反复胚胎种植失败妇女的临床特点分析

反复胚胎种植失败妇女的临床特点分析

夏婷婷李洁

【摘要】目的探讨反复胚胎种植失败(RIF)妇女的临床特点。方法收集体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗的774例不孕妇女，其中RIF妇女109例(RIF组)，首次行新鲜胚胎移植妊娠妇女665例(对照组)。比较2组妇女的年龄、不孕年限、BMI、不孕类型、不孕原因、基础激素、受精方式和促排卵方案等。结果与对照组相比，RIF组妇女的年龄较高，不孕年限较长，双方因素、子宫内膜异位症(EMS)引起的不孕者比例以及使用促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂短方案、GnRH拮抗剂方案、单纯氯米芬/促性腺激素促排卵方案者比例较高(P均<0.05)；2组间不孕类型、BMI、血清基础卵泡刺激素、黄体生成素、雌激素水平及受精方式比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。RIF妇女中，染色体检查结果异常者占7.8%，宫腔镜检查结果异常者占54.8%。结论部分RIF妇女存在染色体G带和宫腔异常，高龄和EMS患者易发生RIF。

【关键词】反复胚胎种植失败；子宫内膜异位症；背景资料

收稿日期：(2015-04-30)

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.10.013

通讯作者，欧阳颖，E-mail：oyying8888@sina.com

Analysis of clinical characteristics of women with repeated implantation failureXiaTingting，LiJie.DepartmentofInfertility&SexualMedicine,theThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China

Correspondingauthor,LiJie

Abstract【】ObjectiveTo analyze the clinical characteritics of women with repeated implantation failure (RIF). MethodsA total of 774 women undergoing in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET) were recruited in this study. Among them, 109 women had a history of RIF (RIF group) and 665 were pregnant individuals receiving fresh embryo transfer for the first time (control group). Age, duration of infertility, body mass index (BMI), type of infertility, cause of infertility, basic hormone, insemination method and ovulation induction protocol were statistically compared between two groups. ResultsCompared with the control group, patients in the RIF group were older, had a longer history of infertility, higher proportion of infertility caused by both male and femal factors and endometriosis (EMS), and higher percentage of use of gonadotropin-releasing hormone-a (GnRH-a) short protocol, GnRH antagonist protocol and clomiphene/ ovulation induction (all P<0.05). Type of infertility, BMI, levels of serum basal follicle-stimulating hormone, luteinizing hormone and estrogen, and insemination method did not significantly differ between two groups (all P>0.05). In the RIF group, 7.8% of patients had chromesome abnormality and 54.8% presented with abnormal outcomes detected by hysteroscopy. ConclusionsPartial RIF women were found to have abnormal G-banding karyotype and uterine cavity abnormality. Women with EMS andolder age are prone to developing RIF.

【Key words】Repeated implantation failure;Endometriosis; Background data

近年来，尽管体外受精和胚胎培养技术的发展使得临床上能够选择多个具有发育潜能的胚胎移植，但仍然存在部分妇女反复胚胎种植失败(RIF)，胚胎种植率始终处于较低水平。RIF的定义尚未明确，Margalioth等(2006年)将移植优质胚胎至少3个周期未能成功种植定义为RIF，其发生率约为19%。也有报道认为，由于每个中心的患者年龄段及采用的治疗方案不同，比如采用自然周期的周期妊娠率低于促排卵周期，因此每个中心可以根据本中心的妊娠状况制定RIF标准[1]。RIF发生的原因包括子宫内膜、胚胎及两者相互作用3个方面，但还有很多未知的原因。RIF妇女在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)周期的临床特征如病因、基础性激素水平等尚无报道。本研究在笔者前期研究的基础上分析IVF-ET周期中RIF妇女的背景资料，旨在为临床寻找提高胚胎种植率和妊娠率的方法提供科学依据，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

2009年8月～2010年8月在中山大学附属第一医院生殖医学中心进行IVF-ET治疗的不孕妇女774例，其中RIF妇女109例109个周期(RIF组)；对照组第一次新鲜胚胎移植妊娠妇女665例665个周期。不孕原因包括双侧输卵管阻塞、子宫内膜异位症(EMS)、原因不明不孕或男方少、弱精症等。入组标准：RIF妇女(≥3次胚胎移植失败史)；排除标准包括单侧卵巢、基础卵泡刺激素(FSH)≥ 10 U/L。

二、研究方法

收集2组不孕妇女背景资料如年龄、不孕年限、不孕类型、不孕原因、BMI、基础激素、染色体G带检查、宫腔镜检查结果和受精方式。其中血清FSH、黄体生成素(LH)、雌二醇采用美国雅培公司Architect System i2000全自动发光分析仪及配套试剂行化学发光法(CMIA)检测。

