集束化护理在预防ICU病人失禁性相关性皮炎中的应用

钱　丹，曹　燕，蔡亚萍，郭　兰，沈益美，庄　朋

Application of bundles of care in prevention of

ICU patients with incontinence associated dermatitis

Qian Dan,Cao Yan,Cai Yaping,et al

(Affiliated Wuxi People’s Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 214023 China)

集束化护理在预防ICU病人失禁性相关性皮炎中的应用

钱丹，曹燕，蔡亚萍，郭兰，沈益美，庄朋

Application of bundles of care in prevention of

ICU patients with incontinence associated dermatitis

Qian Dan,Cao Yan,Cai Yaping,et al

(Affiliated Wuxi People’s Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 214023 China)

摘要：[目的]探讨集束化护理在预防重症监护室(ICU)病人失禁性相关性皮炎中的应用效果。[方法]选取入住综合ICU时间>48 h、每天排便≥4次的病人202例按随机数字表法将病人分为观察组和对照组各101例。观察组采用集束化护理方法，对照组采用硼酸湿敷和锌氧油外涂保护皮肤的护理方法，比较两组失禁性相关性皮炎发生率和愈合时间。[结果]观察组失禁性相关性皮炎发生率和愈合时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]应用集束化护理可有效降低ICU病人失禁性相关性皮炎的发生率，缩短愈合时间。

关键词：重症监护室；失禁性相关性皮炎；集束化护理

中图分类号：R47

文献标识码：码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.30.043

文章编号：号：100-6493(2015)10C-3818-02

通讯作者

作者简介钱丹，主管护师，本科，单位：214023，南京医科大学附属无锡市人民医院；曹燕()、蔡亚萍、郭兰、沈益美、庄朋单位：214023，南京医科大学附属无锡市人民医院。

收稿日期：(2014-10-21；修回日期：2015-07-30)

集束化护理(bundle of care)是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾患[1]，由美国健康研究所(The Institute for Healthcare Improvement,IHI)首先提出[2]。失禁性相关性皮炎(incontinence associated dermatitis,IAD)的概念于2007年由Gay等[3]首次提出，IAD是一种潮湿相关性皮肤损伤(moisture-associated skin damage,MASD)[4]，主要发生于会阴部、骶尾部、臀部、腹股沟、男性阴囊、女性阴唇、大腿内侧及后部，主要表现为红斑、红疹、浸渍、糜烂，甚至皮肤剥脱，伴或不伴有感染[5]。ICU病人是IAD的多发人群，本研究将集束化护理应用于ICU病人IAD的护理中，取得了较好的效果。现报告如下。

1对象与方法

1.1对象选取2013年1月—2014年2月入住我院综合ICU时间>48 h、每天排便≥4次的病人202例。按随机数字表法将病人分为观察组和对照组各101例。观察组：年龄16岁～90岁(54.6岁±2.0岁)；24 h排便4次～6次65例，7次～10次23例，大便失禁13例；经肠内营养89例，大黄胃管内鼻饲12例；联合使用两种抗菌药90例，使用一种抗菌药21例。对照组：年龄15岁～89岁(55.7岁±4.0岁)；24 h排便4次～6次75例，7次～10次17例，大便失禁9例；经肠内营养87例，大黄胃管内鼻饲14例；联合使用两种抗菌药92例，使用一种抗菌药19例。两组病人一般情况比较差异无统计意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2干预方法对照组采用硼酸湿敷和锌氧油外涂保护皮肤的护理方法，具体方法：①预防性保护皮肤。清水清洗被大便污染的皮肤后，外用爽身粉或松花粉保护。②皮炎创面处理。局部以0.9%氯化钠溶液清洗创面皮肤，再予硼酸湿敷15 min～20 min后，予锌氧油外涂。③与床位医师沟通，根据病情酌情使用止泻药物。观察组采用集束化护理方法，具体方法：①清洁皮肤。病人每次大便后用温水(37℃)清洁皮肤，选用微酸性肥皂(pH值为5.4～5.9)，清洁时勿用摩擦法，尽量采用冲洗或轻拍方式，清洗后用柔软干净棉布吸净多余水分。②隔离防护。清洁皮肤后，先将3M造口粉均匀地涂抹于皮炎处，涂抹范围应大于皮炎范围2 cm以上，再外用3M保护膜保护，每日3次或4次，可将皮肤与外界各种理化因素隔离。③对于意识清醒、每天大便≥7次及大便失禁的病人，肛门处粘贴造口袋(康乐保公司生产)收集大便。④对于意识不清、肛周皮肤破溃或水样便不宜粘贴造口袋时，可予带气囊气管导管由肛门插入10 cm～15 cm，外接引流袋(康乐保公司生产)，维持气囊压力25 cmH2O ～35 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，引流袋内大便超过1/2时及时倾倒，并注意观察引流效果。⑤每班评估大便的量、次数、颜色和性状、腹泻是否与肠内营养液应用有关和抗菌药物的使用情况。⑥采用IAD严重程度评估量表(Incontinence Associated Dermatitis Severity Instrument,IADS)[7]评估IAD易发生的13个区域和其严重程度并予以相应的分值，根据所有发生IAD区域的总得分判断IAD的严重程度。⑦及时巡视、主动检查病人的护理垫是否潮湿，注意保持会阴部和臀部皮肤干爽，避免各种外界因素损伤如烫伤、抓伤等。⑧及时与医生沟通，根据病情酌情使用止泻药物，应用肠内营养者根据大便情况调整营养液的种类、量及输入速度。造口袋使用方法：①清洁皮肤。温水清洁局部皮肤并擦干，皮肤破损处外涂造口粉，皮肤破溃处加用康惠尔透明贴。②造口袋准备。造口袋底板剪出中间孔，孔径超过肛门边缘1 cm～2 cm，并在肛门3点、6点、9点、12点方向剪开造口袋底盘边缘。③造口袋粘贴。撕去底板粘贴纸，将造口袋中间孔对准肛门，同时手指撑开肛门皱褶，将粘贴面按四个方向从内向外按压粘贴，与肛周皮肤紧密接触，不留空隙[6]。造口袋内大便达到1/3满时及时倾倒或更换。

