住院医嘱点评实践与体会

·医院药学·

住院医嘱点评实践与体会

朱春黎,徐小芳,刘敏,康圆超,何艳彬 (上海市第二人民医院药剂科，上海 200011)

[关键词]住院医嘱点评；抗感染药物；合理用药

[中图分类号]R926[文献标志码]B

DOI：10.5428/pcar20150119

作者简介朱春黎(女),主管药师.

[收稿日期]2014-01-10

E-mail:zhucl2004@163.com

上海市第二人民医院是二级甲等医院，作者作为临床药师从2012年6月开始进行住院医嘱的点评工作，除了完成抗菌药物处方点评，还对部分科室和部分药物(包括抗菌药物、中药注射液、贵重药品等)做了专项点评。在点评过程中发现一些问题值得思考，现报道如下。

1常规每月的抗菌药物点评

抗菌药物点评是卫生部规定的常规点评，是临床药事质控检查的重点，也是本院点评工作的重点。每月从各临床科室的出院病历中随机抽取3份病历进行抗菌药物点评。从2012年10月至2013年11月共完成546份出院病历的点评，其中不合理用药的病历128份，占比23.44%，不合理用药情况见表1。排名前三的不合理项目是遴选药物不适宜、未按药动学/药效学(PK/PD)理论给药和给药剂量不适宜。抗菌药物出院病史的点评结果也作为各科室临床药事的得分，占医疗质量考核分数的20%。

表1　不合理用药情况统计

1.1病原学检查及遴选药物不适宜部分病史中病原学检查的取样部位不是病人的感染部位，取样时间和抗菌药物用药时间间隔较长。如病人诊断为尿路感染，病原学检查的标本不是中段尿而是咽拭；病史中记录病人有咳痰但没有用痰标本送检；有的病原学检查及药敏试验在用药前20多天做的，近期未做。病原学检查和药敏试验都是为临床用药提供参考，临床应当及时适时地留取标本。当药敏报告敏感的药物不在本院35种抗菌药物之列时，临床医师在选药上产生困惑；药敏报告有多种药物敏感时，临床医师未结合药物在感染部位的浓度和抗菌药物的特性来选药。如，一份病例痰液菌检报告提示为铜绿假单胞菌，药敏为头孢他啶等多种药物敏感，医嘱却选择头孢硫脒。头孢他啶对铜绿假单胞菌抗菌作用是第三代头孢菌素中最强的[1]，而头孢硫脒是对G+菌效果较好。

1.2未按PK/PD理论给药及输液浓度不适宜根据PK/PD理论，一般β-内酰胺类和磷霉素等时间依赖性抗菌药物宜一日多次给药，喹诺酮类药物和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药物可一日一次给药。但本院老年病人多，基础疾病多，扎针困难，医师顾虑多次给药会增加护士的工作量，及尚未建立静脉用药调配中心等原因，时间依赖性抗菌药物一日多次给药实施困难，将一日多次给药改为一日一次给药。病例1：头孢硫脒3 g+转化糖注射液250 ml，qd，ivgtt，而头孢硫脒单次剂量不宜超过2 g。病例2：磷霉素10 g+0.9% 氯化钠注射液250 ml，qd，ivgtt，而磷霉素宜每4 g溶于250 ml以上液体。一日一次给药造成单次药物输液浓度偏高，易出现静脉炎等不良反应。病例3：头孢他啶4 g+5%葡萄糖注射液500 ml，qd， ivgtt，而1～2 g头孢他啶应在100 ml的溶媒中稀释后静脉滴注20～30 min，一日一次给药造成溶媒量大，药物输液浓度低，输注时间长，药物易降解失效等，合适的输液浓度能规避药物不良反应，提高药物疗效。

1.3联合用药不适宜本院有两种头霉素类抗菌药物，联合用药不适宜中5例是头霉素类联合甲硝唑使用。头霉素类抗菌药物最突出的特点是抗厌氧菌作用强于所有第三代头孢菌素，可用于需氧菌和厌氧菌的混合感染，所以应用这两种药物时可以不必联合甲硝唑。

1.4其他不合理用药情况高龄病人肾功能减退，而医嘱中抗菌药物剂量未做调整，造成给药剂量不适宜。病史未见感染诊断，未有感染相关体征或症状描述，且血象及其他化验指标正常，因此使用抗菌药物不适宜。抗菌药物使用后，疏于考查病情变化，未复查感染相关的化验指标，导致用药疗程偏长等。

2不定期的药物点评

除了每月常规抗菌药物点评，本院对使用流程较复杂的特殊使用类抗菌药物、出现异常增量的药物和病区药房反馈不合理用药突出的药物进行了专项点评。

2.1特殊使用类抗菌药物变换使用流程后的点评本院不断改革特殊使用类抗菌药物的使用流程，起初特殊使用类抗菌药物由临床药师和药剂科主任审核，2012年5月起由抗菌药物治疗专家委员会的临床专家审核。这些专家是具有抗菌药物临床应用经验的科主任，由他们根据《特殊使用抗菌药物申请表》进行会诊，确定是否应用特殊使用类抗菌药物。

