高龄食管癌合并糖尿病患者胸腹腔镜手术围术期的营养支持

2016-01-15 02:22韩静,李琴
军事护理 2015年13期
关键词:营养支持肠内营养食管癌

高龄食管癌合并糖尿病患者胸腹腔镜手术围术期的营养支持

韩静1,李琴2

(1.解放军第150中心医院 人力资源部,河南 洛阳 471031;

2.解放军第150中心医院 心胸外科)

【 摘要】目的探讨高龄食管癌合并糖尿病患者行胸腹腔镜手术围术期营养支持的方法与效果。方法便利抽样法选择2013年1月至2014年12月在某三级甲等医院接受胸腹腔镜手术治疗的高龄食管癌合并糖尿病患者100例,按入院先后将其分为观察组和对照组各50例,分别给予早期肠内营养(enteral nutrition,EN)和静脉营养,观察并比较两组患者术后胃肠功能恢复时间、营养支持相关并发症的发生情况、营养支持费用及与营养状况相关的指标。结果观察组患者术后胃肠功能恢复时间、营养支持费用及营养支持相关并发症的发生率均少于或低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。结论围术期的营养支持可以明显改善食管癌合并糖尿病患者的营养状况,早期EN能够减少营养支持相关并发症的发生,减轻患者的经济负担。

【 关键词】食管癌;糖尿病;营养支持;肠内营养

doi:10.3969/j.issn.1008-9993.2015.13.012

【 中图分类号】R735.1

【 文献标志码】A

【 文章编号】1008-9993(2015)13-0043-04

Abstract【 】ObjectiveTo discuss the nutrition support method and effect of elderly patients with esophageal carcinoma combined with diabetes underwent thoracoscopy.MethodsTotally 100 cases of elderly esophageal cancer patients with diabetes mellitus from January 2013 to December 2014 were selected,and equally divided into observation group and control group.The control group received intravenous nutrition,while the observation group received early enteral nutrition.The postoperative gastrointestinal function recovery time,nutrition support related complications,the cost of nutritional support and the nutritional status relevant index of the two groups were observed and compared.ResultsThe postoperative gastrointestinal function recovery time, cost of nutritional support and incidence of nutritional status relevant complication in observation group was shorter or less than which in control group(P<0.05 or P<0.01).ConclusionPerioperative nutritional support can significantly improve the nutritional status of patients with esophageal carcinoma complicated with diabetes,early enteral nutrition can reduces complications,and also reduce the economic burden of patients.

【 收稿日期】2014-12-05【 修回日期】2015-04-21

【 作者简介】韩静,本科,副主任护师,从事外科护理工作

Nutrition Support of Elderly Patients with Esophageal Carcinoma Combined with Diabetes Underwent Thoracoscopy

Han Jing1,Li Qin2(1.Human Resource Management,150th Hospital of PLA,Luoyang 471031,Henan Province,China;2.Cardiothoracic Surgery,150th Hospital of PLA)

Corresponding author:Li Qin,E-mail:528143663@qq.com

【 Key words】esophageal cancer;diabetes;nutrition support;enteral nutrition

[Nurs J Chin PLA,2015,32(13):43-45,60]

【 通信作者】李琴,E-mail:528143663@qq.com

食管癌患者的机体一般处于代谢紊乱状态,常伴有低蛋白血症,加之不能进食、细胞免疫功能减退,容易导致食管吻合口瘘、切口不愈合及感染等并发症[1]。高龄食管癌患者通常营养状况较差,若合并糖尿病,血糖水平不稳定,并发症的发生率更高[2]。因此,高龄食管癌合并糖尿病患者的围术期营养支持更应引起临床医护人员的重视[3]。目前,临床关于高龄食管癌合并糖尿病患者营养支持的时机和途径的选择尚存在一定的争议。为此,本研究对高龄食管癌合并糖尿病行胸腹腔镜手术患者的围术期营养支持进行了探讨,以期为临床护理提供参考。

