人工膝关节置换术后并发症的预防性护理干预

许媛 阮琳

人工膝关节置换术后并发症的预防性护理干预

许媛 阮琳

人工膝关节置换能够有效根除患者晚期的膝关节病痛，极大地提高生活质量。术后的不稳定因素能直接影响手术的成败，不仅降低患者的满意度，而且增加术后并发症，假体寿命也受影响。本文就人工膝关节置换术后并发症的预防性护理干预作一综述。

膝关节；关节置换；护理

人工膝关节置换术主要适用于因严重膝关节炎而引起疼痛的患者，此类患者可能伴有膝关节的畸形、不稳以及日常生活活动的严重障碍等，经保守治疗无效或效果不显著[1]。人工膝关节置换术在解除膝关节疼痛，改善膝关节功能，纠正膝关节畸形，恢复膝关节稳定性上发挥积极的作用[2]。虽然人工膝关节置换术很大程度上缓解了膝关节疾病患者的痛苦[3]，但其术后并发症也逐渐显现，并成为医护人员必须面对和解决的问题。近年来，对于如何预防人工膝关节置换术后的并发症，医疗界已经展开大量研究。现将人工膝关节置换术后并发症的预防性护理作一综述。

1 伤口愈合不良

患者术后出现伤口愈合不良的危险因素主要有：全身营养状况较差、肥胖、糖尿病、吸烟、膝关节僵直、内外翻畸形和类风湿性关节炎[4-5]。术中出现的一些情况，如术中软组织剥离过多，电刀灼伤表皮，手术时间过长，切口张力大[6]也会导致伤口愈合不良。伤口愈合不良表现在术后出现皮肤坏死、窦道形成、切口裂开、血肿形成。预防伤口愈合不良的护理措施包括：密切观察切口是否有红肿、渗出以及皮肤色泽，若出现切口持续渗出、切口皮肤色泽发黑坏死和裂开均应视为有切口愈合问题。愈合问题常出现于术后3 d左右，并不一定伴有发热和血象改变。对切口渗出、切口边界皮肤明确坏死的观察时间不超过3～5 d，并立即进行清创、切除、创面覆盖处理[7-8]；还要做到正确评估和掌握患者的营养状况。营养不良患者的切口不会裂开，肥胖患者由于皮下脂肪过多，脂肪液化的表面切口裂开较小但皮下可能形成潜在的较大液化腔隙；早期切口有切口愈合问题的患者首先应采取吸氧、营养支持和膝关节制动等护理措施。

2 感染

患者术后出现感染的危险因素主要有：糖尿病、骨肿瘤、骨折术后、翻修手术、手术时间＞2 h、术后伤口引流时间＞48 h、伤口并发症(血肿或伤口裂开)等[9]。术后早期感染的临床表现为发热等全身症状及膝关节疼痛、肿胀、僵硬、切口处渗液、破溃等局部症状体征。术后深部慢性感染，常起病缓慢，体温在正常范围内，当慢性感染急性发作时患者有全身高热。局部关节红肿，皮温较其他部位高，主被动活动受限，浮髌试验阳性，部分患者患肢肿胀，甚至出现张力性水泡，病程长者在膝前下方切口较低部位或曾行穿刺部位低点处有脓疱形成或破溃后形成窦道，经久不愈，间断或持续溢脓[10]。预防感染的护理措施主要有：术前遵医嘱予以预防性使用抗生素，一般术前1 d、手术前1～2 h及术后3～5 d使用[11]。术中强调无菌技术，尽量减少人员的流动，减少对软组织的损伤，减少出血并缩短手术时间。术后密切观察患者体温的变化，术后患者体温高峰一般出现在术后1～3 d，第4天起体温开始恢复至术前水平。如第4天起甚至更长时间内体温仍然较高，就要警惕是否有感染发生。保持各种引流管的通畅，并尽早及时拔除，减少导管感染的可能；观察局部切口有无红、肿、热、痛等症状，尽量保持切口敷料的干洁，如发现切口渗血渗液浸湿敷料应及时更换；帮助患者拍背祛痰，保持呼吸道通畅，防止坠积性肺炎，观察尿液颜色，嘱患者多饮开水，消毒尿道口，防止泌尿系统感染[12]。

3 深静脉血栓

形成深静脉血栓的基础有静脉壁损伤、静脉血流滞缓及血液高凝状态。而这三种情况在人工膝关节置换术后均有可能发生[13]。深静脉血栓主要表现为术侧肢体肿胀、疼痛、皮肤苍白、皮温低、足背动脉搏动减弱或不能扪及[14]。预防深静脉血栓的护理措施主要有：严密观察肢体肿胀程度，皮温、皮色、感觉、浅静脉充盈情况，做到早诊断早治疗。入院后正确评估，消除诱发因素，如改善血液高凝状态，血流状态。加强临床评价观察。测量患肢足、踝、小腿中部、膝、大腿中部及大腿根部周径，并作记录。术后早期功能锻炼能促进血液循环，增加肌肉力量，预防血栓形成[15]。术后抬高患肢，不要在窝或小腿下单独垫枕，鼓励患者尽早开始足、趾的主动活动。鼓励多饮水，改善生活方式，控制血糖及血脂。遵医嘱使用阿司匹林，维生素K拮抗剂，低分子肝素、戊聚糖等进行药物预防。也可运用足底静脉泵，逐级加压弹力袜，间歇充气加压装置进行机械预防。

