保乳联合前哨淋巴结活检术治疗早期乳腺癌患者80例临床观察

保乳联合前哨淋巴结活检术治疗早期乳腺癌患者80例临床观察

王宏1，2，曹旭晨1，杨绍时2，汪立今2，谢宝玖2

(1天津医科大学肿瘤医院，天津300060;2天津医科大学第二医院)

摘要：目的观察保乳联合前哨淋巴结活检术治疗早期乳腺癌患者的临床效果。方法选取166例早期乳腺癌患者，其中80例(联合组)采用保乳联合前哨淋巴结活检手术，86例(传统组)采用传统手术治疗。观察两组患者围术期情况，术后并发症和美容效果，并对术后肩关节功能进行评估。结果联合组手术时间、住院时间、术中出血量、总引流量、胸壁引流管拔除的时间均优于传统组(P均<0.05)；联合组与传统组术后并发症发生率分别为3.75%、33.72%，两组比较，P<0.05。术后随访6个月，联合组术后美容效果优48例，良28例，差4例，总满意率为95.00%。两组均完成12个月的随访，联合组与传统组术后Neer肩关节功能评分分别为(87.61±5.68)、(75.59±9.83)分，两组比较，P<0.05，联合组肩关节功能优42例，良27例，中11例，差0例，优良率为86.25%，传统组分别为18、35、24、9例，61.63%，两组优良率比较，P<0.05。联合组术后屈曲、外展、后伸、外旋、内旋功能的损伤程度均较传统组明显下降(P均<0.05)。结论 保乳术联合前哨淋巴结活检术治疗早期乳腺癌临床效果较好，可明显降低并发症，并减轻肩关节功能伤害。

关键词：乳腺癌；保乳手术；前哨淋巴结活检

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.45.020

中图分类号：R737.9 文献标志码：B

收稿日期：(2015-06-10)

乳腺癌在女性多发恶性肿瘤中比例越来越高[1]。2012中国内地癌症分布统计资料显示，在我国某些城市，如北京、上海、深圳、重庆等，乳腺癌已成为威胁女性健康及生命安全的“头号”杀手[2]。乳房切除+腋窝淋巴结清扫术是治疗乳腺癌行之有效的方法之一，但术后易造成患者上肢及肩部功能障碍，对患者的生活产生较大影响[2]。近年来，保留乳房的乳腺癌切除术联合前哨淋巴结活检术(SLNB)的综合疗法在临床广泛应用，其具有可避免乳房缺失、最大程度地保持患者身材完好等优点。2012年1月～2014年12月，我们对80例乳腺癌患者进行保乳联合SLNB，取得较好效果。现报告如下。

通信作者：曹旭晨

1资料与方法

1.1临床资料乳腺癌患者166例，年龄(44.52±5.98)岁，病程(10.54±7.22)个月。均符合早期原发性乳腺癌诊断标准。病理类型：浸润性导管癌135例，浸润性小叶癌31例。肿瘤位置：外上象限83例，外下象限38例，内上象限28例，内下象限17例；肿瘤直径：≤2 cm者62例，2～3 cm者104例；AJCC分期：Ⅰ期116例，Ⅱ期50例。纳入标准：经确诊为早期乳腺癌，按2009年版AJCC乳腺癌分期为Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌患者；乳腺肿瘤距乳头≥3 cm；均为单发；无手术禁忌证。排除标准：诊断为非原发性乳腺癌者；局部复发和远处转移者；精神病或精神障碍者；严重肝、肾功能不全者。根据患者采取的手术方法分为联合组80例与传统组86例，两组基本资料具有可比性。

1.2手术方法联合组先进行保乳手术：全身麻醉成功后，根据肿瘤所在部位选择放射状或弧形切口手术，距肿瘤边缘1～2 cm将其完整切除，标记上、下、左、右、基底切缘，送快速病理检查，若结果为阴性，则美容线逐层缝合;若结果为阳性，需扩大切除再次送检，若切缘仍为阳性则改行腋窝淋巴结清扫术。SLNB：麻醉后将1%亚甲蓝2～4 m注射到乳腺肿瘤周围实质内。注射后可予局部按压10～15 min以加快美蓝的吸收。于腋毛区下缘作一5 cm切口，切开皮肤及皮下组织，潜行向腋窝方向分离皮瓣，自胸大肌外平行肌束方向寻找被染蓝的淋巴管，沿其由下至上、由内侧向外侧向腋窝部寻找被蓝染的淋巴结即为前哨淋巴结。将其切除单独送快速冰冻。若检测结果为阴性则缝合切口，若检测结果为阳性则改行腋窝淋巴结清扫术。传统组未采用SLNB而直接采用乳房切除+腋窝淋巴结清扫术。全身麻醉成功后，根据肿瘤部位采取以乳晕为中心的横或纵行切口，皮肤切除范围距肿瘤3 cm，于皮下潜行，手术范围上至锁骨，下至腹直肌上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁，清除该范围内的乳腺腺体、脂肪淋巴组织，切除或保留胸大小肌。术后根据两组患者的肿瘤分期给予CAF(环磷酚胺600 mg/m2+表阿霉素50 mg/m2+氟尿嘧啶600 mg/m2)或CMF(环磷酰胺600 mg/m2+甲氨蝶呤40 mg/m2+氟尿嘧啶600 mg/m2)方案4～6个周期。

