手术时机选择对腹腔镜下胆囊切除治疗急性结石性胆囊炎疗效的影响

焦建国

与传统手术方式相比，腹腔镜胆囊切除术具有手术时间短、创伤小、术后恢复快、手术切口美观等优势，在临床得到了医护人员和患者的广泛接受和普遍认可[1]。急性结石性胆囊炎属于外科常见疾病。近年来，国内外多数学者均认为早期手术较中晚期手术的治疗效果更好[2]。本研究对2012年5月至2015年5月日照市岚山区人民医院外科收治的80例急性结石性胆囊炎患者的临床资料进行统计分析，探讨手术时机选择对腹腔镜下急性结石性胆囊炎患者治疗效果的影响。

资料与方法

一、一般资料

选取2012年5月至2015年5月日照市岚山区人民医院外科收治的急性结石性胆囊炎患者80例，其中男性32例，女性48例，年龄18～85岁。纳入标准：(1)术前经超声检查证实为急性结石性胆囊炎。(2)均符合急性结石性胆囊炎的诊断标准。(3)均具有完整的临床资料。(4)由患者或家属签署相关知情同意文书。排除标准：(1)合并严重心肝肾疾病。(2)合并严重精神疾病、心理障碍。(3)缺乏完整的临床资料。纳入患者病例类型为：单纯性胆囊炎38例，化脓性胆囊炎28例，坏疽性胆囊炎9例，胆囊穿孔5例。本研究采用整群随机抽样的方法。本研究组经日照市岚山区人民医院伦理委员会批准，所有患者或患者家属签署知情同意书。

二、两组患者一般情况比较

研究组中男性患者15例，女性患者25例，年龄18～85岁，平均年龄为(51.5±10.2)岁；病理类型为：单纯性胆囊炎18例，化脓性胆囊炎15例，坏疽性胆囊炎5例，胆囊穿孔2例。对照组中男性患者17例，女性患者23例，年龄19～84岁，平均年龄为(50.3±10.4)岁；病理类型为：单纯性胆囊炎20例，化脓性胆囊炎13例，坏疽性胆囊炎4例，胆囊穿孔3例。两组患者一般资料间的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

三、研究方法

1.分组方法：依据手术时机将80例患者分为对照组和研究组，各40例。患者接受手术治疗距发病时间>72 h者为对照组；患者接受手术治疗距发病时间≤72 h为研究组。

2.治疗方法：两组患者在相应时间点均进行常规四孔法腹腔镜下胆囊切除术。(1)全身麻醉下建立二氧化碳气腹，将腹内压力保持在11～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。(2)腹腔探查：了解胆囊炎症程度及黏连情况，对手术难易度及可行度进行有效评估；同时查看其他腹腔脏器病变及损伤情况。(3)解剖胆囊三角：游离、结扎并离断胆囊管，用Hemolok结扎夹结扎保留端2次，结扎切除端1次；分离、结扎并离断胆囊动脉。(4)切除胆囊：沿胆囊管伴行方向，对胆囊进行顺行或逆行剥离，彻底电凝胆囊床以止血；冲洗创面，肝下间隙放置腹腔引流管。(5)切除的胆囊及组织等装入取物袋，从剑突下孔小心谨慎地取出。(6)常规病理切片检查胆囊；依据手术过程中的实际情况及炎症程度，术后保留腹腔引流管36～48 h；术后常规应用抗生素3～5 d。

四、观察指标

对比观察两组患者手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量、住院时间和术后并发症(包括胆漏、胆总管损伤、切口感染、腹腔感染、腹腔出血、胆总管残余结石)发生率。

五、统计学分析

结 果

一、两组患者手术相关指标比较

1.两组患者手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量和住院时间比较：与对照组相比，研究组患者手术时间短、术中出血量少，差异有统计学意义(P均<0.05)。但两组患者的术后腹腔引流量和住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.两组患者术后并发症发生情况比较：研究组和对照组患者术后并发症总发生率分别为10.0%(4/40)和12.5%(5/40)，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 研究组和对照组急性结石性胆囊炎患者的手术相关指标比较

注：研究组为发病时间≤72 h进行腹腔镜下胆囊切除术的患者，对照组为发病时间>72 h进行腹腔镜下胆囊切除术的患者；与对照组比较：aP<0.05

表2 研究组和对照组急性结石性胆囊炎患者的术后并发症发生情况比较[例(%)]