1.2.2评价方法比较两组病人IAD发生率和愈合时间。IAD分为3个等级：Ⅰ度为皮肤有红斑(粉红色、红色)；Ⅱ度为皮肤有红疹；Ⅲ度为皮肤有缺失。

2结果(见表1、表2)

表1　两组失禁性相关性皮炎发生情况比较　例

d

3讨论

ICU病人因长期卧床、肌肉神经营养障碍、自主神经功能紊乱以及大小便失禁对皮肤的浸渍等，使皮肤易发生皮炎。大小便中的细菌分解尿素而产生氨，由于氨的刺激作用发生皮炎[8]，再加上南方梅雨季节气候温暖潮湿以及一次性护理垫的应用，使皮肤处于一个相对潮湿的环境。潮湿环境有利于真菌的生长和繁殖，一旦处理不好，就会诱发细菌感染，加重感染的程度，延长病人的住院时间，还会增加病人发生压疮和感染等并发症的风险。

集束化护理是指一组护理干预措施，每个元素都经过临床证实能改善病人结局，他们的共同实施更能改善病人结局[2]。近年来，随着护理学科的不断发展，国内已有一些学者将集束化护理理念应用于临床实践中。集束化护理通过规范护理的内容，优化护理服务，让护士有计划、有预见性的实施护理，能有效提高护理措施的可行性和依从性，对促进病人康复、改善预后有积极作用[9]。

本研究结果表明，将集束化护理应用于ICU病人护理中，有效降低了ICU病人IAD的发生率。分析原因可能有以下几点：①护士每天评估大便情况和被污染的皮肤情况，早期选择合理的保护皮肤方法。②病人自有腹泻开始即进行预防护理，温水清洁皮肤后以棉布吸干，选用造口粉和3M保护膜保护皮肤，阻隔大便对皮肤的刺激，保护局部皮肤。③使用造口袋和带气囊气管导管，连接引流袋，从根本上阻断大便对皮肤的刺激，减轻皮炎的程度，杜绝了Ⅱ度、Ⅲ度皮炎的发生，使已破损的皮肤愈合时间缩短。

此外，集束化护理过程中应注意以下几点：①大便失禁情况一旦纠正，及早拔除带气囊气管导管，连接引流袋，注意观察引流的效果，及时倾倒大便。②避免局部皮肤受压，保持皮肤干燥是护理的关键，根据病情定时翻身，必要时配合医生予以药物治疗。③大便失禁病人大多营养状况差、机体抵抗力低，医护合作改善机体营养状况是基础。总之，只有做到精心的护理才能更好地预防IAD的发生。

参考文献：

[1]陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略[J].中华护理杂志，2009,44(10):889-891.

[2]单君,朱建华,顾艳葒.集束化护理理念及其临床应用的研究进展[J].护士进修杂志,2010,25(10):889-891.

[3]Gay M,Bliss DZ,Ermer Sulten J,etal,Incontinence associated dermatitis:A consensus[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2007,34(1):45-54.

[4]Black JM,Gray M,Blis DZ,etal.MASD Part 2 incontinence associated dermatitis and intertriginous dermatitis:A consensus[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2011,38(4):359-370.

[5]European Pressure Ulcer Advisory Panel Working Group.Pressure Ulcer Classification[EB/OL].[2014-04-03].http//www.puclas.ugent,he/puclas/e/page3480.html.

[6]董丽.危重患者腹泻致肛周皮肤损伤的护理进展[J].全科护理,2010,8(3)：732-733.

[7]Kathleen B,Bliss DZ,Savik K,etal.The incontinence associated dermatitis and its severity instrument[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2010,37(5):527-535.

[8]吴娟,张娜,丛辉.危重症患者APACHEⅡ评分、粪便性状及蛋白酶含量与失禁性皮炎的关系[J].中华实用护理杂志,2013,29(2):47-48.

[9]陈舒洁,王军,肖倩.预防ICU患者误吸的集束化护理内容的构建[J].中华护理杂志,2012,18(33)：3969-3973.

(本文编辑崔晓芳)