双源CT头颈联合血管成像对833例VBI性眩晕患者的诊断分析



双源CT头颈联合血管成像对833例VBI性眩晕患者的诊断分析

李治，宋巍，吕梁

(云南省第一人民医院放射科，云南昆明650032)

【摘要】目的:探讨双源CT头颈联合血管成像在椎-基底动脉供血不足性眩晕患者中对椎-基底动脉病变及变异的诊断价值。方法:收集我院2011至2012年期间的833例因椎-基底动脉供血不足性眩晕患者，使用双源CT行头颈联合血管成像检查，所得数据行容积重建，最大密度投影、多平面重建、曲面重建、狭窄程度分析等后处理，判断椎基底动脉情况。结果: 833例患者中706例患者存在椎-基底动脉病变及变异，其中最多见为动脉粥样硬化及发育不良。结论:双源CT头颈联合血管成像可清楚地显示椎-基底动脉全貌，椎-基底动脉主干及其分支、侧枝循环均显示良好，其对于椎-基底动脉疾病及变异的诊断具有重要意义，为微创、简便、安全、有效的检查手段。

【关键词】双源CT;头颈联合血管成像;椎-基底动脉供血不足;眩晕

临床工作中，椎-基底动脉供血不足(vertebralbasilar insufficiency，VBI)患者极为常见，双源CT头颈联合血管成像(computed tomography angiography， CTA)作为一项成熟的检查技术，可清楚地显示椎-基底动脉全貌，椎-基底动脉主干及其分支、侧枝循环情况。本研究收集833例VBI性眩晕患者的CTA检查结果，对椎基底动脉行三维后处理分析，探讨VBI性眩晕的发生与椎基底动脉病变、变异之间的关系，及双源CT在VBI性眩晕患者中的应用价值。

1　材料与方法

1.1一般资料

收集2011至2012年云南省第一人民医院833例临床诊断VBI性眩晕入住神经内科患者，其中男性451例，女性382例。年龄40～81岁，中位年龄60.8岁。

1.2扫描方案

所有患者均采用西门子双源CT(SOMATOM Definition)行双能量血管造影(dual energy CTA，DECTA)，受检者自然仰卧位。扫描螺距0.85，触发阈值80 Hu，触发位置位于主动脉弓近端，采用高压注射器将非离子型高浓度造影剂(370 mgI/mL)以3.5～4 mL/s速率行外周静脉注射，造影剂总量60～70 mL，追加30 mL生理盐水。触发后延迟2 s，行足头方向扫描，扫描范围主动脉弓至颅顶。

1.3图像处理

重建图像0.75 mm层厚，0.4 mm层距，B20f卷积核，80 Kv、140 Kv及0.3混合数据，传送随机工作站进行图像后处理，行最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)、曲面重建(curved planar reformation，CPR)、容积再现(volume reconstruction，VR)、狭窄程度分析(advanced vessel analysis，AVA)等技术重建。

1.4狭窄程度分级

采用北美症状性颈动脉内膜切除术标准(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)，根据计算出的颈内动脉直径狭窄的百分比判断狭窄程度:轻度狭窄为0％～29％;中度狭窄为30％～69％;重度狭窄为70％～99％;闭塞为100％。所得结果由两位主治及以上医师共同分析。

2　结果

833例患者中，127例患者双侧椎动脉、基底动脉显示完全正常，其余706例患者均发现斑块、狭窄或各种变异，提示在有VBI症状患者中合并椎-基底动脉病变或变异者并不少见。

2.1动脉粥样硬化

研究发现，动脉粥样硬化斑块所致狭窄病例中度以上狭窄部位562处。其中V1段245处; V2段12处; V3段9处; V4段277处;基底动脉19处。在部分管腔重度狭窄甚至闭塞患者中可见明显侧枝血管沟通，见图1及图2。

图1　椎动脉多发斑块患者

图2　左侧椎动脉节段闭塞患者

2.2钩椎关节增生

由于本组患者年龄结构较大，钩椎关节增生患者常见(图3)，但在仰卧位时可见明显压迫者仅为31例/处。

图3　显示单侧钩椎关节增生压迫椎动脉V2段

2.3寰椎椎动脉沟环畸形

寰椎椎动脉沟环畸形23例，多为单侧，2例为双侧(图4)，但未见椎动脉管腔明显狭窄者。

图4　VR图显示单侧寰椎全环型椎动脉沟环形成

2.4椎动脉发育不良

椎动脉先天性发育不良(图5)，右侧124例，左侧63例，双侧椎动脉发育不良5例，以右侧多见。

图5　椎动脉发育不良患者，VR显示全貌，同时可在后处理图像及断层图像上测量管径

2.5椎动脉的行径变异及走行迂曲

椎动脉起始部变异者均表现为左侧椎动脉起自主动脉弓(图6)。共26例患者出现椎动脉异位入横突孔，25例为经C5横突孔进入(左侧13例，右侧12例)，1例为经C7横突孔进入。椎动脉走行迂曲可见于各段，多见于V2段(图7)。