1临床资料

1.1一般资料便利抽样法选择2013年1月至2014年12月在某三级甲等医院接受胸腹腔镜手术治疗的高龄食管癌合并糖尿病患者100例,其中男58例、女42例,年龄60~83岁,平均(70.32±12.64)岁;体质量指数(body mass index,BMI):为17~24 kg/m2,平均为(21.28±2.74)kg/m2;入院时空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)为(11.42±2.12)mmol/L;餐后2 h血糖(2 h plasma glucose,2hPG)为11~14 mol/L,平均为(12.21±1.32)mol/L;糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)为7%~9%,平均(8.23±0.56)%;术前营养危险指数(nutritiongal risk index,NRI)为63~88分,平均(75.49±12.32)分。肿瘤分段:颈段及胸上段18例,胸中段52例,胸下段30例;肿瘤分期系统TNM分期:I期 6例,Ⅱa期32例,Ⅱb期32例,Ⅲ期30例。纳入标准:(1)术前胃镜活检明确,并术后病理进一步证实为食管鳞癌;(2)年龄≥60岁;(3)术前未接受化学治疗及放射治疗;(4)术前2周未使用白蛋白及免疫增强剂等可能会对研究指标产生影响的药物;(5)进食困难,NRI为70~100分;(6)合并2型糖尿病;(7)患者自愿加入本研究,能够配合治疗及观察者。按入院先后将100例患者分为观察组和对照组各50例,两组患者的性别、年龄等一般资料经比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究获得本院医学伦理委员批准,所有入选患者家属均已签订知情同意书。

1.2方法两组均采用胸腹腔镜联合辅助下食管癌根治术,胸腔镜(右胸)和腹腔镜游离食管、胃,左颈部食管胃吻合。两组患者均给予围术期常规护理措施:术前加强交流,解除患者焦虑和恐惧,增强患者的自信心,积极配合各项治疗和护理;术后保持各管道引流通畅,注意引流管中引流液的颜色、性质及量;术后禁食期充分补液,加强营养;随时观察手术切口有无出血、渗液、包扎是否严密、敷料有无脱落和移动;鼓励患者术后早期活动,预防肺部并发症,促进血液循环,预防下肢静脉血栓形成,促进伤口愈合。在常规护理的基础上两组患者均给予围术期营养支持。(1)术前营养支持:术前3 d停用所有降糖口服药物,单独采用胰岛素控制血糖。观察组患者经口或留置鼻胃管给予肠内营养(enteral nutrition,EN)混悬液;按照100~150 kJ/(kg·d),葡萄糖脂肪比为5∶5,热卡与氮比值为100∶1,辅以适量的维生素和微量元素。对照组患者经锁骨下静脉导管输入脂肪乳氨基酸注射液,10%葡萄糖或50%葡萄糖,配合电解质、维生素、微量元素等[4]。(2)术后营养支持:观察组患者采用输注泵经十二指肠营养管缓慢泵入EN混悬液,按照85 kJ/(kg·d),逐渐增加至146 kJ/(kg·d),床头抬高30°,开始按20~30 ml/h泵入,若无反流、腹胀、腹泻等不良反应,则按50~65 ml/h速度泵入,逐渐提高到100~125 ml/h。在EN达到全量之前,不足的部分由静脉输液补充。对照组行锁骨下静脉输液营养支持,方案同术前。两组术后均用胰岛素泵控制血糖,术后早期检测血糖1次/4 h,3 d后改为1次/6 h,血糖控制在10.0 mol/L以下。

1.3观察指标(1)营养支持相关并发症:包括恶心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘及感染、切口不愈合、吻合口瘘等;(2)营养状况相关指标:观察时间点为术前1 d和术后8 d,包括肱三头肌皮褶厚度(triceos skin fold,TSF)、上臂肌围(arm muscle circumference,AMC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PAB)、血红蛋白(hemoglobin,HB);(3)术后胃肠功能恢复时间:以肛门首次排气时间为准;(4)营养支持费用。

2结果

2.1两组患者术后胃肠功能恢复时间、并发症发生率及营养支持费用的比较观察组和对照组患者术后胃肠功能恢复时间分别为(5.35±0.77)、(7.82±0.93)d,观察组明显早于对照组(t=2.743,P<0.05);观察组和对照组患者营养支持费用分别为(720.46±65.32)、(2894.35±394.05)元,观察组明显少于对照组(t=8.563,P<0.01);观察组患者营养支持相关并发症的发生率为8.0%,显著低于对照组的26.0%(P<0.05),具体情况见表1。

表1 两组营患者养支持相关并发症发生情况的比较(n)

2.2两组患者营养状况相关指标的比较术前1 d两组的各项营养指标比较差异无统计学意义(P>0.05);术后8 d两组的各项营养指标与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05),组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组患者营养状况相关指标的比较 ±s)

