多发伤患者急救的时效性

姚元章

一、急救的效果与时间关系

严重创伤患者死亡存在“三个高峰”，使“创伤是时间依赖性疾病”这一理念被大家所接受[4-5]。在灾害重伤员救治时，必须认清急救效果与时间的关系。理想的时间与效果关系体现在灾害多发伤急救的某一“时间窗”内，通过采取相应措施，达到最佳效果[6]。可用公式表示，“E”即“Effect”，代表多发伤急救的效果；“M”即“Measure”，表示所采取的救治措施；“T”即“Time”，表示救治时间。从公式中可以看出，在灾害多发伤救治中，单位时间内采取的措施(M)越多，急救时间(T)越短，救治效果(M)会更好，反之则较差。当然，前提是采取的救治措施(M)是正确和准确的。无论是平时创伤救治还是灾害救援，我们的最终目标是提高救治效果，缩短创伤救治链中各环节的处置或停留时间，加快严重创伤的处理速度。我院创伤中心从10年前开始，对包括平时多发伤在内的严重创伤院前、院内急救，进行各环节指标考评及质量管理，将多发伤急救的时效性，纳入相关科室的质量考核的重要指标[1,7]。

二、急救“时间窗”的定量标准

灾害多发伤急救的“时间窗”尚无统一的定量标准，需根据各救治单位具体情况，从空间与时间上加以界定。但急救的时间应由越快越好的定性过程向精准的定量过程发展。发达国家从受伤呼叫急救车到急救人员赶到现场，需要5～10 min，而在我国，城市在10 min以上，乡镇更长，在院内通过的时间≥30 min，这对多发伤患者的急救极为不利，在灾害救援时这个时间会更长[8]。尽管如此，灾害多发伤的急救是与时间赛跑，一些救治的时间要求理念已逐渐被人们接受，如创伤急救“黄金1 h”、“黄金30 min”、“白金10 min”、“零通过时间”等等。

1.“黄金1 h” ：“黄金1 h”指受伤后开始，呼唤“120”急救车、急救车赶至现场、转运患者、院内急诊室急救、最后到手术室进行确定性治疗这段时间[9]。他是以伤后在院前、院内抢救的连续性为基础，针对严重创伤死亡的第二个高峰，是提高平时和灾害救援时救治成功率和降低死亡率的最佳时间窗。即使用基本急救技术对患者进行现场急救和紧急救治。笔者前瞻性研究了2012年至2016年204例进入“严重创伤救治绿色通道”的严重创伤(包括多发伤)患者，结果显示，受伤至入院时间平均在1 h以上。虽然我们设定了多项质量管理指标，使各环节通过时间逐年有较大幅度的缩短，但从入院至确定性治疗的时间仍徘徊在60 min左右，在主、客观上难以保证患者在伤后“黄金1 h”内得到确定性治疗[3]。目前，国内尚无关于多发伤患者在伤后1 h内得到确定性治疗的大宗文献报道。因此，我国整体的创伤救治水平与发达国家相比还有差距，需努力缩短各环节的时间。

2.“黄金30 min” ：针对多发伤患者休克发生率高达50%以上的特点，有人提出应在伤后“黄金30 min”内进行快速休克复苏，在30 min内使组织液回输，维持重要脏器的基本灌注[10]。这一理念强调多发伤急救时要进行及时、正确的液体复苏，以保证随后进行确定性救命手术的安全。近年来，随着休克合理复苏理念和策略的进展，多数学者认为，多发伤患者非控制性出血时，早期大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，引起代谢性酸中毒，引起血栓易位[11]。动物实验及临床研究结果表明限制/低压复苏非控制性出血休克的效果优于积极/正压复苏[11]。笔者[12]建议若无颅脑损伤，收缩压可控制在≤90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，若有颅脑损伤，为保证脑组织有足够血液灌流，收缩压应控制在100 mmHg以上。以腹部伤为主的多发伤患者休克复苏实践中，笔者观察了41例休克复苏患者，在患者得到确定性手术止血前的半小时内，复苏液体量的选择以患者血压为参考，将患者的收缩压控制在70～90 mmHg是安全的。

3.“白金10 min” ：严重创伤死亡的40%发生在现场或伤后30 min内，如能在伤后10 min内得到初步的处置，伤员的预后可能会更好，基于这个时间理念，提出急救“白金10 min”概念，急救“白金10 min”是指伤后即刻至伤后10 min内，采取一切有效的措施进行必要的急救[13]。这是患者自己或普通市民参与的、以自救互救为目标，提出的群体普及的时间概念[14]。目前，在国家急救医疗服务体系(Emergency medical service system，EMSS)中，越来越重视灾害多发伤的的现场公众急救，即“第一目击者”急救。有证据表明，训练有素的“第一目击者”在现场实施基本的生命支持措施，可以显著改善患者的预后[15]。目前，我国已将“第一目击”急救者的培训常态化，并成为创伤医疗服务体系中重要的组成部分[16]。

4.“零通过时间” ：平时多发伤的急救，要想在 “黄金1 h”、“黄金30 min”、“白金10 min”内进行是非常困难的。但随着医学科学的进步，急救“时间窗”的概念是能够改变的。有学者基于具体伤病的抢救时效，提出了创伤救治的“零通过时间”概念[3,17]。即严重创伤患者的急救没有具体明确的时间段，仅仅是指当个体伤员在院前或院内急救过程中，在各个救治环节内采取一切措施，在最短的时间内通过急救、伤情评估、术前准备、术前检查等，并没有进行徒劳的检查与处置，在各环节救治人员可以接受的时间内得到确定性治疗。通过早期及时、正确的处置，救治“时间窗”可能被适当延长，不会影响多发伤救治的成功率。

