卒中进修医师教学质量提高的培养体会

叶玉梅，许蓉，王磊

卒中作为一种急性脑血管疾病，严重危害人类健康。截至目前，卒中已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人致残的首要因素，具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点[1]。尽管对卒中的诊断和治疗研究在不断扩大，新的抗卒中药物和治疗手段在不断出现，卒中单元（stroke unit）优于溶栓治疗、抗凝治疗和抗血小板治疗，仍是公认的治疗卒中的最有效的手段[2]。北京天坛医院神经病学中心是国家级重点学科、北京市神经内科专科医师培训基地，是国家神经系统临床医学研究中心、脑血管病研究中心、北京脑血管病临床资源与样本库、北京市脑血管病临床研究中心、北京市脑血管病防治指导办公室、北京脑血管病转化医学重点实验室、北京脑重大疾病研究院、卒中研究所、天坛杜克脑血管病研究中心、卫计委神经内科质控中心、疾病监测与人群防治中心，在神经科学领域具有强大的科研、临床及教学能力。2001年，北京天坛医院建立了国内首个标准卒中单元，是国内最早开展卒中单元治疗与研究的医疗机构，长期肩负基层单位医生进修教育工作，在脑血管疾病的教学方面积累丰富经验，并形成了一套具有天坛医院特色的教学方案，在国内有着极佳的口碑。本文就我院如何提高卒中单元进修工作的质量以及相关问题进行讨论和总结。

1 严格筛选择优录取

北京天坛医院神经内科全中心开放床位200余张，医技人员大都拥有本科、硕士以上学历，对于进修人员基本素质要求高。另外，来自基层的进修医生的年龄、学历、工作时间、所在地区以及对于脑血管病基础知识的掌握各不相同，医疗水平也是参差不齐，这给安排授课的内容和方式带来的巨大困难。因而我院要求进修人员：①进修之前已取得主治医师或主治医师以上任职资格；②学位在大学本科或本科以上，研究生学历优先；③医师执业范围为西医，从事专业为神经内科；④选送单位在地市级医院（三甲或二甲以上）以上；⑤年龄限制在40岁（含40岁）以下。通过资格审查者参加考试，考试分为笔试和面试两部分，考核范围为神经内科常见疾病诊治。笔试题型包括填空题、名词解释、选择题、简答题、论述题。口试由考核老师根据具体情况随机提问，根据考生回答问题的深度及广度，综合给出印象分。成立专门考核小组，由教育处和神经内科共同组成，择优录取。通过严格的筛选，得以了解学员专业水平，并以此作为依据设置教学目标、确定教学内容与方法；测试通过的学员水平相对一致，也可避免跟不上进度而半途“掉队”的现象。

2 基础理论的学习

卒中患者的诊治需要神经病学的专业知识，进修医师虽然具有一定的神经病学临床基础，但脑血管病专科性强，内容抽象，理解上有一定难度，因此不能忽视理论教学，提高进修医师基础理论水平。每周安排至少一次理论教学，授课人员由高年主治医师及以上人员组成，重点讲授病因、发病机制、影像学的表现、诊疗过程及方案，以及常见危险因素和控制，一、二级预防的内容，力求进修医师对卒中的诊疗思路清晰、完整，方向正确。此外，还应帮助进修医师了解国内外本专业的研究进展、新的治疗方法，培养他们终生学习、自主学习的习惯，这样才能紧跟学科前沿，不断提高自己的诊疗水平。

为提高教学质量，除传统的以教师教授为中心的教学，我院还采取了基于问题的教学，即PBL（problem based learning）教学。该种教学方法最早由美国的神经病学教授Barrows[3]于1969年在加拿大的麦克马斯特大学首创，以学生为中心，强调学生在教学中的作用，课前为学生设置问题，将学生分为若干组，以组为单位自行查阅资料解答，充分调动学生的自主性和学习的积极性。

3 临床技能培训

熟练掌握和运用临床基本技能是临床医生必备的基本素质，却是最容易被进修医师忽视的部分。虽然，进修医师在长期的临床实践中积累一定的临床技能，但普遍存在不规范、不熟练的现象。关于医疗纠纷发生原因的分析发现，进修医师发生医疗纠纷的比例逐年增高，原因大多发生在基本的医疗操作上[4]，因而我院重视临床技能的学习与纠正。对于卒中单元，系统的神经系统检查、腰椎穿刺术、脑血管病各种量表的评估是几个常用的操作，我院要求受训医师多观摩上级医师操作，至少在上级医师的指导下完整、规范地完成一次操作。

