碎裂QRS波与急性心肌梗死直接介入治疗后心肌血液再灌注的关系

碎裂QRS波与急性心肌梗死直接介入治疗后心肌血液再灌注的关系

陈群

(福建省立医院，福州 350001)

摘要：目的探讨碎裂QRS波与急性心肌梗死直接介入治疗后心肌血液再灌注水平的相关性。方法选择急性ST段抬高型心肌梗死行直接介入治疗患者100例，根据介入治疗后TIMI血流分级分成低灌注组50例和正常灌注组50例。治疗4、8、12周，使用同步12导联心电图观察两组碎裂QRS波群阳性导联数，采用超声心动图观察两组就诊时及治疗4、8、12周心室壁运动情况，记录治疗后半年内心脏不良事件发生率。结果治疗4、8、12周，低灌注组左室射血分数均低于正常灌注组(P均<0.05)；与治疗前比较，治疗后两组碎裂QRS波阳性导联数均减少(P均<0.05)，低灌注组减少程度低于正常灌注组(P<0.05)；治疗后半年内心脏不良事件发生率正常灌注组低于低灌注组(P<0.05)；碎裂QRS波是急性心肌梗死直接介入治疗低灌注的危险因素(OR=1.78，OR 95% CI为1.45～1.96，P<0.05)。结论 急性心肌梗死出现碎裂QRS波提示介入治疗后冠状动脉灌注不良，患者心脏不良事件发生率较高。

关键词：心肌梗死，急性；碎裂QRS波；介入治疗；再灌注

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.41.020

中图分类号：R542.2

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)41-0051-02

收稿日期：(2015-08-07)

碎裂QRS波是最近几年临床心电图学的一个全新概念。研究表明，碎裂QRS波形成与心肌瘢痕关系密切[1~3]，对急性心肌梗死的诊断有特殊应用价值。本文观察碎裂QRS波与急性心肌梗死直接介入治疗患者心肌血液再灌注水平的相关性，探讨碎裂QRS波与不同心肌灌注水平患者预后的关系。

1资料与方法

1.1临床资料选择2012年1月～2013年12月在本院确诊为急性ST段抬高型心肌梗死住院患者100例；其诊断标准为心脏生化标志物水平升高超过参考值上限第99百分位值，同时伴有心肌缺血症状或体征，心电图ST段在2个相邻导联中持续抬高≥1 mm或新出现左束支传导阻滞。患者病程在12 h内或发病12~24 h但症状仍不缓解或发生心源性休克，采用介入治疗直接开通梗死相关动脉。根据介入治疗后心肌灌注TIMI分级，100例患者分为低灌注组(TIMI 0～2级)和正常灌注组(TIMI 3级)。低灌注组50例，男25例、女25例，年龄29~83岁；正常灌注组50例，男28例、女22例，年龄30~84岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P均>0.05)。整个研究均在患者知情且同意下进行，并经过本院伦理委员会批准实施。

1.2 检测方法①碎裂QRS波检测：两组行标准12导联心电图检查，观察就诊时及治疗4、8、12周碎裂QRS波阳性导联数；碎裂QRS波是标准12导联心电图上对应于某一冠状动脉供血区域相邻的2个或2个以上导联出现各种形式的RSR′波形，包括≥1个R′波，或R顶部、S波底部出现切迹，但需要除外典型的束支传导阻滞，且QRS时限<120 ms，有或无病理性Q波。②左室射血分数(LVEF)检测：采用超声心动图观察两组就诊时及治疗4、8、12周心室壁运动情况，测量患者左心室每搏量、左心室舒张末期容积，计算LVEF。

1.3统计学方法采用SPSS18.0统计软件；计量数据采用±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验；Logistic回归分析碎裂QRS波与心肌灌注的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组心脏功能比较 治疗前，两组LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4、8、12周，低灌注组LVEF均低于正常灌注组(P均<0.05)。见表1。

2.2两组碎裂QRS波阳性导联数比较治疗前低灌注组与正常灌注组碎裂QRS波阳性导联数分别为123、135个；治疗4、8、12周，低灌注组分别为120、93、68个，正常灌注组分别为104、62、30个。与治疗前比较，治疗4、8、12周两组碎裂QRS波阳性导联数均减少(P均<0.05)，低灌注组减少程度低于正常灌注组(P<0.05)。

表1　两组治疗前后LVEF比较(%， ± s)

表1　两组治疗前后LVEF比较(%， ± s)

组别nLVEF治疗前治疗4周治疗8周治疗12周低灌注组5040.3±1.942.1±1.643.0±1.743.7±1.6正常灌注组5041.5±1.651.0±2.352.2±2.253.7±1.4t 1.932 22.462 23.398 33.259P>0.05<0.05<0.05<0.05