三、个体与群体伤员救治的时效性

1.个体急救时效性：多发伤急救的个体时效性是指对单个伤员救治时，在最短的时间内，经过采取相应有效的急救措施，让患者获得最佳的救治效果[18]。在具体患者救治时，不同部位、不同的伤情，有不同的急救时间窗，要求医务人员在最短时间内，采取最佳的处置方案和措施，达到最佳的治疗效果。个体急救的时效性对规范现代创伤救治具有重要意义，是多发伤个体患者急救的基本要求，尽管存在个体伤情及创伤反应的差异化、医疗资源和水平等因素的影响，但是也必须在有限的时间内采取一切可能的措施，达到最好的急救效果。

2.群体急救时效性：群体时效性是指在灾害救援中批量患者救治时，采取高效、正确的分类进行快速伤情评估，在最短时间内，给予最佳治疗措施，达到最佳治疗效果[19]。在对批量患者具体实施时效救治时，先要找出最危重患者，分清多个危重患者处理的优先顺序和转送次序，针对不同患者在最佳抢救时间窗内进行的救治，避免和减少时间延迟和漏误诊率。只有在最佳时间窗内以群体时效性为前提，个体救治达到最佳化，才能真正提高救治效率，做到医疗与患者同在。

四、急救时效性的保证

多发伤急救的最佳目标是在最短的时间内达到最好的救治效果。具体而言，可控制的出血、解除窒息保持呼吸道通畅等应该在急救“白金10 min”内完成；创伤性失血性休克应该在伤后30 min内得到合理复苏；胸、腹、盆腔的内脏损伤出血、严重颅脑伤应该在“黄金1 h”内行确定性救命手术。要达到这一理想的目标，必须从质量管理和技术层面上，做好多发伤的急救工作，前者主要是要优化急救流程，后者体现的是救治技术。

1.管理要求：多发伤的急救是一个系统工程，涉及各个救治环节和多学科多专业人员，需要进行必要的指挥、协调、沟通。目前，国内尚无成熟和统一的创伤质量管理标准，我们经过不断的探索和创新，结合自身特点，初步形成了创伤质量评估体系[20]。具体内容：(1)建立创伤急救平台：在专门收治创伤患者的急救单元(创伤科)基础上，成立由急诊科、创伤科、ICU、康复科等为核心组成的救治机构(创伤医院)，影像诊断科、检验科、输血科、麻醉科手术室有限参与，并在医疗行政部门的协调下，制定相关科室的制度和规范。(2)建立总协调人制度：具有丰富的创伤救治经验和组织、指挥、协调能力。(3)优化急救流程：从管理上规范创伤救治链上各环节的工作内容，明确规定时限要求、能做什么和不能做什么，提出最长通过时间限定要求。(4)建立创伤急救通讯联系：通过电话、建立创伤急救微信群等方式，将危重、疑难多发伤患者的病历资料、相关检查的结果及影像资料，在第一时间内电话通知相关人员，并在微信群中公布，大家可以在微信群内发表看法、处理意见，总结分析。(5)定期总结评价：创伤医院内部每季度，全院范围内每年举行严重创伤救治质量分析会，对特殊病例特别是死亡病例进行回顾总结，拟定下一阶段的目标或计划。

2.技术保证：从技术层面上，多发伤急救需遵循“救命第一、功能第二、损害控制”的原则，损害控制外科(damage control surgery,DCS)策略是多发伤急救时效性的最好体现和保证，时效救治应贯穿于多发伤的院前、院内各救治环节中。伤情的复杂性和伤后极端病理生理状态如“死亡三角”等，都决定了多发伤的急救并非经过一个学科、一个专业的努力救治就能完成，而需要多学科、多专业人员的通力协作与配合，甚至需要分阶段、分级实施，那些妄想经一次手术就能解决所有问题的想法是不可取和不可能的[21]。因此，DCS策略体现了多发伤急救中的紧急救命、生命功能支持和分期手术内涵。在院前急救时，使用六大救治技术，快速简单有效地止血，保持伤员的生命稳定，迅速转运；在急诊室，快速评估、快速止血、保持呼吸道通畅等；在手术中，根据患者病情，结合术者经验，灵活进行救命性处理，如紧急控制出血与污染，快速关闭胸、腹腔，快速进行骨盆外固定支架等；在ICU，重点维护重要脏器功能，预防或处置“危险三角”，分期分批有计划实施确定性手术。从院前到院内各个救治单元采取这些治疗措施，均是多发伤急救的时效性体现。

总之，在灾害救援中，应遵循“快速、准确、正确、有效”的原则，在最短的时间内对多发伤伤员进行急救、伤情评估、术前准备、术前检查等，达到最佳的救治效果；多发伤急救的时间理念，已由越快越好的定性过程发展到精确的定量过程；分清个体伤员救治的时效性及批量伤员救治的群体时效性，对决定多发伤急救的优先顺序，意义重大；要保证多发伤急救的时效性，必须建立一个与之相适应的制度和流程、处理策略。

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