4 临床实践培训

进修医师已具备一定的临床基础，在进修医院参与一线临床工作也是进修重要的组成部分之一。经理论与技能培训后参与实际工作，在实践中体会所学内容，身临其境感受卒中患者诊疗的紧迫性，系统地掌握卒中单元工作流程，从接触患者开始就启动正确的临床思维。卒中单元不同于一般溶栓治疗，其工作人员包括卒中专科医师、护士、物理治疗师、语言治疗师、社会工作者、神经心理科医师、营养师等；其治疗也不仅限于早期溶栓，还包括预防而有效治疗并发症、完善二级预防措施、进行早期康复。患者进入卒中单元即开始病因诊断和功能评价，根据患者情况制订个体化的治疗、康复和预防方案，卒中单元内所有患者均接受早期康复治疗[5]。这就需要带教医师在实践中培养进修医师的团队合作精神、横向与纵向多学科共同治疗的意识，改变其固有僵化的诊疗意识。

在临床教学中实行三级查房制度，每天由副主任医师以上职称医师组织查房，由主管的进修医师负责汇报患者的病史及病情变化，对病变部位进行初步定位、定性诊断、鉴别和治疗方案；带教医生针对患者出现的病情变化和相关知识点进行提问。这样既考验主管医师的语言表达、归纳和分析的能力，又可通过提问激发他们的讨论和思考，促使他们主动查阅资料以寻求正确答案，从而调动学习的积极性，加深参与程度；与此同时，在查房过程中，带教医师可再次检验进修医师临床技能操作的正确性和规范性，给予肯定或者纠正，这样在日常工作中巩固和扎实进修医师临床操作，可使他们在未来的临床工作中终身受益。

进修医师另一项重要的临床思维培养便是参与科室内例会。例会是临床工作中传统而重要的制度，在脑血管病进修教育中具有独特的优势。在例会中有针对性加入教学内容，充分利用例会的规律性、事务性和持续性等特点，同时促进医生之间的交流和经验的分享，能有效地促进进修医师教育工作。在长期的摸索下，我院神经内科形成了系统而完善的例会制度，包括日常交班、死亡和危重病例讨论例会、教学例会、溶栓例会、课题进展报告例会等[6]。

5 提高人文精神素养

近年来，医患纠纷数量呈逐年上升趋势，医患关系紧张的问题亟待解决。进修医师是基层医疗的主要承担者，工作在临床一线，然而普遍缺乏对于患者的人文关怀，工作中服务态度冷淡，在处理医患矛盾时，处理方式简单粗暴，法律意识弱，缺乏防范医疗纠纷的意识。医学继续教育是医学高等教育重要的一部分，对于缓解紧张医患关系有不容忽视作用。因而我院创新优化进修医师课程，增加了医学社会学、医学心理学、医患关系处理学、卫生法学等相关人文课程内容，从而提高了进修医师的综合素质。

北京天坛医院神经内科中心已招收全国神经内科卒中单元培训班33期。毕业的学员回到本单位后大多成为科室的骨干力量。进修一年的学员能够作为一线医师直接参与病房、门急诊的诊疗工作。学员在学习临床常见疾病的规范化诊治的同时，掌握少见病和疑难病的诊治，丰富多种边缘学科知识，增强临床研究能力和科研能力，加强了对患者的人文关怀。

总之，继续教育是一项系统工程，长期而艰巨的工作，任重而道远，对卒中进修医师教学质量提高的培养要理论与实践并重。需要从事医学继续教育的工作人员不断探索实践新方法、新模式，提高卒中进修医师的培养质量。

1 Zhou M，Wang H，Zhu J，et al.Cause-specific mortality for 240 causes in China during 1990-2013：a systematic subnational analysis for the Global Burden of Disease Study 2013[J].Lancet，2016，387：251-272.

2 Gubitz G，Sandercock P.Acute ischaemic stroke[J].BMJ，2000，320：692-696.

3 Barrows HS.A taxonomy of problem-based learning methods[J].Med Educ，1986，20：481-486.

4 袁吕平.上海4所综合医院152例医疗纠纷剖析[J].解放军医院管理杂志，1999，6：144.

5 张云云，张秋娟.卒中单元研究进展[J].国际脑血管病杂志，2006，14：368-372.

6 张宁，赵性泉，张在强，等.科室例会制度在脑血管病研究生教学中的应用[J].中国卒中杂志，2011，6：249-252.