1.3观察指标观察并记录2组患者手术时间、住院时间、总引流量、术中出血量、胸壁引流管拔除时间；记录两组患者皮瓣坏死、皮下积液和患侧上肢水肿等并发症发生情况。按ROSE等[4]对保留乳房的美容效果标准对患者乳房进行优、良、差评价。肩关节活动度及功能评价参照文献[5]标准。

2结果

两组患者均顺利完成手术，联合组手术时间、住院时间、术中出血量、总引流量、胸壁引流管拔除时间均明显少于传统组(P均<0.01)，见表1。联合组术后并发皮下积液2例，上肢水肿1例，无皮瓣坏死，并发症发生率为3.75%；传统组术后发生上肢水肿20例，皮下积液7例，皮瓣坏死2例，并发症发生率为33.72%；两组并发症发生率比较，P<0.05。术后随访6个月，联合组术后美容效果优48例，良28例，差4例，总满意率为95.00%。两组均完成12个月的随访，无复发患者，联合组与传统组术后Neer肩关节功能评分分别为(87.61±5.68)、(75.59±9.83)分，两组比较，P<0.05，联合组肩关节功能优42例，良27例，中11例，差0例，优良率为86.25%，传统组分别为18、35、24、9例，61.63%，两组优良率比较，P<0.05。联合组术后屈曲、外展、后伸、外旋、内旋功能的活动度均较传统组明显下降(P<0.05)，见表2。

表1　两组手术时间、住院时间、术中出血量、总引流量、胸壁引流管拔除时间比较 ± s)

注：与传统组比较，*P<0.01。

3讨论

乳腺癌己成为严重威胁女性健康的多发恶性肿瘤之一[6]，近年来，随着诊查水平的提高及我国广大妇女保健意识的增强，乳腺癌早期确诊病例数逐渐增加，这为患者早期行手术治疗提供了机会[7]。研究[8]表明，对于乳腺癌患者而言，改善患者痛苦和延长生命不足以作为其治疗疗效评估的惟一指标，除此之外，尚需考虑患者术后的恢复情况。然而

表2　两组患者手术前后肩关节活动度比较

注：与传统组术后比较，*P<0.05。

传统的腋窝淋巴清扫术由于手术创伤大，术中可致肩胛骨、肩关节有关的血管、神经、肌肉被暴露、切断或切除，致使上肢功能障碍，严重影响患者的正常生活及工作等。

前哨淋巴结指乳腺肿瘤细胞通过淋巴管转移的第一站淋巴结。文献[8，9]报道显示，对于乳腺癌患者如前哨淋巴结未发生转移，其他淋巴结发生转移的机会极小，尤其是Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者发生转移的可能性更低。近年来，随着国内与国外学者交流的不断频繁，SLNB以其能早期准确发现可能出现转移的淋巴结而在临床得到广泛应用[9]。对于SLNB检测为阴性患者，采用保留乳房的手术治疗，不仅能获得与乳房根治性手术同样满意的疗效，且能有效避免乳房缺失，保持患者身材完好；同时避免了因腋窝淋巴结清扫所引起的患肢功能障碍、肩关节功能损伤等并发症，明显提高患者的生存质量。另一方面，保乳术保留一定数量的腋窝淋巴结，有一定的抗肿廇免疫功能。本研究结果显示，联合组患者术后Neer肩关节功能评分、肩关节功能优良率均明显高于传统组，且术后屈曲、外展、后伸、外旋、内旋功能的损伤程度均明显低于传统组，表明SLNB能有效避免传统腋窝淋巴结清扫术导致的患者肩部功能障碍，对促进Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者术后恢复有重要价值，与杨亮等[10]研究结论基本一致。另外，本研究结果显示，联合组手术时间、住院时间、术中出血量等方面均优于传统组，表明SLNB保留乳房的手术方式相对操作简单，对患者应激影响少，这与以往研究结果基本一致[11]。

需要注意的是，虽然前哨淋巴结活检阴性保乳手术具有良好的临床价值，但患者的选择直接会影响手术疗效和术后乳房的美观效果。肿瘤病灶大小及分期一直是能否采取保乳手术治疗的主要限定因素之一[12]，但欧美部分国家也常用肿瘤与乳房大小的比例来评估是否能进行保乳治疗[13]。2005年美国国家综合癌症网络(NCCN)的乳腺癌临床实践指南确定，无禁忌证的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者均可行保乳手术。本研究选择肿瘤直径≤3 cm且AJCC乳腺癌分期为Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌患者为研究对象，符合上述指南规定。

综上所述，保乳术联合SLNB治疗早期乳腺癌安全可行，可明显降低并发症，同时能明显减轻肩关节功能伤害。

参考文献：

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