剖宫产术后手术部位感染监测及干预研究



剖宫产术后手术部位感染监测及干预研究

陈欢，王葳，陈婉珺，刘丽堃

(解放军总医院第一附属医院妇产科，北京100048)

【摘要】目的:掌握剖宫产术后手术部位感染(surgical site infection，SSI)的年发生率，分析综合干预措施开展以来年发生率的变化趋势。方法:采用前瞻性设计，以2008年1月至2013年12月在我院接受剖腹产手术的患者为对象，通过对患者住院期间的监测和出院后的电话随访掌握SSI发生情况。同时建立和开展了以人人参与、多学科结合、综合干预为原则的干预策略。结果:共纳入6 821例剖宫产患者，342例患者发生SSI，总发生率为5.01％。院内监测和院外随访分别为127例(37.2％)和215例(62.8％)。SSI易发生在年龄较大，孕前BMI和ASA评分较高，手术时间较长，及合并糖尿病的患者中。自综合干预措施开展以来，SSI年发生率分别为9.74％、7.28％、5.55％、4.12％、3.05％和2.12％，随时间呈明显的下降趋势(z =9.45，P＜0.01)。结论:以人人参与、多学科结合、综合干预为原则建立干预策略，加强对患者出院前后的积极监测是预防SSI发生的关键措施。

【关键词】产科;手术部位感染;监测;综合干预;趋势分析

手术部位感染(surgical site infection，SSI)是剖宫产术后常见并发症，其发生既严重影响患者的治疗效果和预后，又延长住院时间，给家庭和社会带来沉重的经济和心理负担［1-2］。因此，对SSI的控制、预防和监测工作越来越受到重视，综合性的干预措施也已在各地广泛开展并逐步取得进展［3-4］。自2008年以来，我科开展了以人人参与，多学科结合，综合干预为原则的防控措施。同时，加强患者住院期间SSI发生情况的监测和对患者出院后的随访。本次研究分析了自综合防治计划开展以来我科剖宫产术后手术部位感染的风险因素及感染率的变化趋势，以此为降低术后感染风险提供科学依据。

1　对象与方法

1.1对象

采用前瞻性设计，以2008年1月至2013年12月在我院接受剖腹产手术，且年龄≥18岁的妇女为对象。排除手术前有感染性疾病、手术时或术后48 h内死亡的病例。研究方案经医院伦理委员会同意后执行。

1.2数据收集

数据收集采用标准化问卷进行，患者人口学特征、术前和术中相关危险因素、手术方式等信息通过查阅病案记录获取。在研究小组的指导下，2名经过专门培训的护士负责出院前后SSI病例监测。住院期间，他们每天进行伤口检查并汇报疑似病例信息给主管医生，后者依据卫生部2001年1月颁布的《医院感染诊断标准》做出诊断。在出院后30～35 h，通过电话方式，依据先前拟定的标准化问题，询问病人切口是否有红肿热痛等症状。如果存在，则进一步询问是否有脓液渗出以及颜色、部位及数量。疑似病例要求回到医院做进一步检查并最终明确诊断。

1.3SSI控制措施

2008年初，科室成立了感染防控小组由科室主任、3名高职称医护人员和1名流行病学专家组成，小组负责感染控制计划的拟定、监督执行和效果评估。首先，制订针对医护人员和患者家属的健康教育材料。通过定期讲座(每3个月1次)的形式，提升医护人员对感染风险评估、早期识别和管控等技能。同时在科室张贴感染《外科手术部位感染预防与控制技术指南》。其次，要求护理人员与病人及家属通过面对面交流的方式，讲述感染的危害、预防方法和相关注意事项，并散发科室印制的感染预防材料。另外，对发生的SSI病例，要求相关医生和护士回顾手术过程、分析病人相关信息，讨论SSI发生的可能原因并提出控制建议。在此基础上，组织专门的研讨会，讨论正确的洗手方法、合理抗生素使用、消毒灭菌技巧，并规范备皮过程。在干预开展过程中，所有医护人员均强制性要求参加培训，并全程接受监测小组的监督和考核。