讨 论

急性结石性胆囊炎的主要诱发因素为细菌感染、胆囊颈部梗阻等，胆囊穿孔极易在其并发坏疽的情况下发生。如果大网膜或周围组织将其包裹，那么极易于胆囊周围形成内瘘或脓肿，进而引发胆汁性腹膜炎[3]，若未及时有效处理，将严重威胁患者的生命安全。起初，腹腔镜下胆囊切除术曾被认为不适用于急性结石性胆囊炎的治疗，但越来越多的国内外研究[4-]否定了这一观点，并随着腹腔镜技术的不断改进和发展，逐渐成为治疗急性结石性胆囊炎的主要术式。然而，目前临床还未对腹腔镜下胆囊切除术用于治疗急性结石性胆囊炎的手术时机选择作统一性规范。国内相关研究表明[7]，将腹腔镜下胆囊切除术用于治疗胆囊炎，与非急性期患者相比，急性期患者存在更高的胆道损伤和胆漏发生率，因此早期手术治疗并不适用。而Banz V等[8]则认为，急性胆囊炎患者的胆囊浆膜层在早期组织疏松，极易剥离，因此早期手术是极为适用的。本研究结果表明，于发病72 h内早期接受腹腔镜下胆囊切除术治疗的研究组患者的手术时间缩短、术中出血量减少，这与国外研究结果一致[8]。但不同的手术时机对两组患者术后腹腔引流量、住院时间以及术后并发症发生率的影响并无明显差异。

分析发生上述现象的原因为：在急性结石性胆囊炎的早期，虽胆囊充血水肿，但浆膜层组织疏松，极易从胆囊剥离，且炎症尚未累及Calot三角，临床医师极易有效地辨认解剖结构，降低了分离周围粘连脏器的难度。在这种情况下进行腹腔镜下胆囊切除术，能缩短手术时间、减少术中出血、增加手术成功率，因此具有较高的安全性[9]。而随着病程进展，腹腔内脏器的粘连情况在炎症后期加重，在切除胆囊前往往需穿刺减压。一些患者由于产生严重的粘连及瘢痕组织，胆囊和肝脏的解剖关系变得更为密切，增加了有效辨认胆囊浆膜层的难度，为了有效地避免肝脏损伤，在对胆囊床处胆囊粘膜层进行手术之前须切除大部分胆囊，这就不可避免的延长了手术操作时间、增加了患者术中出血，在一定程度上增加手术风险。在胆囊三角区发生“胼胝样”黏连时，常无法有效识别、明确胆囊位置，因此，为了降低严重并发症的发生率必须中转开腹，这也在极大程度上降低腹腔镜下胆囊切除术的成功率[10]。

急性结石性胆囊炎患者由于存在个体差异，特别是高龄或伴有动脉硬化者，其临床症状和体征的表现进展缓慢，虽病情危重，但觉察腹痛的时间较晚，尽管控制实施手术时间在距症状出现的72 h内，但胆囊局部实际已发生较严重的病理变化，在这种情况下进行急诊手术治疗会发现患者已进展为严重的病变和大量的粘连，很难顺利手术[11-12]。因此，在综合分析急性结石性胆囊炎患者的个体差异和准确判断疾病进展情况后，应该尽早进行腹腔镜下胆囊切除术治疗。

总之，手术时机的选择直接影响到腹腔镜下胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎患者的疗效，值得关注并合理选择手术时机。

1 卢支仪，张克，刘从悦，等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹临床分析[J].中华外科杂志，2011，17(10)：856.

2 陈勇，杨国超.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术148例临床探讨[J].航空航天医学杂志，2012，23(6)：721-722.

3 曹益.腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎的最佳手术时机研究[J].当代医学，2013，19(6)：13-14.

4 Beyazal M,Avcu S,Çeliker FB,et al.The efficiency of apparent diffusion coefficient quantification in diagnosis of acute cholecystitis and in differentiation of cholecystitis from extrinsic benign gallbladder wall thickening[J].Jap J Radiol,2014,32(9):545-551.

5 王涛，叶明玉.老年急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术最佳手术时机的探讨[J].医学信息，2012，25(10)：272-273.

6 王公明.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机及中转开腹的相关因素分析[J].山东医药，2011，51(23):104.

7 李宁华.腹腔镜下治疗急性结石性胆囊炎62例临床效果观察[J].中国伤残医学，2013，21(3)：88-89.

8 Banz V,Gsponer T,Candinas D,et al.Population-based analysis of 4 113 patients with acute cholecystitis:defining the optimal timepoint for laparoscopic cholecystectomy[J].Ann Surg,2011,254(6):964.

9 黄焕基,孙海峰,林妙承.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术治疗的体会[J].国际医药卫生导报,2006,10(12):61-62.

10 叶家骏.老年急性胆囊炎的非手术治疗体会[J].国际医药卫生导报,2006,12(15):49-51.

11 余国华.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术70例临床分析[J].中国现代医生，2013，51(5)：151-152.

12 余勇.应用腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床疗效分析[J].求医问药，2012，10(10)：66-67.