“公众心肺复苏”的成功规律分析和抢救预案制定

刘文萍 何忠杰 彭四萍 王永刚 李志辉 谷向民 赵哲伟 刘双庆

社会或体育运动中，意外伤害或慢性疾病所致心脏骤停的相关报道越来越多。发生在公共场所的呼吸心跳停止事件是一项重要的公共卫生问题，参与公共活动的社会各层都十分关注[1-2]。自何忠杰教授提出“白金10 min”概念后[3-5]，从时效性角度不断深入研究意外猝死的处置策略和方法，把心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)研究的主要对象由医务人员扩大到公众[6-8]。CPR“黄金4 min”的理念(即呼吸心跳骤停4 min以内进行CPR，其复苏成功率可以达到50%)一经提出[9]，就决定了其历史先进性和局限性。当前我国CPR成功率的目标不应该是50%，而是更高。探索更好时效目标，提高猝死的抢救成功率，为大众科普宣传提出新目标，是“白金10 min”志愿服务联盟和课题组研究的重要内容。本研究把院外(最早由大众开始的)CPR抢救表述为“公众CPR”，并对重大医疗保障现场、公共场所、比赛场所、院前急救等空间的抢救成功案例进行研究分析，以期进一步找到理想的成功抢救心跳、呼吸骤停的方案，为制定更为完善的“公众CPR白金10 min抢救预案”提供理论依据。

资料与方法

一、一般资料

纳入全国范围内2005年至2015年在新闻、论文、网络等报道的发生在重大医疗保障现场、公共场所、比赛场所等空间及笔者在院外抢救的16个案例[10-23]，其中男性13例，女性3例。纳入标准：(1)发生在院外的公共场所，患者出现呼吸心跳骤停。(2)现场CPR抢救成功。(3)自主呼吸循维持7 d以上并成功出院 。排除标准：CPR成功后意识未恢复者。

二、观察指标

统计所有患者性别、年龄段(儿童：1～14岁，青年：18～35岁，中年：45～59岁，老年：60岁以上)，呼吸心跳骤停发生的时间、场所、病因，第一施救者的身份，抢救的开始时间、方法、衔接时间、结果等。

三、统计学分析

结 果

一、一般资料

16例患者中，儿童6例，中年1例，青年6例，老年2例。发生呼吸心跳骤停的场所为：国际运动赛场或公园8例，游泳池或山庄2例，其他公共场所6例。诱因或病因：溺水和窒息6例，运动4例，心源性病因3例，触电2例，外伤1例。见表1。

二、第一施救者

实施抢救的第一施救者： 目击者7例(其中家人1例)，医护人员6例，救护员3例。见表1。

三、抢救时间和衔接时间

没有时效延迟，发现意外后，做初步判断后开始胸外按压，胸外按压的时间以30 s开始计算，得到抢救开始时间为(54.36±45.46)s。在1 min内开始胸外按压。与进一步救治的衔接时间为(7.13±2.66)min。整个初步抢救过程都是在8～10 min内完成的。见表1。

四、抢救方法和结果

采用徒手CPR 15例，背跑式CPR 1例(患者头部、胸、腹部俯卧于施救者肩背，施救者跳动中用肩冲击患者胸、腹部进行抢救的方法)，其中与自动体外除颤仪(automated external defibrillator，AED)结合3例。除例5后期出现并发症死亡外，其他15例全部生存，无明显脑损害(表1)。

讨 论

CPR是人类不断研究和完善的急救技术[24-25]。人们认识到以恢复心肺脑功能为目标的“胸-腹”机制是CPR的核心内容。近年也有学者[26-28]在此基础上提出了“胸-腹-肢”的多机制观点，并由此派生出的以胸外胺压、腹部提拉为核心内容的相关CPR技术和设备，同样呈现出如火如荼的发展形势。

表1 2005年至2015年意外呼吸心跳骤停患者接受院外CPR成功的案例

注：CPR为心肺复苏，AED为自动体处除颤技术。抢救开始时间中“立即”的概念，作者做了如下2个标准分析：(1)没有时效延迟，以发现后的0 s计时；(2)发现意外后，做初步判断后开始胸外按压，胸外按压的时间以30 s开始计算