2.3两组治疗后半年内心脏不良事件发生率比较正常灌注组发生猝死、休克、心力衰竭、恶性心律失常分别为0、1、0、2例，心脏不良事件总发生率8.00%；低灌注组发生猝死、休克、心力衰竭、恶性心律失常分别为1、0、3、3例，心脏不良事件总发生率14.00%；两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4碎裂QRS波与心肌灌注的关系Logistic回归分析显示，碎裂QRS波是急性心肌梗死直接介入治疗低灌注的危险因素(OR=1.78，OR95%CI为1.45～1.96，P<0.05)。

3讨论

心肌细胞属于最终分化的细胞，没有再分裂的功能，因此当心肌细胞发生坏死后就会形成瘢痕组织[4]。QRS波是心室除极在心电图上的表现形式。导致形成碎裂QRS波的电生理基础是心肌瘢痕和梗死区域存活的心肌使心室肌细胞点活动的连续性中断，使之影响了整个心室的去极化向量。心肌瘢痕组织决定了碎裂QRS波形成的多少和程度。有研究报道，心肌梗死的判断依据是碎裂QRS波出现，碎裂QRS诊断心肌瘢痕形成的敏感性、特异性分别为85.6%、89%[5，6]。心电图有碎裂QRS波出现与心肌瘢存在密切相关，可作为一种独立预测心脏不良事件发生的依据[7]。本研究显示，直接介入治疗12周，正常灌注组患者出现碎裂QRS波的阳性导联数仅为30个，而低灌注组患者碎裂QRS波的阳性导联数为68个，差异有统计学意义。

直接介入治疗后再灌注是目前治疗急性心肌梗死的一项重要方法，它恢复了患者心外膜大血管的血流，缺血心肌组织血流灌注得以恢复，心肌梗死面积缩小[8，9]。有研究显示，心肌梗死的致残率和病死率与患者心肌梗死面积有较大关系[10]，使用直接介入治疗可有效降低患者心脏不良事件的发生率[11]，改善患者的心室功能，提高生存率。本研究显示，直接介入治疗后低灌注组患者心功能低于正常灌注组，主要心脏不良事件发生率高于冠状动脉再灌注正常患者。因此，及时判断急性心肌梗死患者直接介入治疗后冠状动脉再灌注状态有重要的临床意义。Logistic回归分析显示，碎裂QRS波是急性心肌梗死直接介入治疗冠状动脉低灌注的危险因素。因此，急性心肌梗死患者直接介入治疗后心电图发现碎裂QRS波应引起重视。直接介入治疗前给予患者充分抗血小板、抗凝治疗，介入治疗术中应用抽吸装置或冠状动脉内应用替罗非班，均可降低低灌注风险。

总之，碎裂QRS波与急性心肌梗死患者直接介入治疗后心肌血液再灌注水平相关。直接介入治疗后出现碎裂QRS波的阳性导联数越少，表示患者心肌瘢痕形成越少，其心脏功能、室壁运动改善越明显，心脏不良事件的发生率也越低，预后较好。

参考文献：

[1] 蒋彦.依那普利对急性心梗后心衰氧自由基代谢及血小板参数的影响[J].海南医学院学报,2012,18(11):1574-1576.

[2] Jones DA, Pellaton C, Velmurugan S, et al. The safety and efficacy of intra-coronary nitrite infusion during acute myocardial infarction (NITRITE-AMI): A single centre, randomised, double-blind controlled trial[J]. Nitric Oxide. 2014，42(2):127-128

[3] 丁浩,程勇,张荣林,张志勇,等.降低急性心梗急诊PCI后无复流/慢血流方法探讨(附89例报告)[J].心血管康复医学杂志,2012,21(6):616-618.

[4] Sen F, Yilmaz S, Kuyumcu MS, et al. The presence of fragmented QRS on 12-lead electrocardiography in patients with coronary artery ectasia[J]. Korean Circ J, 2014，44(5):307-11.

[5] 韩小彤.基于急诊PCI绿色通道的建立治疗急性心梗的临床效果分析[J].中外医疗，2011,6(20):75.

[6] 张巍,赵明,王小凤,等.大剂量阿托伐他汀对急性心肌梗死行急诊PCI患者心肌再灌注损伤的影响[J].现代预防医学,2011,38(21):4545-4547.

[7] 孙薇,姬晓波,时伟彬,等.血栓抽吸在ST段抬高型急性心梗PCI治疗中应用价值研究[J].现代仪器与医疗,2013,19(6):66-68，71.

[8] 赵瑞平,杜伟.碎裂QRS波与急性心肌梗死患者预后的相关性[J].临床心电学杂志,2013,22(5):341-344.

[9] Henriksson C, Larsson M, Herlitz J, et al. Influence of health-related quality of life on time from symptom onset to hospital arrival and the risk of readmission in patients with myocardial infarction[J]. Open Heart, 2014，1(1):51.

[10] 张亚平,张敏,马秀萍,等.超负荷量氯吡格雷对急性心肌梗死急诊PCI后心肌微循环再灌注的影响[J].微循环学杂志,2014,24(1):35-36。

[11] 陈华,赵兴胜,刘喜.急性心梗病人择期PCI对心率变异性影响研究[J].内蒙古医科大学学报,2013,35(4):274-277.