图6　MIP图显示左侧椎动脉起始异常并由左侧第7颈椎横突孔进入

图7　MIP图清晰显示椎动脉V2段走行迂曲

2.6动脉的窗式变异和其它变异

18例动脉的窗式变异发生于椎动脉V3、V4段及基底动脉。42例颅内段变异均为单干椎动脉形成基底动脉，见图8。

图8　椎基底动脉的窗式变异和其它变异

2.7椎基底动脉过长扩张综合征

8例椎基底动脉过长扩张，大部分病例同时显示合并斑块形成(图9)。

图9　显示单侧椎基底动脉过长扩张综合征并多发钙化斑块形成

2.8椎动脉真性动脉瘤和椎动脉夹层

比较少见，椎动脉真性动脉瘤本组仅为2例，椎动脉夹层仅1例。

3　讨论

VBI指椎基底动脉由于各种原因引起的形态、功能的异常，产生相应灌流区的供血不足状态，临床以眩晕为最常见的症状，并可伴有恶心、耳鸣、呕吐、眼震、肢体麻木感等。双源CT时间分辨率及空间分辨率的大幅提高，能够清晰地显示椎-基底动脉走行全程及相邻结构［1］。同时，双能量扫描及后处理技术的运用可有效去除重叠结构，有利于判断椎动脉狭窄、受阻的部位、狭窄的程度和原因，以及椎动脉有无畸形［2］。此外，高级血管分析技术可对椎动脉进行定量分析，并详细观察侧枝循环形成，上述技术的应用可以进一步提高CTA的诊断价值和临床应用［3］。

临床研究发现动脉粥样硬化是后循环缺血(posterior circulation ischemia，PCI)最常见的血管病理表现，PCI的危险因素与颈动脉系统缺血相似［4］。在本组病例中，发现动脉粥样硬化斑块所致狭窄病例287例;中度以上狭窄部位562处(其中V1段245处; V2段12处; V3段9处; V4段277处);基底动脉19处。V4段病变明显高于其他部位，与国内外的研究结果［5］明显不符，考虑是否由收入组患者范围及国人生活习惯差异所致，V4段病变常继发于其他基础病变及V1段狭窄后出现。既往研究报道中认为PCI患者在VA起始处最易发生严重动脉粥样硬化的原因可能是VA开口处血流方向突然改变产生了流体应切力，造成血管内皮受损，继而脂质沉积，产生动脉硬化狭窄［6-7］。V2、V3段长期骨质增生对管壁压迫、摩擦亦可导致慢性动脉炎症及节段动脉硬化。V4段动脉硬化则在CT头颅平扫时亦可经常发现。

椎动脉发育不良为本组病例中第二常见因素。对于椎动脉发育不良的诊断，目前缺乏统一的标准，对于椎动脉变细是否就是发育不良，也存在不同观点。李佩玲等［6］认为，椎动脉变细并非完全由先天发育异常所致。椎动脉周围的慢性损伤、钩椎关节及关节突关节的骨质增生等机械性因素刺激所引起的反射性血管痉挛也是导致椎动脉变细的重要因素。金龙等［8］认为，椎动脉造影过程中发现的椎动脉细小应首先考虑为先天发育异常。在本组中，诊断标准则采用一侧椎动脉全程均匀变细，平均管腔直径＜1.5 mm，或为对侧正常VA直径的1/3～1/4作为诊断标准。本组中椎动脉发育不良共193例(右侧较多)，约占阳性患者27.34％，高于其他文献统计［6］，究其原因考虑与选择纳入研究的病例样本有关，既往实验研究样本多为正常人群，而本研究样本为相对阳性人群(具有VBI性眩晕)，提示椎动脉发育不良导致VBI眩晕可能性较大。

