子宫苗勒氏腺肉瘤临床病理特征分析

子宫苗勒氏腺肉瘤临床病理特征分析

张续任玲淑周开梅

(宜宾市第一人民医院病理科， 四川 宜宾 644000)

【摘要】目的探讨子宫苗勒氏腺肉瘤(uterine müllerian adenosarcoma，UMA)的临床病理特点，提高对UMA的诊断、鉴别诊断和治疗水平。 方法分析4例UMA的临床特点，肿瘤组织学形态特征及肿瘤免疫表型，并随访观察诊治结果及转归。 结果4例患者中3例发生于宫内膜，1例发生于宫颈。其中1例形态学为高级别腺肉瘤伴有横纹肌肉瘤异源性分化，并有肉瘤过度生长，手术后辅助化疗，2年半后肿瘤复发导致患者死亡；余3例中2例为低级别，1例为高级别，但术后均未进行放、化疗等抗肿瘤治疗，至今无复发。镜下所有病例均可见不规则囊性扩张或裂隙样腺体，肉瘤性间质以腺周袖套样(生发层)围绕腺体以及息肉样突入腺腔的形态学特征，肉瘤性间质核分裂像2～13个/10HPF。免疫表型：4例腺肉瘤上皮成分：CK、EMA均(+)，其中宫内膜型上皮ER、PR、Vimentin均(+)，CD10(-)、P53(-)，Ki-67增殖指数低于5%。肉瘤性间质全部强阳性表达Vimentin，而ER、PR、SMA、Desmin、P53表达不一，Ki-67增殖指数3%～20%。结论低级别腺肉瘤行子宫切除术后复发率较低，高级别腺肉瘤伴肉瘤过度生长者及伴有异源分化者复发快，预后较差。

【关键词】子宫肿瘤； 腺肉瘤； 形态学； 免疫表型； 预后

【中图分类号】R 737.3; R 446【文献标志码】A

收稿日期：( 2014-07-23； 编辑： 母存培)

Clinicopathologic analysis of uterus mullerian adenosarcomaZHANG Xu,Ren Lingshu,ZHOU Kaimei

(DepartmentofPathology,TheFirstPeople'sHospitalofYibin,Yibin644000,Sichuan,China)

Abstract【】ObjectiveTo analyze the clinicopathologic features of uterine mullerian adenosarcoma (UMA)in order to improve the diagnosis，differential diagnosis and therapy levels．MethodsThe clinical features, histological morphology and immunophenotyping of 4 patients with uterine mullerian adenosarcoma were retrospectively analyzed.Results3 cases occurred in uterine endometrium and 1 cases occurred in cervix. 1 cases was uterine endometrial high -level adenosarcoma with heterogenous Rhabdomyosarcoma differentiation. Two and a half years after adjuvant chemotherapy after surgery, the patient died by recurrence. 3 cases were uterine endometrial low-grade adenosarcoma. The patients did not receive postoperative radiotherapy or chemotherapy and did no relapse so far. All cases were seen irregular cystic dilatation or crack-like glands and sarcoma of stromal Cuff-like glandular week (germinal layer) around the glands and glandular polypoidbroke morphological characteristics. The sarcomatous component mitotic figures were 2- 13/10 HPF．4cases of epithelial component of adenosarcoma were positive for CK and EMA. Endometrial epithelial were positive for ER，PR，vimenti, but negative for CD1O and p53． Ki-67 proliferation index of less than 5%. The sarcomatous component were strong positive for Vimentin, while the expression of ER, PR, SMA, Desmin, P53 were varies. Ki-67 proliferation index was 3-20%.ConclusionLow level adenosarcoma hysterectomy has a lower recurrence rate. The high level adenosarcoma with sarcoma and accompanied by an overgrowth of heterologous differentiation has a fast recurrence and poor prognosis.

