多巴酚丁胺药物负荷实验在心肌缺血及心脏再同步化治疗中的应用

蒋秀梅 周虹 陆尤

综 述

多巴酚丁胺药物负荷实验在心肌缺血及心脏再同步化治疗中的应用

蒋秀梅 周虹 陆尤

负荷超声心动图； 心肌缺血； 心脏再同步化； 多巴酚丁胺

药物负荷超声心动图可提高静息状态下无缺血症状患者冠心病（CAD）诊断的准确性，可床边操作，已成为美国和欧洲心血管病诊疗指南推荐的主要非创伤性诊断方法之一[1]。出现新的室壁运动异常或原有运动异常加重是负荷试验的主要观察指标，其主观性强，需要检查者临床经验的积累，不同研究者分析的结果差异较大。药物与组织多普勒速度成像（TDI）相结合的分析技术，为定量研究提供了可行的检查手段，显著降低了人为的影响，但易受心脏转位、相邻组织牵拉影响和超声束角度依赖影响，限制了其在临床中应用[2]。

近年出现的二维应变斑点成像技术（STE）是以二维图像为基础的应变、应变率成像技术，通过测定心肌的变形而不受超声角度、邻近组织牵拉等影响[3]，使定量评价局部心肌运动更有优势，理论上可进一步提高负荷超声心动图试验临床诊断的准确性，并减少不同检查者之间的解读偏差。多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）是目前临床应用最为广泛的药物负荷试验。多巴胺酚胺是一种人工合成的交感神经胺类药物[4,5]，主要作用于心肌的β1受体，增加心肌收缩力，对心脏的作用比较接近生理过程。多巴酚丁胺负荷超声心动图是目前临床应用最为广泛的药物负荷试验，本文将以DSE为例，对定量负荷超声心动图在心脏缺血及再同步化诊疗中的应用诊断作一介绍[6]。

1 定量超声心动图概述

当冠状动脉出现一定程度狭窄，即心肌供血出现异常时，心肌运动各个时期的收缩速度、位移、应变、应变率等运动参数可发生相应改变[7]。传统超声心动图通过观察心肌收缩增厚率、位移等指标来判断心肌是否出现异常。

2 多普勒组织成像定量分析概述

多普勒组织成像能对心肌运动进行定量分析，敏感地检测出常规超声不能看到或仅定性看到的室壁运动异常，因此被广泛应用于冠心病室壁运动及心肌活性的研究。Tanaka等[8]运用多普勒组织成像对20例心肌梗死患者的缺血节段进行观察，发现其能预测梗死周围组织的存活性和缺血程度，敏感度和特异度分别是82%和81%。

3 药物负荷超声心动图概述

该法常用的药物有多巴酚丁胺、硝酸甘油、潘生丁等，其中小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图是最广泛的药物负荷试验。小剂量（5～10 μg·kg-1·min-1）多巴酚丁胺能增加正常心肌、冬眠心肌和顿抑心肌的血流量，改善室壁运动异常节段的心肌收缩运动，对坏死心肌无作用，故能检测出存活心肌；但大剂量（20～40 μg·kg-1·min-1）可诱发缺血。Gasparini等[9]的研究显示，以18F-FDG PET为标准，LDDSE检测存活心肌的阳性预测值是67%，阴性预测值是78%，LDDSE和18F-FDG PET检测存活心肌的敏感度分别是86%和92%，特异度是88%和69%。

