认知行为疗法联合抗抑郁药物治疗卒中后抑郁的系统评价

李丽君，胡卫疆，高雅坤，陈琦，张宁，王春雪

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是发生于各种类型卒中后的一种严重并发症，至少有33%卒中后的幸存者会受到PSD的影响。PSD会造成患者康复缓慢，是影响患者功能恢复的独立危险因素[1]，而且还会导致卒中患者心脑血管病事件再发率升高[2]。已有证据显示PSD患者单纯使用抗抑郁药物在较短的时间内很难达到病情的缓解[3]，而认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）具有较强的结构性和操作性，研究证明认知行为疗法对重度抑郁症患者具有良好疗效[4]，且一般在治疗后4周内症状就会有明显的改善[5]。本系统评价旨在评价认知行为疗法合并抗抑郁药物治疗对PSD患者的效果，为实施认知行为疗法寻找证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准 纳入所有发表的中文和英文关于认知行为疗法合并抗抑郁剂治疗PSD患者的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。纳入标准：PSD的诊断需符合中国精神障碍分类与诊断标准或使用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）筛查的抑郁患者[6-7]，且抑郁症状出现于卒中后。干预组为在常规抗抑郁药物治疗的基础上合并认知行为疗法的PSD患者，而对照组为单一使用抗抑郁药物治疗的PSD患者。排除标准：①其他心理干预治疗方式；②干预组有抗抑郁药物治疗，对照组无抗抑郁药物治疗；③未交代治疗师具备心理干预资格或接受过相关培训；④有抑郁史的PSD患者，或者复发的PSD患者。

1.2 干预措施 认知行为疗法主要过程包括：①收集患者的基本信息、建立并保持良好的医患关系；②向患者介绍认知行为疗法的原理和疗效，同时查明患者的负性行为方式；③识别负性自动式思想技术；④强化治疗要点；⑤家庭作业。

1.3 结局指标 具体结局指标为干预组与对照组组间HAMD评分的比较。神经功能恢复运用简式Fugl-Meyer运动评分量表。

1.4 文献检索 本系统评价检索了中文／英文公开发表的RCT实验。以英文关键词“Stroke／Apoplexy／Cerebrovascular accident、Depression、Psychotherapy Intervention、Behavioral Intervention、Cognitive Behavioral therapy、antidepressant”，以中文关键词“卒中／脑卒中／脑血管意外／中风／脑梗死、抑郁、心理干预、认知行为疗法、抗抑郁剂”，计算机检索PubMed（1966-2015）、Cochrane图书馆（1980-2015）、中国知网（1979-2015）、中国生物医学文献数据库（1978-2015）、中文科技期刊数据库（1989-2015）、万方数据库（1998-2015）。

1.5 资料提取和质量评价 两名评价员经统一培训后，按统一规范的评价方法独立评价，初选，交叉核对。如有分歧，则通过讨论决定或由第3位研究者协助解决。制定Excel表，进行信息采集。

按Cochrane评价手册（Cochrane Reviewer Handbook）5.3的质量评价标准，按照以下几条进行评价：①是否正确进行随机分配；②是否有分配隐藏方案；③是否用盲法；④是否描述失访、退出，若有失访或退出时是否进行意向性治疗分析；⑤是否有其他偏倚。若以上5条均满足为A级；若1条或1条以上为不清楚则为B级；若l条或1条以上为不正确为C级。

1.6 统计学处理 用Revman 5.3软件进行Meta分析。计量资料用均方差为分析统计量，计数资料用相对危险（relative risk，RR）为分析统计量，两者均以95%可信区间（confidence interval，CI）表示，以P＜0.05为有差异有显著性。森林图图示内的异质性检验的统计量服从χ2分布。有统计学同质性时，用固定效应模型；存在统计学异质性时，用随机效应模型。

综合大量文献发现,溶血现象影响生化检测项目主要表现在以下几点:①对肝功能指标影响:研究报道,溶血现象对谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总蛋白和白蛋白等检测项目带来正干扰,而对直接胆红素和总胆红素带来负干扰[4];②对肾功能指标影响:文献报道,溶血现象对肾功能检测项目带来的影响比对肝功能带来的影响要小,因为溶血后的谷胱甘肽等红细胞物质可吸收尿酸中的H2 O2;③对血脂血糖指标的影响:目前临床上检验血糖的方法主要为葡萄糖氧化酶联合H2 O2酶法,但血液样本溶血后产生的血红蛋白会不同程度的影响血糖检测过程中的反应物,从而使得检测结果出现误差。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献132篇，其中中文111篇，英文21篇。经过逐步排除，最终纳入9篇认知行为疗法联合抗抑郁药物治疗PSD的随机对照试验。

2.2 方法学质量评价 根据Cochrane Reviewer Handbook质量评价标准对RCT进行质量评价[8]，结果纳入的9篇RCT方法学质量大多为中等。合计A级质量文献2篇[9-10]，B级质量文献6篇[11-17]，C级质量文献1篇[18]。