1.4统计学分析

统计分析采用SPSS16.0完成。SSI发生率及相关风险因素的变化采用Cochran-Armitage趋势分析。两组组间比较采用χ2检验(定性资料)或Student-t检验(定量变量)，P＜0.05认为有统计意义。

2　结果

2008年至2013年，共纳入6 821例剖宫产患者，平均年龄(26.7±3.8)岁，23％的患者孕前BMI超过25 kg/m2，18.7％ ASA评分在3分及以上。合并糖尿病和贫血的患者分别为7.2％和6.8％。从相关因素的变化趋势来看，产时年龄，阴道指诊次数、胎膜早破和合并贫血患者的比例随时间未见明显变化。但孕前BMI超过25 kg/m2、ASA评分3分及以上，及合并糖尿病的患者比例随时间明显增大，而手术时间超过60 min的患者比例则呈明显下降趋势，见表1。

全部患者中，342例患者发生SSI，其中127例(37.2％)在住院期间发现，215例(62.8％)则在出院后通过随访明确诊断。与未发生者比较，SSI易发生在年龄较大，孕前BMI和ASA评分较高，手术时间较长，及合并糖尿病的患者中。但阴道指诊次数、胎膜早破和贫血等因素在SSI患者和未患者间未见明显分布差异，见表2。

2008年至2013年，SSI总发生率为5.01％。从年发生率来看，2008年最高，为9.74％; 2013年最低，为2.12％;其余各年分别为7.28％、5.55％、4.12％和3.05％。趋势分析表明，SSI发生率随时间增加而呈明显的下降趋势，见表3。

3　讨论

手术部位感染是接受外科治疗的患者中最常见的医院感染类型。虽然SSI不可能彻底根除，但大量的研究显示，积极有效的干预措施能明显降低其发生率。在本次研究中，通过加强出院前后监测和综合干预，研究期间SSI发生率呈持续下降趋势，表明我们所采取的防感染措施取得了明显成效。

表1　剖宫产术后病人人口学及临床特征2008年至2013年间变化趋势［n(％)］

表2　剖宫产术后患者SSI发生的相关因素分析

表3　2008年至2013年SSI发病率变化趋势

在本次研究中，干预初期SSI发生率超过9％，6年间总发生率为5.01％，远高于之前大多数研究结果。在广东进行的一项大样本调查研究中，SSI发生率为0.7％［5］。在美国和欧洲进行的一系列研究则报道发生率在2％～5％之间［6-7］。差异的原因除不同研究对病例的定义、监测强度及所纳入患者危险因素分布不同外，是否开展出院后监测也可能是导致差异的重要原因，这在之前的多项研究中得到证实。Mitt等［8］结合多种方法对剖宫产术后患者SSI发生情况进行监测发现，超过42％的SSI发生在出院之后。Mangram等［9］进一步指出，12％～84％的SSI发生在出院后30～35 d。本次研究中，62.8％的SSI患者是通过出院后随访发现的。因此，加强出院后的监测既是准确获取SSI发生率的前提，同时也是不同研究间横向比较时应考虑的关键。在Mitt等［8］的研究中，SSI发生率为6.2％。利用同样的研究设计，Filbert等［10］报道了SSI发生率为10.9％。利用挪威全国医院感染系统监测信息，Dyrkorn等报道剖宫产术后切口感染率为17％。由此来看，监测期间我院SSI发生率总体上处于较低水平。

除准确掌握SSI发生率外，一些研究证实，监测本身也是防止SSI发生的关键措施。通过分析意大利全国监测资料，Marchi等［11］发现开展监测工作两年以上的医院，SSI发生率下降了29％。类似地，在法国北部地区，通过6年监测工作的开展，SSI发生率由3.8％降至1.7％［12］。研究者认为其原因在于，通过监测充分掌握危险因素信息，并进一步反馈这些信息给医护人员，能促使充分认识到相关危险因素的危险性并采取合理行动。在本次研究中，虽然无法准确定量监测在SSI发生率下降中的作用，但根据之前的研究我们认为，监测是干预取得成效的关键因素。利用监测信息，我们制定了基于证据的干预策略和安排了针对性的培训内容，医护人员则增强了对高危个体的预判能力，同时加强了防护工作。因此，建立监测体系，加强对出院前后患者的积极监测，及时在医护人员中沟通和讨论相关监测信息，是最终降低SSI发生的关键环节。