3.1 药物负荷超声在心肌缺血中的应用 无论是慢性还是急性心肌缺血，最显著的特征是心肌灌注异常导致舒张功能异常、局部室壁收缩延迟，随后心率减慢、收缩运动下降，最后出现收缩后收缩（PSS）[10]，这与动物实验结果相一致。静息下PSS指数是诊断冠心病的良好指标，负荷试验亦可进一步提高诊断的准确性。Chattopadhyay等[11]对44例负荷前后的患者应用速度和应变成像，发现PSS应变与收缩峰值应变（εpeak）之比较组织多普勒速度参数更有优势。研究还发现，多巴酚丁胺负荷后，在非缺血节段，收缩峰值应变率（SRpeak sys）为（1．6±0．6）s－1比 （3．4±1．4）s－1，最大收缩应变 （εmax）为（20±6）%比（23±9）%，射血期应变（εet）为（17±6）%比（16±9）%，可见负荷后 εpeak明显升高，而 εmax和εet呈现双相反应。在缺血节段，SRpeak sys为（1．6±0．8）s－1比（2．0±1．1）s－1，εmax 为（19±8）%比（20±10）%，εet为（16±7）%比（10±8）%，εpeak 和 εet负荷后的升高明显降低，εmax无明显变化。收缩峰值速度和收缩位移是TVI（组织多普勒速度成像）最好的负荷诱导缺血参数，AUC分别为0．68和0．77，PSS和εmax之比是TVI为基础的应变率成像最好的参数（ACU＝0．92）。TDI参数的后处理相对费时，假若三支主要冠状动脉缺血可各由一个敏感节段来反映，可大大推进超声在诊断CDA中的应用。Henneman等[12]在研究中发现，负荷后前降支（LAD）最佳的节段为心尖间隔，回旋支（LCX）为基底后壁，右冠状动脉（RCA）为下壁中段。在诊断三支不同冠状动脉病变时，SRpeak sys优化值：LAD为－1．7 s－1，AUC＝0．87；LCX 为 1．6 s－1，AUC ＝0．78；RCA 为－1．3 s－1，AUC＝0．85。TDI图像质量要求不高，对RCA诊断准确性相对较高。

3.2 药物负荷超声对CRT疗效判断 在心脏负荷试验时，左心室节段收缩的不同步性与CRT疗效的关系研究者的结果也不尽相同。Kuroiwa等[13]的研究表明，在运动负荷试验中，左心室节段收缩的不同步与心肌病的发生率有明显的相关性（P＜0.05），而且左心室在负荷状态与静息状态下的不同步差值与心排量和二尖瓣返流情况有明显的相关性（r分别为－0.63、0.56）。王纯正等[14]的研究表明，心功能不全患者病情严重程度及心室内不同步程度在负荷时变得更加明显，但其认为负荷时不同步的程度与CRT疗效之间的关系有待进一步大规模试验证实。目前，负荷方式、左心室节段收缩的不同步评判指标以及CRT的有效性，在不同试验的研究者之间各自定义表述没有统一的标准。

3.3 三维应变斑点成像技术负荷超声的应用 心肌收缩是一个复杂的过程，包括缩短、增厚、扭转，不能全通过组织多普勒方法获得。目前对于三维应变斑点成像技术在药物负荷试验的应用尚处于起步阶段，相关研究较少[15]。

三维应变斑点成像技术诊断价值不仅体现在定性诊断上，也体现在定位诊断上，研究心肌扭转运动，也有助于CAD诊断。国外通过动物实验发现，负荷后心尖旋转角度从（4．1±1．2）°至（6．7±0．9）°，心底旋转角度从（2．0±1．2）°至（4．5 ±1．2）°，扭转角度在多巴酚丁胺负荷后增加，LAD血供阻断后降低。

4 多巴酚丁胺负荷磁共振（MRI）

其原理类似于多巴酚丁胺负荷超声心动图。多巴酚丁胺注入后，由于仅有活性的细胞对该刺激有反应，因此存活心肌收缩期室壁厚度增加，瘢痕组织厚度不增加。Akram等[16]对43例心肌梗死（梗死时间≥4个月）并有节段心肌运动异常者，分别进行多巴酚丁胺负荷经食管超声心动图及负荷MRI检查，以18F-FDG PET为标准，结果显示，多巴酚丁胺负荷经食管超声心动图及负荷MRI的敏感度分别是77%和81%，特异度分别是94%和100%。

综上所述，多巴酚丁胺药物负荷是一种颇具前景的方法，其后处理较为复杂的缺点也将随着技术的不断发展得到改善，为临床诊疗心脏缺血及评价再同步化治疗乃至血管重建后的临床评估提供有效的非创伤性检测评估手段。该方法敏感度和准确度较高，安全性好，费用低，易于推广，具有较高的临床应用价值。

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Dobutamine loading experiment on the application of myocardial ischemia and cardiac resynchronization therapy

Stress echocardiography； Myocardial infarction； Cardiac resynchronization； Dobutamine

100028 北京市，煤炭总医院内分泌科（蒋秀梅），急诊科（周虹），药学部（陆尤）

陆尤，E-mail：peach1891@hotmail.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．11．004

R542.2

A

1672-5301（2016）11-0975-03

2016-06-15）