【Key words】Uterine neoplasms； Adenosarcoma； Morphology； Immunophenotype； Prognosis

子宫苗勒氏腺肉瘤(uterine müllerian adenosarcoma，UMA)是一种少见的含有良性上皮成分(一般为腺上皮)及肉瘤样间叶成分(可为同源性或异源性)的双向分化的女性生殖道肿瘤。组织学特征和生物学行为介于良性腺纤维瘤和高恶性癌肉瘤之间。最常发生于宫内膜，较少发生于宫颈和卵巢、盆腔等子宫以外部位，约占子宫肉瘤的8%。1974年由Clement等首先报道，国内外文献报道患者年龄最小为10岁[1]。由于其肉瘤成分分化高，与子宫内膜间质或肌纤维母细胞相似，易造成活检时的漏诊。现报告4例UMA并复习文献，探讨其临床病理特征及其预后。

1资料与方法

1.1临床资料收集本院2011年11月～2014年3月的4例腺肉瘤标本，其中3例发生于宫内膜，1例发生于宫颈。患者年龄44～56岁，平均48岁。临床主要以宫内膜息肉或宫颈息肉、阴道不规则流血、盆腔疼痛等表现就诊。其中2例均在第一次诊刮后病检发现宫内膜间质细胞部分增生活跃，并建议随访观察，病变在数月后复发，再次行诊刮术确诊为腺肉瘤而行子宫切除术。另2例分别在刮宫术后和以"宫颈息肉"行活检，先后两次均疑为腺肉瘤，应患者及家属要求行子宫切除术后确诊为腺肉瘤而行子宫切除术。复习原切片和临床病理资料，按WHO国际肿瘤学分类标准，确诊为UMA。标本用10%缓冲福尔马林液固定，石蜡包埋，常规制片，每例选取代表性蜡块1个，每块以3μm厚切片，分别行HE染色和免疫组化染色。

1.2免疫组织化学采用SP法以CK、EMA、Vimentin、CD10、ER、PR、SMA、Desmin、P53、Ki-67等抗体进行标记，上述抗体购自福州迈新公司，均为即用型。其中CK、EMA、Vimentin、SMA、Desmin胞浆着色判定为阳性，ER、PR、P53、Ki-67核着色判定为阳性，CD10包膜和胞浆着色判定为阳性。

2结果

2.1临床病理特征本组患者年龄分布为44～56岁，平均48岁。发生于宫内膜3例，宫颈1例。最常见症状为阴道不规则流血，最常见体征为宫内膜或宫颈息肉样新生物，4例UMA临床病理特征及治疗与预后见表1。

2.2肉眼观3例位于宫内膜者，其中1例多发，2例单发，另一例位于宫颈者单发。肉眼观察均呈息肉样或乳头状新生物。最大径1.5～5.5cm，广基或亚蒂，表面尚光滑，呈灰白灰红色，可见局灶出血，切面囊实性，囊性和实性区域比例不一，囊腔大小不等，含水样、胶冻样或血性液体。

2.3镜检本组4例镜下基本结构类似乳腺叶状肿瘤，表现为形态不规则的管状、囊状或裂隙状的腺体分布于间叶组织中，可见不同细胞密度的间叶组织围绕在腺体周围呈“袖套状”结构，即在腺体周围见数量不等的、呈全包围状或部分包绕状的间叶细胞(图1)。间叶细胞形态可类似宫内膜间质细胞、肌纤维母细胞(图2、3)及低分化肉瘤样(图1)，胞核有不同程度异型性，核分裂多少不等。而远离腺体的间叶细胞密度明显较稀疏，细胞异型也更轻微。4例中腺上皮成分有类似于增生期的宫内膜腺上皮、宫颈型粘液上皮(部分伴鳞状化生)及输卵管黏膜上皮。例1伴有异源性横纹肌肉瘤分化及性索分化(图4)，同时伴肉瘤过度生长，即部分区域(>25%)纯肉瘤性成分生长，细胞分化差，异型性明显，并见瘤巨细胞(图5)，细胞丰富区域核分裂达13个/10HPF。例3伴有较多的异源性软骨肉瘤分化(图2)。除位于宫颈的例4无浸润外，另3例均有不同程度的肌层浸润(图6)。