与大多数研究一致［3-4，13］，我们发现，SSI易发生在年龄较大，孕前BMI和ASA评分较高，手术时间较长，及合并糖尿病的患者中。流行病学研究指出，一系列内源性和外源性因素均可导致SSI的发生。致病微生物既可来自周围环境、医护人员，也可来自患者自身。因此，人人参与、多学科结合、开展综合干预应成为干预策略制定的基本原则。为此，在本次研究中，除在医护人员中加强防感染基本技能的培训外，我们还邀请流行病学专家参与信息搜集和方案制定，并开展了针对患者及家属的教育，同时加强了对SSI病例的深入讨论。随着这些措施开展，研究期间SSI发生率由9.74％持续下降至2.12％，表明我们所建立的干预策略取得了预期的成效。

但本次研究中存在一些缺陷。首先，一些与SSI发生有关的因素，如BMI、ASA评分、手术时间和合并糖尿病患者比例等，有随时间而明显变化的趋势，但我们在SSI趋势分析中未对这些因素加以控制;进一步分析发现，但除手术时间外，这些导致SSI发生的因素有随时间而风险增大的趋势，因此，这可能导致干预效果的低估;另外，考虑到有限的人力和经费，我们对出院患者的监测主要依靠电话随访，这可能导致一些轻微病例的漏报。但由于我们采用了标准化的问卷，所询问的问题也均为客观问题，因此，我们认为漏报对研究结果影响有限。

综上所述，在剖宫产术后患者中开展SSI干预工作6年来，SSI发生率呈持续下降趋势，表明干预工作取得了明显成效。本次研究提示，加强对患者出院前后的监测，是准确掌握SSI发生情况和制定科学干预策略的前提，同时监测本身也是干预策略中必不可少的组成部分。此外，人人参与、多学科结合、开展综合干预，是干预工作中必须坚持的原则。

参考文献

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(学术编辑:刘凤君)

Study on surveillance of surgical site infection following caesarean sections and prevention strategy

CHEN Huan，WANG Wei，CHEN Wan-jun，LIU Li-kun

(Department of Obstetrics and Gynecology，No.1 Hospital Affiliated to General Hospital of the Chinese People’s Liberation Army，Beijing 100048，China)

【Abstract】Objective:To acquire the accurate incidence rate of surgical site infection (SSI)among patients undergoing caesarean section (CS)，and analyze the variation trend since the implement of a comprehensive infection control program.Methods: This prospective study was conducted among adult patients who had undergone CS in a tertiary care hospital over a 6-year period since 2008.SSI cases among inpatients were identified by daily active surveillance whereas post-discharge surveillance was performed for outpatients through telephonic interviews.The variation of SSI occurrence during the study period was analyzed by Cochran-Armitage trend test.Results: A total of 6 821 patients were enrolled and 341 SSI cases were identified during the study period，resulting in a grand mean incidence rate of 5.0％.Patients with older age，higher pre-pregnancy BMI and ASA score，longer operation time and complicated with diabetes were more likely to suffer from SSI.The annual incidence proportion of SSI was 9.74％，7.28％，5.55％，4.12％，3.05％ and 2.12％，respectively during 2008-2013，showing a significant decreasing trend (z =9.45，P＜0.01).Conclusion:The results provide evidence in favor of a significantly decreasing trend in the occurrence of SSI after the implementation of a comprehensive SSI prevention program and surveillance.

【Key words】Caesarean section;Surgical site infection;Surveillance;Comprehensive infection control;Trend analysis

作者简介:陈欢(1983-)，女，山东潍坊人，护师，主要从事产科护理方面的工作与研究。E-mail: chenhuan301@163.com

收稿日期:2015-01-03

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.02.18

【文章编号】1005-3697(2015)02-0202-04

【中图分类号】R719.8

【文献标志码】A

网络出版时间: 2015-5-1 01∶33网络出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150501.1333.015.html