3讨论

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一。目前,食管癌主要采取以手术切除为主的综合治疗方式。近年来,随着微创技术的发展,越来越多的高龄患者也可以通过胸腹腔手术来进行治疗。而高龄患者通常合并有糖尿病等代谢性疾病,同时合并有术前营养不良、心肺功能下降、胃肠道功能降低(如便秘)等,术后易出现高糖血症及机体营养障碍,同时易出现胃肠道功能不全及肺部感染等并发症,这是目前临床工作中急需解决的难题。

3.1高龄食管癌合并糖尿病患者围术期营养支持至关重要食管癌患者术前不能进食,常伴有低蛋白血症,同时食管癌的手术时间长,创伤大,机体应激反应产生一系列神经-体液变化,包括儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素的水平增高,胰岛素水平下降等[4]。胰岛素相对或绝对分泌不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低导致糖蛋白质和脂肪代谢紊乱,造成患者的营养状况进一步恶化[5],导致切口不愈合、感染、吻合口瘘等。合理的营养支持能起到保护和支持器官功能,促进各种代谢通路的运行,减轻葡萄糖代谢障碍,使患者能顺利地度过围术期,对于合并糖尿病的食管癌患者来说具有重要的临床意义[6]。近年来,大部分学者提倡EN支持[7],其与静脉营养支持相比,更方便、安全、经济和符合生理状态,有助于维持肠黏膜上皮细胞结构和功能的完整性,维持肠道机械、生物、免疫屏障的功能,防止细菌移位;并能促进小肠的蠕动,消化吸收功能恢复快[8-9],本研究也证实了这一点。

3.2EN支持较肠外营养具有并发症发生率低、费用少的优点本研究的EN液选择“能全力”,其以游离脂肪酸和短肽为氮源,以易消化的糖类、脂肪为能源,并配合微量元素,具有能量全,热量大,不含乳糖的特点,尤其适用于糖尿病患者。两组的各项营养指标组间比较均无明显差异,说明两组的营养状况均保持良好。两组的术后营养支持相关并发症发生率均较低,均未发生与高血糖血症和(或)低营养状况导致的切口愈合问题,说明两种营养支持方法均可达到有效控制血糖及改善营养状况的目的,观察组的并发症发生率低于对照组,胃肠功能恢复时间和营养支持费用短于或低于对照组,体现了肠内支持治疗的优势。

3.3EN应注意的事项EN过程中可能会出现一些并发症,如拔除营养管,腹泻、腹胀、胃潴留、误吸导致肺炎、感染等。因此,EN的顺利进行有赖于临床护理的深度介入。包括治疗前与患者和家属充分沟通,取得患者和家属的配合,改善患者负性情绪,配合治疗。营养液温度保持在37℃左右,避免对肠道的刺激,输注浓度和速度应从低浓度、低速度逐步增加,并采取持续给予的方式。为防止误吸,可将患者头部抬高30°~35°,喂养过程中每2~4 h回抽检查胃内食物消化情况,当胃内容物>100 ml时应减量或暂停营养液输注,在翻身、扣背时应暂停EN液输注;每天更换输入管道和容器,以防感染。血糖监测至关重要,每4 h监测血糖,持续给予胰岛素,将血糖控制在≤10.0 mmoL/L。

3.4围术期综合护理干预尤为重要术前护理包括病情观察,抽取血标本,进行血交叉试验、凝血试验、血常规测定等。术前禁食、灌肠、热敷。完善术前常规准备:药物过敏试验、皮肤准备等。安慰患者,减轻患者恐惧心理。术后全身麻醉清醒、血压平稳后取半卧位以减少胸部牵拉从而减少切口疼痛且有利于呼吸;患者伤口剧痛时适当给予止痛药和镇静药。保持呼吸道通畅,鼓励患者排痰,协助患者翻身,做好口腔护理,防止肺部并发症。做好皮肤护理,防止发生压疮。保持引流管通畅,观察、记录引流液的色、量与性状。术后24 h后适当下床活动,预防并发症及促进肠蠕动。

【 参考文献】

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[4]郭凤.胸腹腔镜下行食管癌根治术围术期护理[J].临床护理杂志,2011,10(3):36-39.

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[9]路秦龙,郑锴,张鹏,等.术前肠内营养对食道狭窄食管癌患者术后感染及营养指标的影响[J].世界华人消化杂志,2013,24(5):2434-2439.

(本文编辑:沈园园)

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