三、统计学处理

结果

一、RIF组与对照组妇女的基础参数比较

与对照组相比，RIF组妇女年龄较高、不孕年限较长、双方因素引起的不孕者比例高(P均<0.05)，男方因素引起的不孕者比例较低(P<0.05)；2组间不孕类型、女方因素引起的不孕者比例、BMI、FSH、LH、雌二醇水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。女方因素中，RIF组盆腔及输卵管因素占85.1%(57/67)，EMS占10.5%(7/67)，无排卵障碍者，多重因素引起的不孕占4.5%(3/67)；对照组则相应为92%(334/362)、1.7%(6/362)、2.5%(9/362)、3.6%(13/362)。RIF组女方因素中EMS比例高于对照组(χ2=14.87，P<0.001)，2组其他女方不育因素比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。男方因素中，RIF组少弱精占71.4%(10/14)，弱畸精占7.1%(1/14)，无精症占21.4%(3/14)，无顶体反应异常者；对照组则相应为55.1%(103/187)、7.5%(14/187)、36.4%(69/187)、0.5%(1/187)。2组男方各不孕因素比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

表1　RIF组与对照组妇女的年龄、不孕年限、不孕类型、不孕原因、BMI和基础激素水平比较

二、RIF组妇女的染色体检查结果

RIF组51对夫妇进行了染色体G带检查，异常4例(7.8%)，其中女方染色体异常和男方染色体异常各2例，各占3.9%。

三、RIF组妇女的宫腔镜检查结果

RIF组中， 31例妇女进行了宫腔镜检查，异常17例(54.8%)。其中子宫内膜息肉5例、宫颈口息肉3例、内膜息肉并内膜炎或输卵管炎3例、宫腔形态异常3例、内膜薄或增生或肥厚2例、宫腔粘连1例。

四、RIF组与对照组妇女的受精方式比较

RIF组中，采用IVF 62例(56.9%)、卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)45例(41.3%)、部分卵子卵胞浆内单精子注射(Half ICSI)2例(1.8%)；对照组相应为411例(61.8%)、227例(34.1%)、27(4.1%)。2组妇女受精方式比较差异无统计学意义(χ2=2.971，P=0.226)。

五、RIF组与对照组妇女的促排卵方案比较

RIF组使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)短方案、促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-A)方案、单纯促性腺激素(Gn)/氯米芬方案者比例明显高于对照组，使用长效GnRH-a长方案者比例明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2　RIF组与对照组的促排卵方案比较　例(%)

讨论

RIF发生的原因包括子宫内膜，胚胎及两者相互作用三方面。目前，国内外有很多针对RIF发生的机制及治疗方法的报道，主要治疗方法有宫腔镜检查、子宫肌瘤切除术、刺激子宫内膜、免疫治疗、植入前遗传学筛查、辅助孵化、合子输卵管内移植、共培养及EMS的治疗和处理输卵管积水的输卵管切除术等，但仍无针对具体个案发生RIF后进行诊断的有效工具，也没有相应有效的治疗手段。因此，尽可能了解RIF的发生原因和临床特征，寻找针对个案的治疗手段有重要的意义。

众所周知，年龄是影响IVF治疗成功的重要因素，随着年龄的增长，患者IVF-ET周期的妊娠率降低。最新的研究也显示年龄≥38岁时，由于移植胚胎数的减少，尤其是受到增龄对卵母细胞数量和质量的负面影响，胚胎种植率和临床妊娠率明显较年轻妇女低[2]。本研究显示，年龄对种植率和妊娠率有负面影响。RIF妇女随着进行治疗次数增多，年龄增加，不孕年限也增加，种植成功率明显受到影响。由此建议，有过3次胚胎种植失败史的不孕妇女应尽早治疗。

Elizur 等(2002年)对5 310个周期进行分析，发现由于男方因素行助孕治疗的妊娠率最高。本研究显示，男方因素引起的不孕者比例在RIF组明显低于对照组。本研究还显示，双方因素引起的不孕者比例在RIF组明显高于对照组(P<0.05)，提示临床医师应关注双方因素引起的不孕，避免发展为RIF。

昊重聪等(2008年)对不孕因素中不同女方因素进行分析，发现EMS引起的不孕者其临床妊娠率最低，因而认为在IVF治疗前应对女方病因行预防性治疗以改善IVF-ET治疗效果。但最近一项大型回顾性研究发现EMS因素与输卵管因素不孕患者的IVF结局相似，该研究认为IVF可作为EMS患者的一种治疗方式[3]。本研究显示，在IVF治疗过程中，EMS引起的不孕发生率在RIF组明显高于对照组，由此认为EMS患者易发展为RIF人群，可考虑在IVF治疗前对病因进行治疗。当然，此结论尚需要更多的大型研究进一步探讨证实。