图1 认知行为合并抗抑郁药物组与单用抗抑郁药物对卒中后抑郁患者抑郁情绪的改善的比较

2.3 认知行为合并抗抑郁药物效果评价结果

2.3.1 认知行为合并抗抑郁药物对抑郁评分改善 因纳入的各研究间没有临床异质性，故采用固定效应模型进行Meta分析。其中9篇研究提供了HAMD的均值与标准差，根据各研究的不同干预时间，按照不同研究评价HAMD的时间（4周、8周、12周、21周、52周）分为5个亚组分析。整体结果显示，认知行为干预组比对照组更能有效降低抑郁评分[WMD-2.53，95%CI（-3.21，-1.84），P＜0.001]（图1）。

其中7篇研究评价了对PSD患者连续干预4周的疗效，结果显示认知行为合并抗抑郁剂的抑郁康复效果优于对照组[WMD-1.42，95%CI（-2.02，-0.78），P＜0.001]。5篇研究评价了对PSD患者连续干预8周疗效，结果显示认知行为合并抗抑郁剂的抑郁康复效果优于对照组[WMD-3.74，95%CI（-5.50，-1.99），P＜0.001]。

2篇研究评价了对PSD患者连续干预12周、21周、52周的长期效果，结果显示认知行为联合抗抑郁剂组的抑郁康复效果优于对照组[WMD-1.86，95%CI（-2.55，-1.17），P＜0.001]、[WMD-2.20，95%CI（-3.09，-1.30），P＜0.001]、[WMD-3.73，95%CI（-4.75，-2.70），P＜0.001]。

2.3.2 认知行为合并抗抑郁药物对运动功能的改善 因纳入的各研究间存在临床异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。共2篇文献提供Fugl-Meyer运动评分量表的均值与标准差，结果显示合并认知行为干预组优于对照组[WMD-0.32，95%CI（-0.60，-0.04），P=0.030]，根据各研究的不同干预时间，按照不同研究即刻评价的时间（4周、8周）做亚组分析，结果显示认知行为干预的第4周与对照组差异无显著性[WMD-0.19，95%CI（-0.44，0.20），P=0.330]，第8周时认知行为合并抗抑郁剂组的神经康复效果优于对照组[WMD-0.44，95%CI（-0.84，-0.05），P=0.030]（图2）。

图2 认知行为合并抗抑郁药物组与单用抗抑郁药物对卒中后抑郁患者运动功能的康复的改善比较

3 讨论

PSD的具体发病机制目前尚未明确，大多数学者认为PSD是神经生物学因素和社会心理学因素共同作用的结果。卒中破坏了调节情绪的回路、破坏了去甲肾上腺素和5-羟色胺的平衡[18]。另外家庭、社会、心理等多种社会心理学因素也成为PSD发病的诱发因素[19]，卒中导致患者感觉运动障碍、认知和行为的损害，这些损害经常影响患者的日常生活，限制患者的社会活动，PSD患者会将这些损害归因于卒中，错误认知和过低的自我评价导致PSD的发生[20]。认知行为干预主要是依据认知及行为的假设理论，通过改变观念、思维及行为的方法来帮助改善不良的认知，克服心理问题和不良行为的一种短疗程心理疗法，帮助患者认识到自己思维和行为上的消极表现，学会控制情绪、了解疾病的知识，认知行为疗法是目前对药物抵抗患者唯一有前景的治疗方式，联合抗抑郁药物更能发挥其治疗作用。

国内外学者对认知行为疗法的作用越来越重视。有研究者报道了5例PSD患者进行认知行为疗法后疗效分析[21]，Kootker等[22]对5例PSD患者认知行为疗法联合抗抑郁药物进行了队列研究，阐述了认知行为对患者抑郁症状的辅助作用。国内也有多位作者阐述了认知行为疗法在护理过程中的应用，证实了其有助于PSD患者焦虑抑郁情绪的改善及神经功能的康复[23-24]。

由于单纯使用抗抑郁药物疗效较为缓慢，联合行为认知疗法后在干预的早期即能使病情有明显缓解，且认知行为疗法提高患者对自我健康的识别能力，从而预防抑郁症的复发[20]，也降低了卒中的复发率。抑郁症状的改善也促进了患者的运动功能的恢复及应对日常生活的能力，提高了患者的生活质量。本系统综述亚组分析结果显示认知行为疗法联合抗抑郁药物，不仅在干预的早期即第4周、8周显著降低了患者的HAMD评分，同时也降低12周、21周、52周时患者HAMD的评分，第8周后对患者的神经功能恢复较对照组有效。

此次Meta分析中，由于所纳入的研究数量较少，患者样本量不大；另外，纳入的研究未提及分配隐藏，易发生选择性偏倚和测量性偏倚；抗抑郁药物使用剂量不统一，研究对象抑郁程度不同，干预持续时间不统一，方法学上存在异质性；纳入研究多数方法学质量为中等，这些可能是导致异质性的原因。

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