作者点评了2012年6月至10月特殊使用类抗菌药物的病历103份和2013年1月至7月特殊使用类抗菌药物的病历155份。具体情况有：(1)2012年6月至10月特殊使用类抗菌药物的病历中有23.30%缺申请表，原因是医师没有在病史中保存申请表，将这一情况反馈给医务部后，2013年1月至7月点评特殊使用类抗菌药物时病历中都附有申请表。(2)2012年8月发现1名专家对自己科室的特殊使用类抗菌药物是否使用进行会诊，将这一情况及时报告和处理后，这种现象就没有再出现。(3)发现2例药物名称写错的情况，究其原因是住院医师在执行上级医师医嘱时，把通用名混淆，临床专家审核时未发现。要开头孢哌酮钠/舒巴坦钠变成头孢哌酮，要开去甲万古霉素变成万古霉素。

目前本院的医学会诊是临床医师走入该科室，亲临病人，翻阅病人病历后，填写会诊单，给予治疗建议，而特殊使用类抗菌药物的会诊是通过审核申请单来完成，会诊的临床专家对药物供应情况、通用名称、剂量、规格和用法用量等药物信息不及药师熟悉，怎样减少特殊使用类抗菌药物的形式会诊，怎样把医学知识和药学知识融合在一起更好地应用抗菌药物还值得思考，会诊流程还有待完善。

2.2出现异常增量药物的点评2013年3月本院亚胺培南用量激增，3月份对比2月份增幅为43.13%。临床药师对3月份全院的亚胺培南使用情况进行专项点评寻找原因，从中发现ICU用药疗程过长、美罗培南短期缺货而造成亚胺培南用量上升的情况。

2.3根据病区药房不合理用药记录进行的点评病区药房有不合理用药记录，根据该记录临床药师对个别科室进行医嘱点评。2013年1月病区药房药师反映某临床科室蔗糖铁注射液存在超剂量使用情况，1例病人每日蔗糖铁注射液300 mg(15 ml)+ 0.9%氯化钠注射液100 ml，bid，ivgtt，连续使用了10 d。医师在病区药房药师提醒下改为每日蔗糖铁注射液300 mg(15 ml)+0.9% 氯化钠注射液100 ml，qd，ivgtt，但仍属于超剂量使用。医务部和药剂科等对该科室当前在院病人的病程录进行突击检查和合理用药点评，翻阅30份病程录，查看当前医嘱，并告知蔗糖铁注射液的正确用法。根据说明书，蔗糖铁注射液应用于通过适当的检查，适应证得到完全确认的病人，每周用药2～3次，每次5～10 ml(100～200 mg铁)，给药频率应不超过每周3次。给药前后应做血清铁蛋白、血红蛋白、红细胞压积、红细胞计数、红细胞指数等检查。检查发现除了蔗糖铁注射液超剂量使用外，还有3例无适应证用药，病人诊断不是缺铁性贫血，用药前后也缺乏血清铁蛋白等指标的对比。点评报告交医务部，由医务部责令改正，并对反映蔗糖铁注射液超剂量用药的病区药房药师进行奖励。点评后该科室蔗糖铁注射液使用符合要求，保障了病人用药安全。

3体会

3.1点评工作开展前，要准备充足点评前整理待点评药物的说明书及《中华人民共和国药典临床用药须知》[1]中该药的说明，查阅文献，确定该药的适应证、日最大剂量、次最大剂量、次最小剂量、给药频次、给药速度、医师权限和注意事项等，参考以上资料绘制点评表格，注明点评标准和要求。

3.2公示点评报告，接收全院监督点评报告由业务院长和医教科审核，医学部门和医师可以对点评报告提出异议，临床药师再调查研究并修改，然后将其刊登在医院药讯上。公示点评报告便于医师改进，也有利于药师自身业务能力的提高。

3.3多部门合作，促进合理用药病区药房药师在每日配发药物时较易发现全院各病区的用药问题，并报告不合理用药情况。临床药师一般固定在某个临床科室，有自己的专业侧重点，了解信息后不断深入，点评时临床药师一起讨论，取长补短。点评结果反馈给临床医师和医务部，并由病区药房药师考查点评的效果。药剂科内部各部门通过合作与沟通，开展三级处方点评模式[2]，共同促进了合理用药。

【参考文献】

[1]国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知.2010年版.化学药和生物制品卷[S].北京：中国医药科技出版社，2010:668.

State Pharmacopoeia Committee. Pharmacopoeia of the People’s Republic of China Clinical Medication Notice. 2010 ed. Volume of Chemical Drugs and Biological Products[S]. Beijing: Chinese Medical Science Press,2010:668.In Chinese.

[2]牟萍，兰伯恩，徐蜀远,等.我院药学部门三级处方点评模式和方法[J].中国药业，2013，22(15)：65-67

Mou Ping, Lan BoEn, Xu ShuYuan,etal. Pattern and methods of three-level prescription comments in the pharmacy department of our hospital[J]. China Pharmaceuticals, 2013，22(15)：65-67.In Chinese with English abstract.

[修回日期]2014-04-30

[本文编辑]熊娟