相信在不久的将来，会取得更多的研究和临床应用成果，为医务人员和大众提供更好的理论和实践武器。但本研究仍是基于传统“胸外按压CPR”来进行相关分析。

人的呼吸心跳一旦停止，45 s后瞳孔开始散大，4～6 min后脑细胞即发生不可逆损害，10 min后脑组织基本功能性死亡[29]。及时有效的复苏抢救可将这一时间推迟到20 min左右[9]。因此，以恢复心跳和心脑组织灌注为目的的复苏技术除医务人员用于院内抢救，更多的是用于呼吸心跳骤停高发的院外急救。国内学者和医务工作者也早已开始了有关大急救、社会急救、大众复苏等概念的研究。笔者认为以“公众CPR”这一概念可以更好地表述上述急救、复苏的内容，建议同行统一研究概念，以更加准确地规范后续相关研究目标。一项纳入29 269例患者的关于中国院前“白金10 min”CPR的meta分析结果[30]显示,院前急救后患者自主循环的恢复率为17.1%，不同复苏方法和指导模式之间的差异无统计学意义。而随着复苏开始的时间的延长，自主循环恢复率逐渐下降，二者有一定的相关性；控制复苏过程在10 min内完成的复苏成功率是>10 min组的4.3倍；以鼓励目击者等群众参与初期CPR抢救的成功率高于因等待医务人员到达现场而延误最佳抢救时间的CPR组。从该研究结果提示把CPR普及推广到大众，把抢救启动时间提前至发现患者的同时，把CPR能力储存在民间是科学的急救策略。因此，CPR不论多么复杂、多么重要，从时效性结果来看，一次成功的抢救案例绝大部分是发生在“白金10 min”内的，“公众CPR”更是如此。

本研究结果显示公众CPR的实施关键因素包括抢救时效性、操作规范化以及胸外按压开始时机判断的准确性。如果理想的公众CPR通过及时持续抢救可以避免神经系统障碍与多器官功能衰竭等情况发生。除广州马拉松患者9 d后在院内死于其他并发症外，所有成功抢救患者复苏后均一般情况良好。

本研究以“公众CPR”成功案例进行研究，就是从成功的角度去看待实施有效复苏的必要条件：控制急救反应时间在1 min以内；控制后续专业性抢救时间在7～8 min以内。值得注意的是，本研究第一目击者医护人员6例，但非专业人员有10例，在现场第一时间所做的努力同样达到了成功抢救的效果。因此，接受过相关知识普及的非医疗专业志愿者的初期施救能力完全可与专业人员匹敌。进一步支持时效性规律是“公众CPR”成功核心的观点。

“公众CPR”白金10 min抢救预案预案：仍需仅仅抓住“抢救时效性”的核心。具体预案应满足以下要求，并在尽可能多的地方，或至少在组织大型公共活动并有医疗保障条件下，努力按照预案要求执行和完成有关医疗保障任务。

1.核心思想：贯彻现场抢救立即开始，迅速衔接专业抢救。

2.预案的具体要求：在1 min内开始胸外按压；7 min内有后续(AED)或专业性抢救措施；抢救过程不以转运为目的。

3.初期抢救后的转运标准：(1)专业抢救至自主循环恢复或循环支持下达到预期的脑灌注血压；(2)自主呼吸或良好的呼吸支持使氧合、通气功能达到预期指标；(3)抢救30～40 min无效后无自主循环恢复，再考虑以适应方法进行转运。

要达到“公众CPR”白金10 min预案要求，一要公众科普CPR技术，把CPR的技术力量储备在民间，针对每一次特殊的活动要制定周密的应急预案，做到有备而战。二要尽可能缩短接受后续AED等或专业急救的衔接时间[31-33]。

CPR黄金时间的思考：我们对公共CPR的研究必然会把影响CPR的时效概念进行分析，首先是对CPR“黄金4 min”概念的思考,本研究的结果显示：理想的成功率不是“黄金4 min”。很明显，在“公众CPR”的领域，把CPR“黄金4 min”做为专业和科普宣传的时间概念，并不理想。更有甚者以“黄金4 min”代表自救互救的全部内容，进行专业和大众科普，就有以偏带面的局限性了，所以值得我们大家进一步研究。尽管我们要改进“公众CPR”的“黄金4 min”的时效概念，但不意味我们否认它的历史作用和地位。

应该看到，本研究所纳入的研究样本量偏小，因此仍需针对更大的样本量进行进一步的研究，以验证和完善研究结果。此外，研究不同空间的白金十分钟抢救预案同样十分必要。因此，我们应该通过“白金十分钟全国自救互救志愿服务联盟”加速推进相关研究并吸纳全国同行的多方研究成果，不断发展和完善白金十分钟的基础理论和实践方案[34-36]，更准确、更科学地业内和群众传播急救理论和理念，早日形成专业和社会共识。

1 黄子通,杨正飞.心脏性猝死的预警与综合防治[J].实用医院临床杂志,2012,9(1)：11-15.

2 何忠杰.创伤急救的新概念—白金10分钟[J].解放军医学杂志,2004,29(11):1009-1010.

3 何忠杰.白金10分钟-论现代抢救时间新观念与临床研究[J].中国急诊医学,2004,24(10):745-746.

4 何忠杰.再论急救白金十分钟[J].解放军医学杂志,2012,37(5)：391-393.

5 何忠杰.白金10分钟—急救新概念的定义和意义[J].中国乡村医药杂志,2005,12(3):3-5.

6 何忠杰.论急救的时效性[J].中国急救医学,2008,28(7)：659-661.

7 何忠杰,王永刚,刘双庆,等.公众急救科普培训模式探讨[M/CD].中华卫生应急,2012：15-17.

