介入性血管栓塞治疗外伤性肝脾破裂出血的优越性

涂文斌 易石坚 赵振伟 王兴群 詹朝炎 吴杨

外伤性肝脾损伤患者的病死率达10%左右，当合并其他脏器损伤时，可增高患者病死率。肝脾破裂可造成腹腔内出血或胆汁漏出，进而引发严重腹膜炎和继发性感染[1]。外伤性肝脾破裂患者的病情严重程度和临床表现存在个体性差异，临床治疗方法也相对较多，主要包括非手术治疗、手术治疗和介入性血管栓塞术。血管介入技术(造影与栓塞)作为一种微创的诊断与治疗手段具有创伤小，效果确切等优点，已开始应用于外伤性肝脾破裂的治疗中。外伤性出血患者行动脉栓塞术控制出血，其有效性和安全性分别为94%和95%[2]。本研究以深圳市宝安区福永人民医院2013年5月至2016年5月收治的82例外伤性肝脾破裂出血患者为研究对象，分析和评价介入性血管栓塞术在治疗外伤性肝脾破裂出血患者中的应用价值。

资料与方法

一、一般资料

以深圳市宝安区福永人民医院2010年5月至2016年5月收治的82例外伤性肝脾破裂出血患者研究对象进行随机对照研究，其中男性49例，女性33例；年龄18～55岁，平均(32.5±4.5)岁。纳入标准：(1)经CT、B超检查，存在不同程度的肝脏、脾脏破裂，且肠间、膈下存在明显积液。(2)肝、脾损伤程度符合美国创伤外科协会制定的关于肝外伤、脾外伤的相关诊断标准[3]。(3)所有患者经急诊上腹部B超和CT检查确诊肝脾破裂出血。(4)年龄18～70岁。(5)患者意识清晰，经基础抢救治疗后生命体征平稳，可积极配合医师完成手术。(6)符合医院伦理委员会的研究标准[4]。排除标准：(1)年龄<18岁或>70岁。(2)妊娠期或哺乳期妇女。(3)存在手术、麻醉禁忌证者。本研究经深圳市宝安区福永人民医院医学伦理委员会批准，且所有纳入患者在治疗前，由患者本人或家属签署知情同意书。

二、两组患者一般资料的比较

介入栓塞组患者中，男性24例，女性17例；年龄19～53岁，平均年龄为(32.16±2.13)岁。损伤类型：开放性损伤29例、闭合性损伤12例。致伤原因：交通伤21例，钝器伤12例，摔伤8例。合并症情况：骨折16例、肾挫伤5例、脑外伤13例、胸外伤7例。

手术治疗组患者中，男性25例，女性16例；年龄18岁～55岁，平均年龄为(32.75±2.46)岁。损伤类型：开放性损伤28例、闭合性损伤13例。致伤原因：车祸伤22例、钝器伤10例、摔伤9例。合并症情况：骨折15例、肾挫伤6例、脑外伤12例、胸外伤8例。

两组患者性别、年龄、损伤情况、致伤原因及合并症差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

三、方法

(一)分组方法

按照随机数字法则将全部患者分为手术治疗组和介入栓塞组，每组各41例。两组患者在接受常规基础治疗的基础上，手术治疗组患者接受外科手术治疗，介入栓塞组患者进行介入性血管栓塞术。

(二)治疗方法

1.常规基础治疗：术前维持患者的血压和心率均处于稳定状态，纠正或预防休克；针对性应用抗生素、补液及止血药物治疗；嘱患者术后待肛门通气后流质饮食；治疗过程中密切监测患者症状、生命体征和血流动力学等变化。

2.介入性血管栓塞术：(1)2%利多卡因(山东华鲁制药有限公司)腹股沟区局部麻醉。(2)采用改良Seldinger法[5]于患者右侧腹股沟区定位穿刺右侧股动脉，4F导管经右股动脉送至肝动脉、脾动脉主干后造影，确定肝脏或脾脏破裂、出血位置和范围，明确有无活动性出血，评估出血速度和出血量。(3)将3F微导管送至出血部位所在的脾叶或动脉内，透视状态下，以1 mL/min的速度将混悬液(使用直径500～700 μm的微球1～3 mL与适量对比剂按1∶1混合制成)缓慢注入，直至靶向血管顺向血流停止。责任动脉以3 mm×2 mm或4 mm×2 mm 微塔型弹簧圈对主干进行栓塞，以保障栓塞的止血效果。(4)撤除微导管，再次对肝脾动脉主干造影，造影过程中需再次明确是否存在其他责任血管。若存在其他责任血管，则继续按上述操作步骤进行栓塞止血。(5)加压包扎股动脉穿刺点6 h，嘱患者绝对卧床24 h。(6)根据患者病情，术后可预防性抗生素治疗3 d或行针对性抗感染治疗。

3.外科手术治疗：(1)纱布止血。(2)开腹后，对患者肝脏和脾脏破裂情况进行探查。若创口不深，则采用间断垂直褥式内翻缝合法缝合创口；若创口较深，则采用大网膜、凝胶海绵进行填创缝合，并充分引流，避免发生术后感染。

四、观察指标

对两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、血清谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)水平变化和饮食恢复时间、一次性止血成功率进行记录和对比分析。

对两组患者的术后不良反应(再出血、感染、发热)发生率进行记录和对比分析。

五、统计学分析

结 果

一、两组患者术中和术后情况比较

两组手术用时间的差异无统计学意义(P>0.05)；与手术治疗组相比，介入栓塞组患者的术中出血量更少、住院时间和开始进食时间短，差异有统计学意义(P<0.05)；但介入栓塞组患者血清ALT水平高于手术治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

