糖尿病与抑郁症共病的研究进展

沈海俊

糖尿病与抑郁症共病的研究进展

沈海俊

为探讨糖尿病与抑郁症的相关性，本文就相关研究进行综述。糖尿病与抑郁症共病的确切发病机制尚不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果。共病患者的治疗包括常规药物治疗、心理治疗以及联合治疗。

糖尿病；抑郁症；新进展

糖尿病与抑郁症间存在密切的联系，二者常常共病，被认为有“孪生流行”(twin epidemic)的倾向[1-2]。研究表明，糖尿病可增加抑郁症的发病率，抑郁症也使2型糖尿病的患病率增加[3-4]，二者相互影响且互为风险因素[5-6]。现将相关研究综述如下。

1 糖尿病与抑郁症相关性的研究概况

糖尿病增加抑郁症的发病率。糖尿病相关的症状(如疲劳)，疾病和并发症的负担，以及因为糖尿病治疗造成的饮食和活动的限制，均可诱发抑郁情绪[7-8]。Anderson等对42篇已发表文献进行Meta分析，发现糖尿病患者中抑郁症的发病率为11%，与临床症状相关的抑郁情绪发生率为31%，是健康人的2～3倍，其中因重型抑郁症而求治的高达25%[9]。Nouwen等研究也发现，约1/3的糖尿病患者存在着抑郁，糖尿病患者抑郁症的患病率高于非糖尿病者[8]。Egede和Ellis用Medline搜索了1966年到2009年文献，发现糖尿病患者中抑郁症发生率在8.5%～71.8%[10]。

抑郁症也使2型糖尿病的患病率增加。抑郁症引起的进食障碍、久坐的生活方式，下丘脑-垂体-肾上腺轴 (hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA)功能异常和炎症因子，这些会干扰糖代谢[5]。以往研究发现，抑郁症患者患2型糖尿病的风险增加37%[11]。Sebbani等研究发现，抑郁症患者中2型糖尿病的患病率达到69.9%，95%可信区间(57.9，79.8)[12]。还有研究发现，抑郁症可加剧糖尿病及其并发症的发生发展[13]。

糖尿病和抑郁症二者相互影响且互为风险因素。Rotella等回顾了1 898个研究，其中包含16个荟萃分析，平均随访5.8年，发现糖尿病患者抑郁症的每年发病率较非糖尿病者高(1.6%vs 1.4%)，抑郁程度越重的患者2型糖尿病的发病率也越高，指出糖尿病是抑郁症发病的独立危险因子，抑郁症是2型糖尿病发病的独立危险因子[5-6]。

2 糖尿病共病抑郁症的机制

糖尿病共病抑郁症，可能是多种因素综合作用的结果，与神经内分泌、神经生化、神经免疫和心理应激等多种因素相关，但确切的发病机制尚不完全清楚。

2.1 神经内分泌因素 HPA轴功能异常是抑郁症的重要病理机制之一[14-16]。以往多项研究显示HPA轴功能异常在抑郁症、糖尿病[17]各自病因学中的重要性。抑郁症者可出现肾上腺皮质增生、促肾上腺皮质激素升高、糖皮质激素受体功能减退等改变，表现出皮质醇分泌节律异常、地塞米松抑制试验脱抑制等，并在抑郁发作期更明显[18-20]。国内通过过夜小剂量地塞米松抑制试验，发现与正常血糖稳态的抑郁症相比，伴糖尿病的抑郁症患者存在更显著的HPA轴功能异常，指出HPA轴功能异常可能是抑郁症共病糖尿病的重要病理机制之一[21]，这与Golden等的研究一致[22]。张书友等通过对96例伴与不伴糖尿病的抑郁症患者血浆肾上腺皮质激素(ACTH)的研究亦有相同发现，结果显示共病糖尿病的抑郁症患者血浆ACTH水平显著高于不伴有糖尿病的抑郁症患者[23]。

2.2 神经生化因素 瘦素与抑郁症共病糖尿病的发病过程关系密切[24]。刘军等采用放射免疫方法，测定抑郁症共病糖尿病和单纯抑郁症患者抗抑郁药物治疗前后的血清瘦素水平，发现治疗后共病组与单纯抑郁症组血清瘦素水平均较治疗前显著下降，指出共病者可能存在瘦素分泌不足，同时还发现抗抑郁药物可降低血清瘦素水平[25]。另有研究发现，瘦素和胰岛素的相互作用可能是通过脂肪-下丘脑-胰岛素内分泌轴的双向反馈调节而实现的，发生瘦素抵抗，且使正常脂肪-下丘脑-胰岛素轴的反馈调节机制破坏，导致高胰岛素血症及胰岛素抵抗[26]。