8 何忠杰,李笃志,姚晓芳,等.白金10分钟理念指导现场抢救第29届奥运会外籍教练1例报道[J].中国急救医学,2008,28(11)：1053-1054.

9 崔乃杰,刘兵,实用危重症急救医学[M].天津:天津科技翻译出版公司,1993:630-631.

10 何忠杰,李笃志,姚晓芳,等.第29届奥运会场馆内心脏猝死抢救成功一例[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2008,3(9):517-520.

11 高语阳,刘洋.北京医生美国救人获网友点赞[N/OL].北京青年报,2015-03-26(A17)[2016-07-20].http://epaper.ynet.com/html/2015-03/26/content_123964.htm?div=-1.

12 红十字焦点.中国首例马拉松“猝死”AED施救成功—2015无锡马拉松“猝死”抢救纪实[OL].中国救护培训网,2015-03-15[2016-07-20].http://www.chrctc.org.cn/page/20121271.

13 姚娜,段涵敏,张梅.湖南医生美国黄石公园救人游客称其为“中国英雄”[OL].华声在线-湖南日报,2015-08-27[2016-07-20].http://hunan.voc.com.cn/article/201508/201508270852348023.html.

14 兰克辉.广州马拉松—选手休克医生心脏起搏抢救[OL].搜弧体育,2012-11-18[2016-07-20].http://sports.sohu.com/20121118/n357923403.shtml.

15 2015年北京马拉松医疗急救保障工作圆满完成[OL].北京急救中心,2015-09-24[2016-07-20].http://www.beijing120.com/content/1956?channelId=200.

16 还原2015上海马拉松医疗急救6小时[OL].传阅,2015-11-10[2016-07-20].http://www.yinews.cn/article/1686683.shtm.

17 徐勇.男子触电送到医院心跳骤停露天急救挽回性命[OL].青岛新闻网,2005-11-05[2016-07-20].http://www.qingdaonews.com/content/2005-11/05/content_5575160.htm.

18 郑敏敏.10岁男孩伯爵山庄游泳池内溺水,仍在抢救中[OL].温州网-温州商报,2010-07-19[2016-07-20].http://news.66wz.com/system/2010/07/19/101995402.shtml.

19 彭晓波.安源游泳池溺水儿童现场抢救[OL].萍乡日报,2010-07-29[2016-07-20].http://kanbao.pxrbs.com/

20 余雪棠,黄宇强.抢救及时溺水儿童得救[OL].今日惠州网,2011-07-06[2016-07-20].http://e.hznews.com/paper/hzrb/20110706/B2/2/.

21 赵兵辉,李劼,温志勤.儿童溺水事故频发正确急救跑赢死神[N/OL].南方日报,2012-07-05[2016-07-20].http://epaper.southcn.com/nfdaily/html/2012-07/05/content_7101306.htm.

22 朱慧松.救活溺水者不仅仅靠勇敢[OL].央视网.2012-07-19[2016-07-20].http://news.cntv.cn/20120719/110258.shtml.

23 杨凡,彭芳.第16例菏泽车祸现场儿童被撞心跳停止路人人工呼吸将其救醒[OL].齐鲁网,2015-09-06[2016-07-20].http://news.iqilu.com/shandong/yuanchuang/2015/0906/2539394.shtml.

24 陈晓松,王楷容,钟兴美.中国心肺复苏术的历史进程[J].中华急诊医学杂志,2007,16(1)：106-107.

25 沈洪,王一镗.中国心肺复苏的发展[J].中华急诊医学杂志,2006,15(1)：13-14.

26 王立祥,郑静晨.单纯腹部提压：一种心肺复苏的新方法[J].中国危重病急救医学杂志,2009,21(6):323-324.

27 何忠杰.迎接中国“胸-腹-脑复苏”研究和实践的新局面[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2015,1(2):52-53.

28 王立祥.腹部心肺复苏学[M].北京：人民军医出版社,2014:28-83.

29 王一镗.王一镗急诊医学[M].北京：清华大学出版社,2008:42.

30 谷向民,李志辉,何忠杰,等.中国院前心跳骤停患者白金10分钟心跳恢复成功率的meta分析[J].解放军医学杂志(英文版),2016,3(1):1-14.

31 任众环.心肺复苏成功率与除颤时间窗关系的临床分析[J].内科急危重症杂志,2005,11(2)：73-74.

32 张玉梅,石谊连,唐中银.心肺复苏成功率与心脏除颤时间窗的关系[J].疑难病杂志,2007,6(12)：708-710.

33 何忠杰,林洪远,盛志勇.最便捷和安全的输液方式-骨髓腔输液[J].中国急救医学,2011,31(7)：580-583.

34 何忠杰,宁波,张志成.建立中国人自己的急救日—急救白金十分钟全国自救互救活动日[J].中国急救医学,2014,34(10):插1.

35 何忠杰,王立祥.探索急救之道,畅通生命之路[J].中国急救医学,2013,33(11):988-990.

36 王一镗.努力加强和提高:第一时段救治的质量[J].中国急救医学,2003,23(2):94.