4 腓总神经损伤

腓总神经损伤主要表现在胫前肌和趾长伸肌感觉、运动功能障碍。大部分文献报道均未发现明确原因，推测可能与直接损伤(切割、烧灼)、牵拉性损伤和压迫性损伤等有关[16]。预防腓总神经损伤的护理措施主要有：密切观察患者患肢末梢血运、感觉、运动功能。若出现患肢异常疼痛，小腿及足背外侧感觉减弱或消失，踝背伸，足外翻，伸趾力减弱时，应通知医生及时处理，拆除加压外敷料或外固定石膏托，保持膝关节屈曲20°～30°，以减少对神经的压迫和牵拉；定时调整体位，避免下肢外旋时间过长，以厚软垫保护腓总神经；使用踝足支架，保持踝关节中立位，防止足下垂；经常进行踝关节被动功能锻炼，防止继发性马蹄内翻足；尽量使用充气式止血带，使用前对压力表及其附件校正检查，并在止血带下衬厚垫。不在腓总神经浅表部位使用止血带；按医嘱正确使用营养神经药物；持续3个月以上无神经功能恢复者，可行腓总神经探查术[17]。

5 假体松动

假体松动主要表现为术后膝关节恢复良好，但逐渐出现负荷痛或起步痛，并逐渐加重，行走不便。膝关节局部可以出现肿胀，但无红热，逐渐可出现下肢轴线的异常[18]。引起假体松动的原因有：术中问题，如假体安置位置不当，骨端截骨过多，假体固定不符合要求等。手术部位有明显骨质疏松和缺损。术后膝关节剧烈活动，假体承受应力过度。预防假肢松动的护理措施主要有：术后必须可靠制动6周，使骨组织长乳假体表层获得生物性固定效果。加强健康宣教，着重于假体的保护，即告知患者不可蹲跪及过度扭曲膝关节，术后两个月避免坐矮椅；避免剧烈运动，选择比较适合的运动，如步行；有需要时(如长途步行等)应使用助行器，减少受伤机会。避免负荷过重，加速关节软骨磨损，应注意控制体质量和负托重件。建立严格的随访制度，早期发现问题争取早期处理。

6 假体周围骨折

人工膝关节置换术后周围骨折可以包括股骨、胫骨和髌骨，最常见的是股骨髁上骨折[19]。发生假体周围骨折的危险因素主要有骨质疏松、手术操作不当、术后意外等。护理人员对于假体周围骨折的预防性护理措施主要是预防骨质疏松和预防摔倒等外伤的发生。预防骨质疏松要告知患者[20]：饮食上要多食富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食，戒烟，不过量饮酒。每日饮酒量应当控制在标准啤酒570 mL、白酒60 mL、葡萄酒240 mL或开胃酒120 mL之内；经常步行或跑步，适当进行负重运动；平均每天至少20 min日照。在预防跌倒方面我们应该做到：当患者服用安眠药或感头晕，血压不稳时，告知患者在下床前应先坐在床缘，再由医护人员或家属扶下床；及时清洁地面，避免有水渍，清洁地面未干时应立提示牌告知患者；保持病房整洁，避免因病房杂物过多引起患者摔倒；当患者有躁动、不安、意识不清时，应拉起床栏，并予以约束保护；告知在病房内穿防滑鞋；病房夜间应打开地灯。

7 小结

人工膝关节置换术很大程度上缓解了膝关节疾病患者的痛苦，但其术后并发症也逐渐显现。除上述并发症，人工膝关节置换术后并发症还有褥疮、肺部感染、泌尿系统感染、心脏疾患、胃肠道出血、脂肪栓塞综合征、假体断裂等。护理人员需密切观察病情，正确评估和掌握好患者的各项指标情况，严格实施无菌技术，帮助和指导患者正确的功能锻炼，做好各项预防性护理措施，做好相应的伤口护理，教会患者及家属关于假体保护的相关知识，最大程度的缓解患者痛苦。

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Artificial knee joint replacement can effectively eliminate knee joint pain in late stage so as to greatly improve the sufferers'life quality.The postoperative unstable factors can directly influence the success or failure of operation，which not only decrease the sufferers'degree of satisfaction，but also increase the postoperative complications，and the prosthesis lifetime can also be affected.The paper summarizes the preventive nursing intervention against complication after artificial knee joint replacement.

Knee joint；Joint replacement；Nursing

2016-03-10)

1005-619X(2016)08-0806-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.08.009

266000济南军区青岛第一疗养院(许媛)；125100沈阳军区兴城疗养院特勤科(阮琳)