血管外肺水指数在急性脑梗死并发神经源性肺水肿(NEP)患者中的动态监测及临床应用

赵桂森　刘洪丽　董　宏　费志永

300280　天津海滨人民医院ICU



血管外肺水指数在急性脑梗死并发神经源性肺水肿(NEP)患者中的动态监测及临床应用

赵桂森刘洪丽董宏费志永

300280天津海滨人民医院ICU

急性脑梗死是神经系统常见疾病，具有较高发病率、病死率、致残率的特点，严重危害患者的生活质量。神经源性肺水肿(NEP)是指在没有原发性心、肺、肾等疾患情况下由各种中枢系统损伤引起的急性肺水肿，是脑血管病的一种严重并发症，具有起病急、进展快、预后差等特点，早期诊治，有利于其预后[1]。脉搏指数连续心输出量(PICCO) 技术是根据肺温度稀释技术以及动脉脉搏曲线面积分析技术，计算每搏输出量，并可得出连续心输出量(PICCO) ，同时不需要放置肺动脉导管即可进行肺水肿的检测，以降低神经源性肺水肿的发生率。近年来该技术应用越来越广泛，具有较高的临床价值[2]。本院将PICCO技术应用于急性重症脑梗死患者并发血管外肺水肿的监测，并取得了很好的疗效。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年6月～2014年3月收入本院的急性脑梗死并发神经源性肺水肿(NEP)患者45例，其中男26 例；女19例；年龄39～75岁[平均年龄(58.1±17.2)岁]；其中基底节梗死15例，脑干梗死22例，小脑梗死8例。所有患者家属签署知情同意书，经医院伦理委员会同意。

1.2入选及排除标准所有入选的患者均为发病6 h以内的急性缺血性脑卒中，且均经头颅MRI 或CT 证实为脑梗死，并排除了脑出血，符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准[3]；所有患者入院后24 h内格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)≤8分。排除标准:存在慢性心肺功能不全，具有严重的内分泌和代谢性疾病、严重肝功能障碍或严重肾功能不全、严重心脏疾病或肺部疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病、恶液质等病史之一。

1.3神经源性肺水肿(NEP)的诊断标准(1)临床明确诊断急性脑梗死；(2)患者既往无心、肺、肾等疾患，排除心源性肺水肿及输液过速或/和过量；(3)急骤起病的气短、呼吸困难、发绀、呼吸频率大于30次/min，咳白色或血性泡沫痰等急性肺水肿表现；(4)双肺湿啰音呈爆沸样急性表现；(5)肺CT或全胸片早期示肺纹理增多，模糊，轻度间质病变，晚期表现双肺斑片状或云絮状阴影或蝶翼状阴影等；(6)供氧状态下血气分析提示存在不同程度的PaO2降低，PaCO2升高。

1.4PICCO测定所有患者收入ICU后给予深静脉置管+股动脉置管+PICCO模块连接，经股动脉放置PICCO动脉导管(德国PULSION公司)，经颈内静脉或锁骨下静脉放置深静脉导管，连接Intellivue MP70监护仪(美国Philips公司)；采用低于8 ℃的生理盐水20 mL，每6 h重复测定，每次测定重复3次，取其平均值。

1.5观测指标

患者发病后第1、3、5、7 d分别测定血管外肺水指数(EVLW)、心指数(CI)、系统血管阻力指数(SVRI)、心肌收缩力(dPmax)、CFI、全心舒张末期容积(GEDI)、和胸内血容量(ITBV)等，并根据公式计算肺血管通透性指数(PVPI)，PVPI=EVLW/(ITBV-GEDV)。同时记录患者的GCS评分及APACHEⅡ评分。

1.6统计学处理

2结果

2.1GCS及APACHEⅡ评分GCS及APACHEⅡ评分发病第3 d与第1 d有明显差异(表1)。

2.2PICCO各观测值由表2可以看出EVLWI从发病第3 d开始升高，以后第7 d逐渐升高，第3 d与第1 d比较差异明显(P<0.05)；发病第1、3、5、7 dCI、SVRI、dPmax、CFI、GEDI、和ITBV水平无明显差异(P>0.05)。

2.3EVLW与PVPI、GCS评分的相关性分析发病第3 d EVLW与PVPI呈正相关(r=0.517，P<0.05)(图1)；EVLW与GCS评分呈正负相关(r=-0.503，P<0.05)(图2)。

3讨论

急性脑梗死是神经系统常见疾病，严重危险患者的生活质量。神经源性肺水肿(NEP)是急性脑血管病严重的并发症，发病率较高，且增加了脑梗死患者的病死率。血管外肺水(EVLW)指数是指肺血管腔以外的肺组织含水,包括肺间质含水、肺各种

