肺动静脉瘘所致隐源性卒中病例分析及初筛方法研究

董培，隗冬梅，白亚秋，黄可飞，胡建科，杨曦晨

肺动静脉瘘（pulmonary arteriovenous fistula，PAVF）又称肺动静脉畸形，属临床少见病。近年随着PAVF导致脑梗死病例不断报道，其与隐源性卒中的关系被逐渐注意到，其机制是反常性栓塞。本文总结近年于本院确诊的PAVF所致脑梗死2例，分析患者临床表现、影像学特点，比较各种诊断方法特点。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

病例1：女，26岁，主因“突发右侧肢体无力伴言语不能2个月”于2015年8月入院。现病史：入院前2个月与家人争吵后出现右侧肢体无力，伴言语不能，但能理解他人讲话，口角向左歪斜，双眼视物模糊，于卧床休息30 min后出现意识丧失，无肢体抽搐，无二便失禁。4 h后症状缓解。当地头磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示左侧大脑中动脉供血区大面积新发梗死灶。既往史：活动后气促8年。间断性头痛6年，每于劳累后出现，发作前双眼闪光持续2 min左右出现头钝痛，卧床休息约30 min可缓解，不影响正常活动。无反复鼻出血、齿龈出血、咯血、便血史。否认吸烟饮酒、高血压、高脂血症、糖尿病史。家族史：父母体健。查体：血压102/81 mmHg，轻度构音障碍，右侧面部针刺觉减退，右侧肢体针刺觉及音叉振动觉减退。一般内科检查及神经系统检查未见异常。辅助检查：头MRI（发病2个月）左侧颞顶叶皮层梗死灶。血常规：血红蛋白（hemoglobin，Hb）112 g/L，红细胞（red blood cell，RBC）4.11×1012/L，血细胞比容（hematocrit，HCT）Hct 36.1%。类风湿因子、凝血功能、CYP2C19基因型检测、超敏C反应蛋白、血清同型半胱氨酸、生化全项、补体C3C4、心磷脂抗体、免疫全套、抗中性粒细胞胞浆抗体、颈部血管超声、双下肢动静脉超声、弓上计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、头MRA、经颅多普勒、动态心电图未见异常。外院行血气分析提示缺氧，具体数值不详。

病例2：女，44岁，主因“发作性右侧肢体无力伴言语不清18 d”于2015年2月入院。现病史：入院前18 d晨起后突发右侧肢体无力，继而出现言语不清、吐字费力，但能理解他人讲话，伴右侧肢体麻木感。数小时后症状完全缓解。发病4 d后当地头MRI提示左侧基底节区新发梗死灶。既往史：活动后气促史10余年。自诉月经期经量较多，诊断“子宫腺肌症”。幼年反复鼻出血史，诊断为“干燥性鼻炎”，已愈。孕期曾患有“一过性血糖升高”，已愈。否认吸烟饮酒、高血压史。家族史：母亲患糖尿病，其父体健。查体：血压126/80 mmHg，一般内科检查及神经系统检查未见异常。辅助检查：头MRI（发病第20天）左侧基底节放射冠区伴渗出，右尾状核头、右侧脑室室旁梗死软化灶，脑内散在点状缺血改变。血常规Hb 110 g/L，RBC 4.14×1012/L，Hct 34.5%。室内空气下桡动脉血气分析：pH 7.407，PCO238.6 mmHg，PO284.9 mmHg，SO296%。动态心动图：窦性心律不齐，偶发房性期前收缩，阵发ST-T改变。胸部X线：两肺纹理稍重；右肺尖硬结节灶可能。生化全项、血清同型半胱氨酸、类风湿因子、凝血功能、免疫全套、抗中性粒细胞胞浆抗体、肿瘤标志物、主动脉弓超声、颈部超声、双下肢动静脉超声、头MRA、经颅多普勒、腹部超声未见异常。

1.2 方法 行cTCD、TEE检查。cTCD：准备两支10 ml注射器，一支混合盐水（9 ml生理盐水+1 ml空气+少量静脉血），另一支空管，经三通管连接，将两支注射器来回推注10次，经右侧肘正中静脉弹丸式注射，采用德国DWL经颅多普勒仪2 MHz探头监测双侧大脑中动脉。按文献[1]要求，需完成两次检查，第一次于平静呼吸状态下推注，第二次于推注后5 s行VM并持续10 s，两次检查间隔10 min。观察内容包括大脑中动脉栓子出现时间（潜伏期）、数量、持续时间，及与VM关系。依据栓子数量分级：0；1～10个栓子；＞10个但无雨帘状；雨帘状（雨帘状指栓子数量多，以至于不能分辨单个栓子）[1]。有效VM判定方法：大脑中动脉血流速度减慢，之后反应性充血，血流速度增快。

2 结果

两例分别为青、中年女性，急性起病，速达高峰，头MRI提示缺血性卒中，例1为流域性梗死，例2皮层下梗死（图1、2），例1既往无脑血管病危险因素，虽然例2孕期曾患有“一过性血糖升高”，母亲患糖尿病，但两例均缺乏颅内、外大动脉粥样硬化性病变证据。动态心电图、TTE正常排除严重心律失常及瓣膜病等常见心源性原因；无引起急性脑梗死灶的其他原因，如炎症、凝血系统疾病、肿瘤等。两例TEE未见异常，右心声学造影示右房右室顺序显影，嘱患者行VM约5个心动周期后左房内肺静脉开口处见陆续大量微泡，考虑PAVF可能性大。cTCD（图1、2）：两例第一次检查于平静呼吸状态下，分别于约第12个、第11个心动周期，探及雨帘状栓子信号，持续时间＞50个心动周期。第二次检查VM后第7个、第6个心动周期出现栓子信号，栓子数量无明显变化，且于VM作用消失后（大脑中动脉血流速度回复后）仍有大量栓子信号。两例经肺部DSA确诊为PAVF，例1右肺中叶PAVF；例2右肺中叶、左肺舌叶PAVF。例1胸部增强CT与血管造影结果符合，例2未行胸部增强计算机断层扫描（computed tomography，CT）。例1于外院行经皮肺动静脉瘘栓塞术治疗，出院6个月随访活动后气促、头痛减轻，未再出现脑血管病事件。例2于外院行左肺舌叶封堵术，出院12个月随访活动后气促减轻，未再出现脑血管事件。