侯晓妮[4]报道，1 218例不孕不育患者共检出异常核型64例, 总检出率5.25%，认为染色体异常是导致不孕不育的重要原因之一。染色体核型异常的情况不可忽视，对不孕不育患者进行染色体检查可为临床诊断和优生优育提供依据。Raziel等(2002年)以65例重度RIF患者(≥6次IVF周期或≥15个移植胚胎数)外周血为材料进行核型分析，结果显示染色体结构异常如异位、倒位、微缺失等的比例明显增高，认为尽管染色体结构异常通常导致流产，但也能导致种植失败，因此RIF夫妇应进行染色体核型检查以发现染色体结构异常。Stern等(1999年)发现IVF-ET失败患者的染色体平衡易位发生率高于对照人群。本研究中，RIF夫妇染色体异常率为7.8%，其中男、女方染色体异常率各为3.9%，高于一般不孕不育患者，因此应对RIF夫妇行染色体G带检查，了解染色体异常与RIF间的关系并尽可能给予干预治疗。

Schiano (1999年)对73例有良好胚胎但2次以上IVF-ET失败的患者进行宫腔镜检查，发现半数存在异常，其中宫颈异常(粘连、息肉、假性通道)和激素依赖性的异常(息肉，增生，黏膜下肌瘤)是最常见的发现。Demirol等(2004年)对421例子宫输卵管造影显示宫腔正常的RIF妇女进行了一项前瞻性的随机研究，其中210例进行宫腔镜检查，结果显示有56例在宫腔镜检查过程中进行了手术，治疗组临床妊娠率(宫腔检查正常是30.4%，进行了宫腔镜手术的是32.5%)明显高于对照组(21.6%)。部分子宫畸形可影响妊娠率，系统性回顾研究认为弓形子宫和双子宫可能与不孕关系不大，而双角子宫、单角子宫以及纵隔退化缺陷可能影响妊娠，宫腔镜检查可发现大部分子宫畸形[5]。一项荟萃分析也提示对于不明原因的RIF患者在促排卵前一周期进行子宫内膜局部损伤能明显改善妊娠结局[6]。最新的一项队列研究将353例进行过子宫输卵管造影和引导超声检查均无异常的RIF患者分为治疗组和对照组，治疗组在辅助生殖治疗前一个月经周期进行宫腔镜检查，结果显示宫腔镜检查能明显提高妊娠率[7]。余琴梅等[8]的研究显示，宫腔镜检查能直接观察内膜和宫腔的病变，同时对病变部位进行活组织检查和处理，改善宫腔环境，从而提高RIF患者的胚胎种植率和临床妊娠率。因此，对病态子宫内膜行宫腔镜检查有助于提高妊娠率。本研究中RIF妇女有31例进行了宫腔镜检查，异常率54.8%，其中子宫内膜息肉5例，宫颈口息肉3例、内膜息肉并内膜炎或输卵管炎、宫腔形态异常各3例，内膜薄或增生或肥厚2例，宫腔粘连1例。结果提示，部分RIF妇女存在子宫内膜或宫腔形态等方面的异常，对该人群进行宫腔镜检查和活检，尽可能去除已知的不利因素以提高种植率和活产率是必要的。

本中心根据患者年龄和前次治疗史等决定用药方案，为减少对垂体过度抑制，避免卵巢反应不良，故本研究中，GnRH-a短方案、GnRH-A方案、单纯Gn/氯米芬方案在RIF组明显高于对照组；而长效GnRH-a长方案在RIF组明显低于对照组。

综上所述，部分RIF妇女EMS、染色体G带和宫腔异常发生率较高，因此提倡RIF妇女治疗EMS，尽快采用助孕治疗，注意双方因素导致的不孕，避免高龄进一步降低种植率和妊娠率，并建议行染色体G带和宫腔镜检查以及时处理异常。鉴于本研究的对象属于不孕患者中的特殊人群，发生率低，故样本量有限，研究结果对临床指导意义有限，今后的研究将增加样本量进一步验证结论。

参考文献

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[8]余琴梅，赵晓明. 宫腔镜检查在反复种植失败病例中的临床应用. 国际生殖健康/计划生育杂志,2012，31(3):242-245.

(本文编辑：林燕薇)

临床研究论著

作者单位：510120 广州，中山大学孙逸仙纪念医院儿科