表1　不同时间段GCS及APACHEⅡ评分

注：与第1 d比较，△P<0.05；与第3 d比较，*P>0.05

注：CI为心指数；SVRI为外周血管阻力指数；CDFI为心功能指数；GEDV为全心舒张末期容量；dpMax为左心室收缩力指数；PVPI为肺血管通透性指数(PVPI=EVLW/(ITBV-GEDV)；ITBV为胸腔容量；EVLWI为血管外肺水指数；与第1 d比较，*P<0.05)；与第3 d比较，△P<0.05；与第5 d比较，▲P<0.05

图2 EVLW(血管外肺水指数)与GCS评分呈负相关(r=-0.503,P<0.05)

细胞含水以及肺泡腔内表面膜含水。狭义的EVLW仅指肺间质含水。EVLW是研究肺水肿的定量监测指标,可以早期、灵敏、直观地提供肺水肿发生发展及演变的病理过程。脑血管病并发神经源性肺水肿(NEP)发病机理比较复杂，目前多数学者认为与下列因素有关：(1)血流动力学说。该学说认为血液在体内转移是主要的。交感神经的高级神经中枢位于下丘脑、脑干及边缘系统，这些中枢即所谓的NEP触发区[4]。严重脑损伤可使大脑和脑干产生不同程度的原发性和继发性损害，触发此触发区，易形成颅内压急剧增高，研究表明NEP发生与颅内压增高速度有关，引起下丘脑功能紊乱，解除了对视前核水平和下丘脑尾部水肿中枢的抑制，快速激活交感神经，交感神经肾上腺髓质系统过度兴奋，肾上腺皮质功能亢进和血中儿茶酚胺类物质剧增[5]，引起全身血管收缩，血管阻力增加，体循环内大量血液进入肺循环，肺血管床血容量剧增，肺毛细血管静水压力和通透性增加，高流量的静脉血冲击损伤肺毛细血管内皮细胞间的连接，血液渗入肺泡间；(2)肺毛细血管渗透性学说。该学说的依据是NPE患者和动物模型中肺水肿液富含蛋白质，而这一现象是无法用血流动力学说来解释的，表明血管通透性增加在NPE发生中扮演主要角色，但是机理不完全清楚。但该学说也认为在NPE的发生过程中交感神经系统起介导作用，在NPE 发生过程中一般认为α1受体介导了肺血管通透性增加。肺血管上的α1受体与激动剂结合以后一方面介导肺血管收缩，引起肺血管液体静压升高，增加血管滤过压；另一方面引起肺血管内皮细胞内Ca2+浓度增加，作用于细胞骨架的收缩成份，引起细胞收缩，细胞连接间隙扩大；同时通过一系列的病理生理变化对细胞膜造成损伤，导致内皮细胞连接松弛和脱落，从而引起肺毛细胞管通透性增加；肺组织释放内啡肽、组胺、缓激肽等物质均能增加毛细血管通透性[6]，血浆蛋白甚至红细胞向肺间质及肺泡腔渗漏，肺水肿形成。有研究显示，内皮素、兴奋性氨基酸[7]、神经肽Y、氧自由基和组胺也是参与NEP的重要因素。

急性重症脑血管病往往同时合并严重的循环和呼吸功能障碍，因此确定患者合理的容量水平具有重要临床意义。PICCO监测是一种微创血流动力学监测技术，它可以准确测定 CI、SI、EVLWI、ITBVI、GEDVI、SVRI、PVPI 等反映心脏前、后负荷及肺通透性状况的指标。本研究结果提示患者发病后随着发病时间的延长，CI、SVRI、dPmax、CFI、GEDI、和ITBV水平无明显统计学差异(P>0.05)。血管肺水指数的改变和肺水肿的程度具有很好的相关性，可以早期、灵敏地对肺水肿的程度进行动态监测，根据 EVLW 进行肺水肿的液体管理有显著的临床效果。有研究表明，EVLWI 对PEEP指数的调整、指导液体治疗及判断预后非常有意义[8]。因此，EVLWI能够评价肺水肿的严重程度，可以从一定程度上反映肺损伤和患者整体病情的严重程度。本研究结果显示，随着发病时间的延长，患者EVLWI明显增高，至第5 d达到高峰，且随着GCS评分降低，EVLWI也显著的增加，两者存在明显的正相关。APACHEⅡ评分在重症医学科的综合评分中具有重要的临床价值，该研究显示，随着患者的住院时间延长，第3 d与第1 d比较具有明显差异性，可能与患者脑水肿的病理生理过程密切相关。这再次证明了急性重症脑梗死患者的病情严重程度与EVLWI明显相关，神经源性肺水肿是其严重的并发症。由于受到毛细血管通透性的影响，临床常用的MAP、CVP、肺动脉楔压只能间接反映压力，并不能真正反映肺水肿的真实情况，而EVLWI却不受影响，能直观反应肺水肿情况和其含量。急性重症脑卒中时由于心肌顺应性、机械通气、胸腹腔压力的改变等因素的影响，用压力参数反映容量负荷间接指导液体治疗是不可取的，因此以往简单地根据压力指导患者的液体管理不够精确。此外，有学者通过回顾性研究发现EVLWI 的准确性比 CT介导的间接评价方法更有效[9]。临床上肺动脉楔压、胸部影像学改变可间接反映肺水肿，但都不能准确地反映EVLWI。有研究表明EVLWI是唯一能监测肺毛细血管损害程度及其通透性的床边参数，也是预测危重患者疾病严重程度和预后的独立危险因素[10]，EVLWI、PVPI随着发病时间延长而逐渐升高，且两者之间具有明显的相关性。本研究表明，病情越重，GCS评分越高，患者EVLWI水平越高，两者具有较好的相关性，说明重症脑血管病是NEP的独立危险因素，EVLWI可能是客观评价肺毛细血管渗漏的指标之一。本研究结果也显示EVLWI与PVPI具有明显的相关性，与国外研究一致[11]，这再一次说明肺毛细血管通透性学说在神经源性肺水肿的形成过程中起着重要的作用。