2.4免疫表型(表2)4例UMA中良性腺上皮成分CK均(+)，宫内膜型上皮ER、PR、Vimentin均(+)，Ki-67增殖指数1%～4%。肉瘤细胞ER、PR仅1例(+)，CD10 1例局灶(+)，SMA、Desmin、P53表达程度不一，Ki-67增殖指数跨度较大，其中3例3%～10%，伴肉瘤过度生长的1例则高达20%。

表1　4例UMA临床病理特征及治疗与预后

注：TAH+BSO：全子宫+双侧附件切除; BPLND：盆腔淋巴结清扫; AC：化疗。

表2　4例UMA免疫表型结果

图1高级别肉瘤细胞袖套样生长

Figure 1Sleeve-like growth of high grade sarcoma

图2宫内膜间质细胞样(左)和软骨肉瘤分化(右)

Figure 2Endometrial stromal like cell (left) and differentiated chondrosarcoma (right)

图3肌纤维母细胞样

Figure 3Myofibroblast-like cells

图4横纹肌肉瘤分化(图中上份)

Figure 4Rhabdomyosarcoma differentiation

图5肉瘤过度生长

Figure 5Sarcoma overgrowth

图6肌层浸润

Figure 6Muscular invasion

2.5治疗及随访4例患者均行全子宫+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术，但仅有例1术后辅助化疗，30个月后病人因肿瘤复发死亡。另3例均未行术后放疗或化疗(其中例3患者出院后服用中药调理，具体不详)，随访8～17个月，均无瘤生存，现仍在继续随访中。

3讨论

3.1子宫混合性müllerian肿瘤是指由上皮成分和间叶成分共同组成的双向性肿瘤，根据上皮和间叶两种成分的良恶性可分为4类：①上皮、间叶均为良性(如腺纤维瘤、腺肌瘤等)。②上皮良性、间叶恶性(müllerian腺肉瘤)。③上皮恶性、间叶良性(癌纤维瘤)。④上皮、间叶均为恶性(恶性müllerian混合瘤，即癌肉瘤)[2]。本组患者年龄14～89岁，平均48岁，以绝经后女性多见。其发病原因和他莫昔芬治疗有关[3]。本组病例平均年龄48岁，或许是因样本量较少。患者均否认有他莫昔芬治疗史。最常见的临床表现包括异常阴道流血、子宫增大、盆腔肿块或肿块从宫颈口突出。诊刮或局部活检时因上皮成分为良性，而间叶成分往往异型性较轻，难以确诊，常在复发后或全部切除后才能确诊。本组病例1为第一次诊刮后病检诊断为宫内膜息肉伴部分间质细胞增生较活跃，3个月后复发再次活检疑为腺肉瘤，遂行子宫切除术后确诊为腺肉瘤。病例2第一次诊刮病检提示部分间质细胞增生活跃，建议再取活检，第二次诊刮仅见少量宫内膜组织，在患者及家属要求下行子宫切除术后确诊为腺肉瘤。病例3患者在外院因“宫内膜息肉”电切术数个月后复发，再次诊刮病检诊断为腺肉瘤伴异源性软骨肉瘤成分。病例4因“宫颈赘生物”活检两次后确诊为腺肉瘤。

