经眶隔后隧道额肌瓣与提上睑肌腱膜瓣吻合矫正重度上睑下垂

王乾 刘新 朱琦 何华

经眶隔后隧道额肌瓣与提上睑肌腱膜瓣吻合矫正重度上睑下垂

王乾 刘新 朱琦 何华

目的探讨经眶隔后隧道额肌瓣与提上睑肌腱膜瓣吻合重度上睑下垂矫正术的疗效。方法对22例(28眼)重度上睑下垂的患者行经眶隔后隧道额肌瓣与提上睑肌腱膜瓣吻合重度上睑下垂矫正术，术后随访3～18个月。结果满意24眼，良好4眼，手术失败0例。结论经眶隔后隧道额肌瓣与提上睑肌腱膜瓣吻合治疗重度上睑下垂矫正术具有操作安全、术后疗效可靠持久、睑缘弧度自然、重睑形态美观，更符合生理解剖等优点。

眶隔后隧道；额肌瓣；提上睑肌腱膜瓣

先天性上睑下垂表现为上睑抬起困难，患者为了正视物像，会用颈部后仰、皱额提眉等方式进行纠正、代偿，影响美观，严重者妨碍视觉发育，造成剥夺性弱视。手术是唯一的治疗办法。传统的矫正方法主要为缩短提上睑肌和利用额肌瓣悬吊，前者对轻中度上睑下垂矫正效果满意，后者用于矫正重度上睑下垂，但其手术损伤大，术后易出现上睑皮肤臃肿、眼窝变浅、眼睑僵硬、睑缘成角畸形等弊端。我科自2010-10—2014-10应用经眶隔后隧道额肌瓣与提上睑肌腱膜瓣吻合术矫正重度上睑下垂共22例(28眼)术后随访3～18个月，效果满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料我科将2010-10—2014-10收治的先天性上睑下垂患者22例，经检查眼位正常、眼外肌功能无异常、Bell征存在，睑缘位置上睑缘位于瞳孔1/2以下，压眉测量提上睑肌肌力＜3 mm，额肌肌力测定＞7 mm。排除上直肌无功能、面神经麻痹、重症肌无力、Horner综合征、下颌-瞬目综合征及严重复视的患者，其中1例(单眼)为已行手术失败者。年龄8～21岁，平均年龄15岁，其中男性16例(20眼)，女性例6例(8)，双眼6例，单眼16例。

1.2 术前准备眼部常规检查，验光，心电图，常规化验等。

1.3 手术方法

1.3.1 术区皮肤标记按重睑成形线于上睑缘上方6～8 mm处用眼科无齿镊将上睑皮肤上推，出现自然、流畅与对侧基本对称的重睑皱襞线，美蓝标记画线为皮肤切口线。额肌瓣皮肤标记，分离至眉弓上高约1.0 cm，内侧高至眉上1.0 cm，外侧高至眉上0.5 cm，美蓝标记画线范围。

1.3.2 麻醉所有患者均采用含1/20 000肾上腺素的2%盐酸利多卡因注射液局部皮下浸润麻醉。

1.3.3 手术操作按上睑皮肤标记线切开皮肤，去除睑板前宽约2.0 mm眼轮匝肌，分离充分暴露睑板，上拉皮肤切口上缘，暴露睑板上缘及眶隔融合处，横行剪开眶隔，去除疝出脂肪，找到提上睑肌腱膜并向上分离至节制韧带，然后翻转上睑，于穹窿部结膜下注射2%盐酸利多卡因注射液分离结膜及苗勒氏肌、提上睑肌腱膜，眼睑复位，在节制韧带下缘横行剪断提上睑肌腱膜，宽约1.5 cm，沿此切口在穹窿部结膜及苗勒氏肌、提上睑肌腱膜间向下分离达睑板上缘后于切口两端向下斜形剪开制作“舌形”提上睑肌腱膜瓣备用。牵起皮肤切口上缘及眶隔，用眼科剪自眶隔后间隙刺破眶隔宽约2.0 cm形成一眶隔隧道达眉部，找到额肌，于额肌筋膜表面潜行分离皮下组织达皮肤标记范围，于眉下缘眉中1/3处横行剪断额肌达骨膜表面，宽约1.5 cm，然后在额肌下与骨膜间潜行分离至额肌上相应范围，此时牵拉额肌切缘并嘱患者皱额判断额肌力量，然后沿额肌切缘向内上，外上剪开形成，上宽约2.0 cm，下宽约1.5 cm，长约1.5～2.0 cm“舌形”额肌瓣。将额肌瓣顺眶隔隧道拉下并牵拉提上睑肌腱膜瓣取其吻合点，使上睑缘位于角膜上缘1.0 cm观察弧度自然眼睑闭合不全＜0.3 cm为宜，使其对合。然后用“3-0”丝线将两者中间褥式缝合打活结固定，再次观察效果满意后，两侧褥式缝合，统一加强固定。最后按重睑原则用“6-0”丝线行皮肤切口缝合。切口面及结膜囊内均涂以妥布霉素/地塞米松眼膏，包扎术眼，额肌瓣分离区加压包扎，防止出血。