单干椎动脉形成基底动脉也属于一种发育不良变异，多见于颅内段，此种变异会导致一侧性脊髓前后动脉和小脑下后动脉的供血不足［9］。脊髓前、后动脉供血不足易造成延髓损伤而引起舌肌瘫痪、肢体瘫痪等，小脑下后动脉供血不足会引起交叉性麻痹和小脑共济失调等。椎动脉的窗式变异按部位可分为颅外型、颅内型和颅内外型，其中颅外型最多见［10］。由于椎动脉局部呈环形改变致使血管弯曲、折角，血流速度不均衡，导致血流动力学的改变，血流不均冲击管壁导致内膜损害，易造成血管粥样硬化导致血管僵硬、狭窄等［11］。而椎动脉受到椎动脉沟环压迫可能导致飞行员在特技飞行过程中出现短暂黑视、意识丧失。

椎动脉的行径变异和走形迂曲对VBI的发生，可能与血管的行径发生了弯曲，其血管角度的变化会对血流动力学产生一定的影响有关［12］。在行径变异和走形迂曲的基础上，随着年龄的增长，动脉弹性会逐渐减低，若伴有颈椎病或动脉硬化，可造成椎动脉管径狭窄，血流速度及血流量都可发生变化，从而加重脑供血不足的症状。

在9例单侧VA闭塞患者中，有6例患者观察到明显的颅外侧枝循环形成，最常见为甲状颈干分支颈升动脉及肋颈干分支颈深动脉。这与椎-基底动脉特点相符，颅外椎动脉在颈部上升的过程中，发出数支肌支和其他分支，以及颅内Willis环，均提示具有形成侧支循环的潜力［13］。这也提示虽然后循环发生缺血较多，但发生梗死相对较少的可能原因［14］。

其他所见病变及变异相对数量均较少，椎动脉瘤形成时，病灶局部可有涡流形成，血流动力学改变易造成远端血管供血不良，更易发生动脉粥样硬化，多位于颅内段［15］。椎动脉夹层可以自发形成，也可以由外伤引起。颈椎旋转、转头等均可引发椎动脉夹层，多数患者在外伤后12 h出现神经系统症状。椎动脉夹层的核心症状是枕部或颈部疼痛和后循环缺血症状。后循环缺血症状由椎动脉管腔狭窄和微栓子反复形成并脱落引起［16］。

综上所述，双源CT头颈部CTA大大增加了细小血管的显示率，优化了头颈部动脉图像的质量，是目前唯一能够同时显示血管与骨性结构关系的检查手段，能独特地显示椎基底动脉与周围骨性结构的关系，对VBI性眩晕的病因诊断、预后估计及治疗方案的选择都有重要的临床意义。

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(学术编辑:董国礼)

Diagnostic analysis of dual-source computed tomography angiography in 833 cases of vertebral-basilar insufficiency circumgyration

LI Zhi，SONG Wei，LV Liang

(Department of Radiology，First Hospital of Yunnan Province，Kunming 650032，Yunnan，China)

【Abstract】Objective: To explore the diagnostic value of dual-source computed tomography head-and-neck angiography in the lesion and variation of vertebral-basilar artery for patients with vertebral-basilar insufficiency (VBI)circumgyration.Methods:833 inpatients with circumgyration symptoms during 2011-2012 accepted the examination of dual-source computed tomography angiography.The image data of vertebrobasilar artery were post processed by volume rendering (VR)，maximum intensity projection (MIP)，multiple planar reformation (MPR)，curved planar reformation (CPR)and advanced vessel analysis (AVA)to display the variation of vertebrobasilar artery: origin，path variation and branches.Results:706 cases were diagnosed lesion and variation of vertebral-basilar artery.The most common cases of lesions were atherosclerosis and dysplasia of carotid artery.Conclusion: Dual-source computed tomography angiography can clearly show the full view of vertebral-basilar artery.The origin，path variation and branches of artery can be well shown.It contains great diagnostic value of lesion and variation of vertebral-basilar artery and can be selected as a minimal invasive，simple，safe and effective way of inspection.

【Key words】Dual-source computed tomography; Head-and-neck computed tomography angiography; Vertebral-basilar insufficiency; Circumgyration

通讯作者:吕梁，E-mail: danny617012@sina.com

作者简介:李治(1977-)，男，云南宣威人，硕士，主治医师，主要从事影像诊断方面的工作与研究。

基金项目:云南省卫生科技计划项目(2010NS008)

收稿日期:2014-09-28

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.02.12

【文章编号】1005-3697(2015)02-0177-05

【中图分类号】R743

【文献标志码】A

网络出版时间: 2015-5-1 01∶33网络出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150501.1333.009.html