2.3 神经免疫因素 近年来，研究发现糖尿病与抑郁都存在慢性低度炎症反应，白介素6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)等炎症因子可能是抑郁与高血糖等代谢综合征间的共同病理机制[27-28]。侯宁宁等研究发现共病患者IL-6和肿瘤坏死因子(TNF-α)均增高，且Zung氏抑郁自评量表(SDS)评分与IL-6和TNF-α呈正相关[29]。其机制可能是炎性因子使轻度升高的皮质醇信号转导受阻[30]，以致使皮质醇调控抑制的炎性因子如TNF-α、IL-6释放增多，进一步影响胰岛素抵抗及糖代谢紊乱。

2.4 心理应激因素 当大脑皮层接受各类急性或慢性的应激刺激后，下丘脑室旁核分泌促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)，脑垂体在CRH的作用下释放促肾上腺皮质激素(ACTH)，使肾上腺皮质释放肾上腺皮质激素，尤其是糖皮质激素到全身。糖皮质激素是机体对应激适应的关键激素，它能与海马内的糖皮质激素受体(GR)结合，损伤海马及蓝斑等处，使抑郁症患者发生认知障碍，表现出情绪低下、失眠等症状。另一方面，糖皮质激素分别负反馈作用于下丘脑和垂体(长反馈)，ACTH也反馈抑制下丘脑CRH分泌(短反馈)，从而防止HPA轴的过度激活。相当多的证据表明，应激的基因调节系统变异会引起抑郁的遗传易损[31]。研究表明，人面对压力时会分泌大量的肾上腺素、生长激素和胰高血糖素，引起糖原分解和糖原异生，与不伴有糖尿病的患者相比，糖尿病患者中抑郁引起的心理和生理改变会干扰糖代谢[12]。

3 糖尿病共病抑郁症的治疗

抑郁症与糖尿病共病患者的治疗包含常规药物治疗、心理治疗以及联合治疗，首要问题在于早期的健康教育和心理干预。

3.1 非药物治疗 对共病患者进行心理干预，可以增强信心，改善情绪，消除疑虑和担忧，有助于血糖水平的控制，同时能够延缓甚至逆转糖尿病并发症的发展，提高生活质量。认知行为治疗(cognitive behavioral therapy，CBT)是一种非药物治疗的心理干预手段。曾有研究将患者分成两组，一组为CBT组(接受10周的CBT治疗)，另一组为对照组，两组均接受糖尿病教育，治疗后抑郁症的缓解率分别为CBT组85.0%，对照组27.3%；随后6个月糖尿病的抑郁症状缓解率，CBT组与对照组分别为70%、33%。

3.2 药物治疗 对于心理治疗无效或抑郁症状较重的患者应联合抗抑郁药物治疗。目前，抗抑郁的药物分为三环类(TCA)、单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)及新型选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)。TCA可增加人体对碳水化合物的消耗，引起食欲增加，血糖和糖化血红蛋白升高，MAOIs与硫脲类药物或胰岛素联用时，可导致血糖明显降低，且难以恢复，故上述药物不主张在共病糖尿病的抑郁症患者中应用。SSRIs包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等，在控制抑郁的同时能够显著控制患者血糖水平(空腹血糖可下降30%)，引起患者食欲减退，可作为合并糖尿病的抑郁症患者的首选治疗药物。SSRIs可改变某些口服降糖药(如噻唑烷二酮、吡格列酮、瑞格列奈等)的代谢，产生低血糖风险，治疗时应注意。选择抗抑郁药物时还应注意各类药物的特点，如糖尿病周围神经病性疼痛可选择度洛西汀，肥胖患者可使用安非他酮但慎用米氮平，糖尿病伴失眠患者可选择曲唑酮等。

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The paper summarizes the correlational research of diabetes and depression.The accurate pathogenesis of co-morbidity of diabetes and depression is not completely clear yet，perhaps it is the result of combined action of multi-factors.The treatment for sufferers with co-morbidity of diabetes and depression includes conventional medical treatment，mental treatment and combined treatment.

Diabetes；Depression；New progress

2015-11-04)

1005-619X(2016)03-0242-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.03.007

116041 解放军第406医院215临床部门诊部