋白样变性和坏死性血管炎。随着SLE病程的进展，不同组织器官出现特征性的病理改变，呈现出不同的临床表现。SLE临床表现多样和错综复杂，皮肤损害见于80%～85%的病人，其中典型面颊部蝶形红斑占43%，发热和关节疼痛是最常见的临床症状，但缺乏特异性表现，肾、造血系统、心血管、神经系统损伤及浆膜炎是较严重的并发症，可危及生命。

2什么是药物性红斑狼疮？

由药物诱发的红斑狼疮称药物性红斑狼疮。目前已知有50多种药物可以诱发红斑狼疮，如抗心律失常药物(普鲁卡因胺、奎尼丁等)、降压药(肼曲嗪等)、抗结核药(异烟肼等)。另外，抗癫药物、抗甲状腺功能亢进的药物、避孕药，以及某些抗生素(青霉素、四环素、磺胺药等)也可诱发红斑狼疮。药物性红斑狼疮的主要临床表现一般出现在服用相关药物3个月以后，停药后可恢复，而且症状也较SLE轻，主要包括发热、面部皮疹、关节炎、浆膜炎，白细胞、血小板减少，罕见肾脏受累与中枢神经系统症状。

3为什么SLE的治疗要分两个阶段？

SLE是慢性系统性疾病，病人常在急性期或亚急性期就诊，此时需要尽快进行免疫水平调整，降低体内的免疫因子，减轻对全身各器官的损伤，称诱导期治疗。病情初步稳定后，为了长期控制病情还需要持续地调整体内的免疫水平，因此需要长期巩固治疗，称维持期治疗，其目的在于用最少或最低剂量的药物防止疾病复发，尽可能使病人维持在稳定状态。

4临床治疗SLE的常用药物有哪些？

SLE病因不明，目前尚无病因疗法，治疗主要从以下几个方面着手：去除诱因、预防感染；纠正免疫异常、减轻自身免疫反应；抑制过敏反应及炎症。SLE的治疗药物包括以下几类：(1)非甾体抗炎药(NSAIDs)，用于发热、关节肿痛、肌肉痛等症状的对症治疗，如布洛芬、布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸、塞来昔布等；(2)糖皮质激素(glucocorticoid)，此类药是治疗SLE的主要药物，适用于急性活动性病例，目前最常用的口服药是强的松，静脉常用的有甲泼尼龙；(3)抗疟药(antimalarial drugs)，用于控制皮肤损害(蝶形红斑、盘状红斑)、光过敏、关节炎，主要有氯喹和羟基氯喹；(4)免疫抑制剂(immunosuppressant)，对于单纯使用糖皮质激素不能控制病情的病人，及有较严重的肾损害、神经系统损害的病人均应考虑应用免疫抑制剂，包括环磷酰胺、来氟米特、环孢素、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等；(5)生物制剂(biological agents)，目前已有贝利木单抗，但价格昂贵；(6)中医药治疗，传统使用雷公藤总苷，但不良反应严重。

继续医学教育

问答题：

1. 治疗系统性红斑狼疮有哪些药物？

2. 如何正确使用糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮？

5如何使用糖皮质激素治疗SLE？

激素是治疗SLE最基本的药物，应根据病情的不同轻重程度区别用药。对于仅有轻微关节疼痛而无内脏损伤者，可仅服用甾体抗炎药或抗疟药。只有临床上出现症状和明显体征，如有胸水、心包积液或其他脏器损伤的病人才考虑应用激素。轻型SLE，即仅有发热、皮疹、关节炎、雷诺现象、少量浆膜腔积液，无明显系统性损害者可予中小剂量泼尼松(5～20 mg/d为小剂量，20～40 mg/d为中剂量)。对于皮疹可短期局部应用激素，但应尽量避免使用强效激素类外用药治疗面部皮疹，一旦使用，不应超过1周。小剂量激素(如泼尼松<10 mg/d)可减轻症状。对于中度活动型SLE，个体化糖皮质激素治疗是必要的，通常泼尼松剂量为0.5～1 mg·kg-1·d-1)，需要联合其他免疫抑制剂。对于危重的SLE，特别是急性爆发性狼疮、急性狼疮肾炎、急性神经系统狼疮及合并严重的贫血、白细胞及血小板减少，首选激素治疗。治疗主要分两个阶段，诱导缓解和巩固治疗。由于不同剂量激素的药理作用不同，不同病情和病人对激素的敏感性有所差异，临床用药需个体化。一般地，重型SLE的标准剂量是泼尼松1 mg·kg-1·d-1，病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1～2周减10%的速度缓慢减量，减至每日泼尼松0.5 mg·kg-1·d-1后，减药速度可按病情适当调慢；如病情平稳，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10 mg/d。减药过程中，如出现病情不平稳，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。在有重要脏器累及的SLE，乃至出现狼疮危象的情况下，可使用较大剂量(>2 mg·kg-1·d-1)甚至使用甲泼尼龙冲击治疗，甲泼尼龙可用至500～1000 mg/d，加入100～250 ml 5%葡萄糖中，于1～2 h内静脉滴注，连续3～5 d为1个疗程，疗程间隔5～30 d，间隔期和冲击后需每日口服泼尼松0.5～1 mg·kg-1·d-1，也可灵活应用。但由于激素的不良反应，不能大剂量、长时期使用，在逐渐减药的过程中，如出现病情反复，或大剂量激素治疗效果不佳，或有心、脑、肾重要脏器损伤时，可协同使用免疫抑制剂，增强治疗效果。

6SLE病人如何使用大剂量静脉输注免疫球蛋白法治疗?

大剂量静脉输注免疫球蛋白是一项强有力的辅助治疗措施，适用于免疫力低下、狼疮危象、激素或免疫抑制剂治疗无效、合并全身严重感染和SLE病人妊娠伴有抗磷脂抗体综合征等情况、与循环免疫复合物形成不溶性免疫复合物等。其主要作用机制在于封闭单核-巨噬细胞系统及B淋巴细胞，清除肾组织免疫复合物，充当活化补体成分的受体等。用法为400 mg/kg，连续3～5 d，静脉滴注。亦可使用血浆置换疗法等配合治疗。

通信作者*(Corresponding author)：张菊，E-mail: juzhang1984@163.com

作者简介年新文(男).E-mail:18801765626@163.com

[中图分类号]R593.24

[文献标志码]B

[文章编号]1671-2838(2015)06-S 25-02