图1 例1头MRI及cTCD

图2 例2头MRI及cTCD

3 讨论

3.1 临床表现

3.1.1 肺内表现 PAVF大多为先天性，系因胚胎发育异常导致肺动脉或体循环动脉与肺静脉直接相通，并在肺动脉压力下血管壁形成瘘管或瘤样病变，发病率仅2/100 000～3/100 000[2]。超过50%的PAVF患者无临床症状[3]，症状性PAVF在儿童期无症状，随着分流不断增加，于成人期出现一系列低氧表现，如活动后呼吸困难、头晕、易疲劳等，体格检查可以发现发绀、杵状指（趾）、胸部连续性杂音。或仅表现为动脉血气分析异常。两例患者缺氧表现不明显，追问病史时方述活动后气促，例2患者DSA术前检查时动脉血气分析提示缺氧，提示动脉血气分析可能是PAVF唯一的肺内表现。另外PAVF有遗传倾向，约70%合并遗传性出血性毛细血管扩张症（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）[4]。但本文例1患者及国内已报道的部分病例仅存在肺部血管畸形，缺乏反复自发性鼻出血、皮肤毛细血管扩张及家族史，不符合HHT诊断标准，例2患者幼年反复鼻出血史，尚不能排除HHT诊断。提示对于隐源性卒中患者，动脉血气分析低氧表现可提供PAVF证据。

3.1.2 神经系统表现及影像学特点 缺血性卒中是PAVF最常见的肺外表现，其中短暂性脑缺血发作37%，脑梗死18%[5]，机制为反常性栓塞。推测栓子可能源于：①双下肢、盆腔等周围静脉系统血栓形成；②未经肺毛细血管滤过的细菌、气栓；③原位血栓形成[6]；④缺氧导致红细胞增多，血液黏稠度增加，形成小血栓。本文两例无颅内感染证据，不符合红细胞增多症诊断，考虑静脉统及原位血栓形成可能性大。两例患者仅行双下肢静脉检查未发现血栓，可能原因是：①检查时间过晚于发病时间；②静脉栓子不稳定，易溶解。提示如怀疑反常栓塞，应尽早完善静脉系统检查，包括盆腔、双下肢。目前认为PAVF发生缺血性卒中的影响因素有：①供血动脉直径：直径＞3 mm发生缺血性卒中；②PAVF数量：多发较单发PAVF发生缺血性卒中概率高[7-8]。解释了例2头MRI病灶较例1多，除了位于皮层下的新发梗死灶外，皮层及皮层下多发陈旧灶。但应注意供血动脉直径不能等同于瘘口大小。PAVF合并偏头痛概率较高[9]，例1患者头痛虽不符合偏头痛诊断标准，但经肺动静脉瘘栓塞术后头痛程度减轻，推测头痛也是PAVF神经系统表现之一。其他神经系统表现包括脑脓肿（5%～9%）[5]，虽然发生率较低，既往脑脓肿病史患者发生隐源性卒中时，应考虑存在PAVF可能。

3.2 诊断方法

3.2.1 肺影像学检查 肺结构学检查是PAVF确诊方法。虽然胸部X线是肺部疾病常规检查手段，但因组织重叠投影，易漏诊，例2胸部X线未发现病灶。肺部DSA是诊断PAVF的金标准，可以观察PAVF瘘口、供血动脉、引流静脉等情况，但DSA是一种有创检查，不适于单纯诊断。肺部CTA是非侵入性的血管成像技术，是PAVF首选诊断方法，可以显示病灶整体情况，测量供血动脉直径。但患者需注入造影剂，且有一定辐射。

3.2.2 超声检查 虽然是间接诊断方法，但无创无辐射，且有助于与心内分流相鉴别。TEE可以直观显示房间隔等心脏解剖结构，两例CDFI未发现卵圆孔未闭，右心声学造影显示微泡经肺静脉到达左心房，且到达时间较晚（VM后5个心动周期），卵圆孔未闭多在3个或3个以下心动周期到达[10]。由于TEE部分有创性，患者不易配合完成VM，可能出现假阴性结果，且有0.9%并发症风险[1]。cTCD目前已广泛用于右向左分流的筛查，是一种无创性检查，操作简便，患者易于配合，可以实时动态观察进入颅内动脉栓子及脑血流变化情况。两例cTCD栓子信号特点：数量多（雨帘样）；时程长（＞50个心动周期）；不受VM影响（平静呼吸时即见栓子信号，VM后栓子数量无变化，且在VM作用消失后仍有大量栓子信号）。房间隔缺损、合并肺动脉高压的PFO患者也可出现持续性大量分流，二者差别在于分流量是否受VM影响。VM造成右房左房压力差，卵圆孔孔径增大，分流量增加，VM作用消失后分流消失或减少。PAVF患者栓子经由肺动-静脉通路进入左房，即使VM作用消失后分流量不受影响。

总结，PAVF虽然是临床少见病，但作为主要的心外分流途径不容忽视。对于怀疑隐源性卒中患者，cTCD结合动脉血气分析有助于PAVF初筛，且适于疗效评价及随访。

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