3.2UMA诊断标准不尽统一，结合本组病例的观察，我们认为：①腺上皮良性，包括类似增生期宫内膜上皮及宫颈型腺上皮(可伴鳞状化生)、输卵管黏膜上皮等，单一或混合存在，腺体形状不规则，可呈管状、囊状或裂隙状。②肉瘤性间质细胞分布不均，但仔细观察总能找到围绕在腺体周围呈袖套状(或部分包绕腺体)的形态，即所谓“形成层”(生发层)。③间叶成分通常异型性轻，核分裂数1～2个/10HPF不等。④伴有肉瘤过度生长(指纯肉瘤成分占肿瘤>25%)的病例，肉瘤成分往往异型性明显，核分裂多，甚至>10个/HPF。⑤间叶成分可伴有异源性成分，如横纹肌肉瘤、软骨肉瘤等，性索分化则少见。⑥免疫组化表型对本瘤诊断意义不大，仅对判断间质细胞分化方向有参考价值。于静等亦认为形态学的改变在诊断中价值最大[4]。Ki-67增殖指数在本组高级别伴肉瘤过度生长及横纹肌肉瘤分化的1例中明显高于低级别的另外两例，有一定诊断价值，与文献报道相符[5]。

3.3鉴别诊断

3.3.1子宫腺纤维瘤本病是UMA最重要的鉴别考虑，因其组织成分和结构上均与腺肉瘤相似。有研究显示，活检时诊断的腺纤维瘤在子宫切除术后，经全面取材观察，往往判定为腺肉瘤[6]。Kaku等认为要点在于腺肉瘤核分裂≥2个/10HPF，而其腺体周围的袖套状结构比核分裂像更为可靠。因此在临床实践中，当宫内膜或宫颈出现类似乳腺叶状肿瘤构象并伴有腺体囊性扩张时，尽管未见明确生发层，亦应广泛取材或多切片，全面观察，诊断报告留有余地，建议再取或密切随访观察，以免漏诊。

3.3.2宫内膜息肉本病临床多见，其间质成分核分裂像多少不定，可>2个/10HPF，偶可见非典型细胞，但缺乏袖套样排列，并常见纤维化的间质及簇状分布的厚壁血管。

3.3.3宫内膜间质肉瘤该肿瘤由单一的类似宫内膜间质细胞组成，常见较多均匀分布的小血管，类似宫内膜螺旋小动脉，但缺乏上皮成分和袖套样结构。

3.3.4非典型性息肉样腺肌瘤该瘤由结构复杂的宫内膜腺体和肌纤维瘤样间质组成，其腺体有不同程度非典型性并常见桑葚样鳞状化生，间质富于细胞但无异型性。

3.3.5宫颈息肉当腺肉瘤位于宫颈时临床医生容易诊断为“宫颈息肉”，而对UMA认识较少的病理医生在组织较少且病变不典型时，可能误诊为宫颈息肉。因此，对临床相当常见的宫颈息肉也应注意观察其间质细胞丰富程度和是否存在细胞非典型性，排除腺肉瘤的可能。

3.4治疗与预后腺肉瘤被认为是一种低级别子宫肿瘤，本文通过对4例UMA形态学观察，文献复习及随访结果[7,8]，认为应根据其肉瘤成分的异型性和是否伴有肉瘤过度生长，分为高级别和低级别。原发肿瘤中预测不良的预后因素是：子宫外播散、超过子宫肌层1/2以上的深肌层侵犯及肉瘤过度生长[9]。横纹肌肉瘤分化是不良的预后因素。本组中例1伴有肉瘤过度生长及横纹肌肉瘤分化，并侵犯深肌层，在手术及辅助化疗后30个月复发死亡，与上述不良预后因素相符。其中2例为低级别腺肉瘤，且未浸润或仅浸润浅表肌层，术后虽未行放、化疗等抗肿瘤治疗，仍无复发，一定程度上说明低级别腺肉瘤预后较好。其中例3出现较多软骨肉瘤分化，随访11个月后仍无复发，可能为随访时间较短所致。由于UMA病例报道较少，患者发病年龄跨度大，早期易漏诊。故对该类肿瘤的临床特征、生物学行为、治疗和预后有待积累更多的病例进行观察。

4结论

低级别腺肉瘤行子宫切除术后复发率较低，高级别腺肉瘤伴肉瘤过度生长者及伴有异源分化者复发快，预后较差。

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