神经源性肺水肿(NPE)是急性重症脑血管病常见的并发症，发病急骤，进展迅速，治疗困难，病死率较高，发病机制较复杂，目前无统一的学术定论，肺毛细血管通透性是其重要的发病机制，应常规进行床旁脉波指示剂连续心排血量(PICCO)持续监护，尽早监测EVLWI及其PVPI的变化，一旦确立诊断NEP，应快速采取有效急救措施兼顾肺部及颅脑损伤综合治疗，对提高治疗成功率及挽救患者生命有着积极的意义。

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(2015-01-04收稿)

【摘要】目的血管外肺水指数(EVLWI)和肺毛细血管通透性指数(PVPI)在急性脑梗死并发神经源性肺水肿(NEP)患者中的动态监测及临床意义。方法收集2012年6月～2014年3月收入本院的45例急性脑梗死并发神经源性肺水肿(NEP)患者，在常规治疗的基础上运用脉搏指数持续心输出量监护仪(PICCO)进行血流动力学监测，监测在发病第1、3、5和7 d血流动力学指标EVLWI、PVPI、CI、SVRI、dPmax、CFI、GEDI、和ITBV的动态变化，并分析发病第3 d EVLW与GCS、PVPI的相关性。结果第3 dEVLWI开始升高，然后逐渐升高，至第7 d达到9.8±0.6，与第1 d比较具有明显差异(P<0.05)；患者发病第3 dEVLWI与GCS评分呈正相关(r=0.517，P<0.05)，与肺毛细血管通透性呈负相关(r=-0.5，P≤0.05)。结论急性重症脑梗死患者EVLWI明显升高，病情越重EVLWI水平越高，神经源性肺水肿(NEP)是急性重症脑梗死患者严重的并发症；EVLWI与肺毛细血管通透性指数以及脑梗死严重程度密切相关。

【关键词】血管外肺水指数(EVLWI)肺毛细血管通透性指数(PVPI)急性重症脑梗死神经源性肺水肿(NEP)

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2015.06.005

Dynamic monitoring and clinical applications of extravascular lung water index (EVLWI) in patients with severe acute cerebral infarctionZhaoGuisen,LiuHongli,DongHong,etal.ICUofTianjinHaibinPeople’sHospital,Tianjin300280

【Abstract】ObjectiveTo observe dynamic changes and clinical significance of EVLWI (extravascular lung water index) and PVPI (pulmonary vascular permeability index) in patients with severe acute cerebral infarction complicated with neurogenic pulmonary edema(NEP).Methods45 cases of severe acute ischemic stroke patients complicated with neurogenic pulmonary edema(NEP) were selected. Continuous hemodynamic pulse index cardiac output monitor (PICCO) were conducted on the basis of conventional treatment and monitored the dynamic changes of EVLWI、PVPI、CI、SVRI、dPmax、CFI、GEDI and ITBV in 1, 3,5,7 d. To calculate the difference of each index by statistical software ,and to analyze the correlation between EVLW and GCS, PVPI in the third day .ResultsThere were no significant changes in CI、 SVRI、 dPmax、CFI、GEDI and ITBV at the first day (P>0.05); EVLWI began to gradually increase from the first day ,it reached 9.8±0.6 in 7 d, there was a significant difference compared with the first day,(P<0.05); there was a significant correlation between EVLWI with GCS score (r=0.517,P<0.05), and pulmonary capillary permeability index with EVLWI (r=0.517,P<0.05).ConclusionsEVLWI significantly increased in patients with severe acute cerebral infarction , more severer and more higher level. Neurogenic pulmonary edema (NEP) is a severe complication in patients with severe acute ischemic stroke. There was a significant correlation between EVLWI with GCS score,at the same time it is closely related between EVLWI and pulmonary vascular permeability index.

【Key words】Extravascular lung water indexPulmonary vascular permeability indexSevere acute ischemic strokeNeurogenic pulmonaryedema(NEP)

【中图分类号】R743

【文献标识码】A

【文章编号】1007-0478(2015)06-0335-04