二、两组患者不良反应发生率比较

介入栓塞组患者的术后发生再出血、感染和发热等不良反应的总发生率为[4.88%(2/41)]，低于手术治疗组[24.39%(10/41)]，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

三、两组患者一次性止血成功率比较

介入栓塞组患者一次性止血成功率为[100%(41/41)]，且均未发生再出血的情况。手术治疗组一次性止血成功率为[85.36%(35/41)]。两组间差异有统计学意义(χ2=3.165，P<0.05)。

讨 论

外伤性肝脾破裂是临床上发病率较高的急腹症，约占腹部脏器损伤的20%～30%，具有病情复杂、病情变化快和治疗后并发症发生率高等特点[6-7]。因此，加强对其精确诊断和快速有效治疗尤为重要。随着临床医学的不断发展，人们对外伤性肝脾破裂的认知度也逐渐提升，相对应的治疗方法也在不断改进。现阶段主要治疗方法有非手术治疗、手术治疗和血管介入栓塞治疗[8]。针对肝脾破裂程度较轻的患者，可采用非手术治疗；针对破裂程度较重的患者，则需采用手术或介入性血管栓塞技术治疗[9]。因此，在临床治疗中需根据患者病史、临床症状及辅助检查结果制定个体化治疗方案。同时，还要积极防治术后并发症，以改善预后和患者生活质量。

介入性血管栓塞技术可在治疗过程中对出血部位、活动性出血以及出血危急情况进行准确判断，同时也可以明确外伤性肝脾出血的可靠性和准确性[10]。但目前临床上主要针对损伤严重且有手术禁忌症的患者使用该治疗手段，用于脾破裂Gall-Scheele分级Ⅰ～Ⅲ级[11]。是否适用于所有肝脾破裂出血患者的治疗，仍需进行大样本的深入研究。此外，栓塞剂的选择也是预防再出血的关键，超选择性血管栓塞的止血效果更为可靠并可降低对肝功能的损伤，安全性高[12]。

表1 介入栓塞组和手术治疗组外伤性肝脾破裂出血患者术中和术后情况的比较

注：介入栓塞组患者在常规基础治疗的基础上进行介入性血管栓塞术治疗，手术治疗组患者在常规基础治疗的基础上接受外科手术治疗；ALT为血清谷丙转氨酶

表2 介入栓塞组和手术治疗组患者的不良反应发生率对比分析[例(%)]

本次研究对介入性血管栓塞技术和手术治疗外伤性肝脾破裂出血的效果进行随机对照实验，结果证实：在不影响手术用时的前提下，介入性血管栓塞术的一次性止血成功率更高，可降低患者术中出血量、减少住院和饮食恢复的时间，ALT水平变化；且与手术治疗组相比，不良反应发生率更低，安全性更好。本结果与有关文献[13-14]报道的研究结果相符。从本次研究结果可看出，介入性血管栓塞技术对外伤性肝脾破裂出血患者的疗效显著、安全性高，合理应用将有利于降低患者死亡率，提高其生存质量。

综上所述，介入性血管栓塞治疗外伤性肝脾破裂出血具有手术创伤小、术后并发症发生率低、疗效确切、安全性高等优势，可达到理想的治疗目的，值得在临床治疗中进一步应用和推广。

1 盛志勇,胡婧亭.血管介入栓塞技术在外伤性肝脾破裂出血中的应用[J].江西医药,2014，49(10):1008-1009.

2 庄广义,夏国强,朱培欣,等.外伤性大出血的急诊介入栓塞治疗[J].中华全科医学,2012,10(4):628-629.

3 詹慧春，徐早华，曾卫华，等.手术治疗外伤性肝破裂23例[J].世界华人消化杂志，2012，20(33)：3277-3279

4 王长彬,刘健,张新毅,等.介入栓塞治疗在临床急症动脉性出血中的应用[J].医学影像学杂志,2016,26(2):296-298.

5 詹世林,陈建雄,彭林辉,等.血管介入技术在严重肝外伤损伤控制中的应用[J].岭南现代临床外科,2012,12(1):26-27.

6 刘冬良,顾汝军,孙刚,等.超选择脾动脉栓塞在外伤性脾破裂治疗中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报,2015,36(17):2577-2578.

7 龚溪明,吕福华,叶贤德,等.外伤性脾破裂急症介入栓塞治疗的临床应用[J].介入放射学杂志,2014,23(7):623-625.

8 杨浩,刘宝龙,蒋慧.急诊动脉介入栓塞术对肝脾破裂的治疗价值评析[J].中国实用医药,2016,11(15)：110-111.

9 张云民,陈党英,崔红尊,等.选择性动脉栓塞治疗外伤性脾破裂62例临床分析[J].徐州医学院学报,2015,35(1):33-34.

10 刘兴东,蒋延美,赖景奎,等.脾脏血管介入联合加速康复外科理念在脾脏创伤中的运用[J].中国伤残医学,2016，13(4):1-2.

11 张吉江.脾动脉栓塞术和脾破裂修补术治疗外伤性脾破裂的疗效对比[J].中国继续医学教育,2015，11(13):122-123.

12 魏锋.脾损伤分级的沿革[J].临床急诊杂志,2007,8(5):35-36.

13 刘宝龙,杨浩,高鲁.急诊动脉栓塞术治疗创伤性脾破裂出血的可行性及适应证分析[J].中国实用医药,2016,11(15)：121-122.

14 张海东.外伤性肝破裂手术与非手术治疗的临床对比分析[J].中国医学前沿杂志(电子版),2014,6(10):26-27.