1.4 评价标准①满意：术后上睑缘遮盖角膜上缘2 mm，单眼手术后睑裂高度与健侧等大，双侧重睑自然美观，闭睑不全＜2 mm。②良好：上睑下垂比正常欠矫1～2 mm。③失败：矫正不足≥3 mm或过度矫正＞2mm，甚至发生暴露性角膜炎[1]。

2 结果

本研究所有病例术眼，术后7 d拆线，均有轻微肿胀，无眼睑闭合不全的病例，22例(28眼)术后随访3～18个月，重睑高度、弧度自然对称，无上睑无臃肿，无眼睑内外翻、睑缘成角畸形等并发症，所有眼睑外形改善明显，符合美学标准。22例(28眼)患者术后满意18例(24眼)，良好4例(4眼)，失败0例。

3 讨论

重度先天性上睑下垂绝大多数由提上睑肌发育不全或缺损或因支配提上睑肌的神经或中枢性缺损所致，故单纯的提上睑肌缩短术不能矫正重度上睑下垂[2]。经眶隔后隧道额肌瓣与提上睑肌腱膜瓣吻合重度上睑下垂矫正术是以不破坏提上睑肌腱膜与睑板的解剖生理为前提，是将额肌瓣经眶隔后隧道转移直接与提上睑肌腱膜瓣吻合，从解决眼动力机制入手，更符合局部的解剖生理特点因为额肌前端止于眶上缘，后端止于帽状筋膜，其肌纤维的走向有利于提起上睑，特别是眼轮匝肌后压，则更接近提上睑肌腱膜的生理特点。术中注意要点：①术中游离额肌瓣深浅层面锐性分离时剥离范围必须充分，但内侧不能越过眶上孔，避免损伤眶上神经血管束，外侧向上分离剪开时须注意画线范围保护面神经额支不受损伤，因为面神经额支由外侧以5、6个分支进入额肌，否则一旦切断多条外侧神经支，会使额肌收缩功能减退[3]，影响术后效果。②额肌瓣与提上睑肌腱膜瓣取其吻合点，使上睑缘位于角膜上缘1.0 cm观察弧度自然眼睑闭合不全＜0.3 cm为宜，将两者中，内外3点固定，使其肌力均匀分散，使睑缘弧度达到理想效果，有效减少睑缘内翻、外翻、倒睫和睑球分离的发生率。③制作眶隔后隧道，在眶上缘剪开眶膈膜时要有一定的宽度以供额肌瓣展平通过，由于制作了提上睑肌腱膜瓣，经眶隔后隧道与提上睑肌腱膜瓣吻合，故额肌瓣不宜过长，故较单纯额肌瓣悬吊术剥离损伤小、出血少，同时也避免误伤支配额肌的神经。④眶膈膜后是一个自然间隙，移位后的额肌和提上睑肌腱膜处于眶膈膜与眶脂肪之间，避免了与眼轮匝肌的粘连，术后提睑功能更趋于满意，亦可克服单纯额肌力量手术的一些不足[4]。所以采用经眶隔后隧道额肌瓣与提上睑肌腱膜瓣吻合重度上睑下垂矫正术，解决提上睑肌发育不全，力量不足这一主要矛盾，效果可靠。

最后笔者认为，若上睑下垂未严重影响患儿视力，在排除弱视的前提下，患者手术年龄选择8岁以上为宜，因为提上睑肌此时发育相对稳定，患儿心理发育也相对成熟，可以很好的配合局麻手术，提高手术的成功率和安全性[5]。

参考文献：

[1]Alniemi ST，Pang NK，Woog JJ，Bradley EA.Comparison of automated and manual perimetry in patients with blepharoptosis[J].Ophthal Plast Reconstr Sury，2013(29)：361-363.

[2]杨群，汪希.提上睑肌与额肌吻合术治疗重度上睑下垂[J].临床医药实践杂志，2008，17(8)：823.

[3]Hwang K.Surgicalanatomy of theuppereyelidrelating to upper blepharoplasty or blepharoptosis surgery[J].Anat Cell Biol，2013(46)：93-100.

[4]屈晶，任惠媛，高飞.提下睑肌与额筋瓣膜联合术治疗重度上睑下垂[J].中华医学美容杂志，2000(6)：156-157.

[5]焦晓玉.矫治先天性上睑下垂手术的临床体会[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2012，35(8)：612.

ObjectiveTo explore the curative effect of severe blepharoptosis correction by anastomosis of levator palpebrae superioris musculoaponeurotic flap and tunnel frontal muscle flap through orbital septum.Methods22 sufferers(28 eyes)with severe blepharoptosis accepted severe blepharoptosis correction by anastomosis of levator palpebrae superioris musculoaponeurotic flap and tunnel frontal muscle flap through orbital septum，with post-operation follow-up visit of 3～18 months.Results24 eyes were satisfactory，4 eyes were good，0 case of operation failure.ConclusionSevere blepharoptosis correction by anastomosis of levator palpebrae superioris musculoaponeurotic flap and tunnel frontal muscle flap through orbital septum bears the advantages of operational safety，reliable and durable post-operation curative effect，natural palpebral margin radian，beautiful double eyelid form，and better accordance with physiological dissection.

Orbital septum；Frontal muscle flap；Blepharoptosis correction

2016-03-22)

1005-619X(2016)08-0832-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.08.021

718000中国陕西省榆林市第一医院眼科