对一例支气管扩张合并感染病人的药学服务

·临床药师·

对一例支气管扩张合并感染病人的药学服务

王莉1, 王娜1, 张伟东1,杨文明1,董建红2,左明芳3

(1.秦皇岛市第一医院药学部临床药学科，河北秦皇岛 066000；2.石家庄市卫生局，河北石家庄 050000；3.承德市肿瘤医院药剂科，河北承德 067000)

[关键词]临床药师；药学服务；支气管扩张症；感染

[中图分类号]R562.22，R952[文献标志码]B

DOI：10.5428/pcar20150125

作者简介王莉(女)，副主任药师.

[收稿日期]2014-03-12

E-mail: wangli197305@163.com

支气管扩张为结构性肺病，细菌的反复感染与扩张相互影响、互为因果。本文通过对一例支气管扩张病人的抗感染治疗，从抗感染治疗方案的选择、不良反应监测、用药教育等方面对病人进行全程药学监护，提高了病人的用药依从性和药物治疗效果，现报道如下，为参与药物治疗工作的临床药师提供参考。

1临床资料

69岁女性病人，体质量60 kg，因“咳嗽、咳痰伴气短30年，加重10 d”入院。30年前诊断为“支气管扩张，支气管哮喘”，此后每年均有加重，反复住院治疗。10 d前受凉后出现发热，体温最高39 ℃，伴寒战；咳大量黄脓痰，痰中带血1次，伴两侧肋部疼痛不适，喘息、气短加重。外院就诊，诊断为“支气管扩张合并感染，支气管哮喘，冠心病，电解质紊乱”。给予环丙沙星、利奈唑胺等治疗10 d，自觉咳喘稍减轻，多次复查血象白细胞数均明显增高，遂以“支气管扩张并感染”收入秦皇岛市第一医院。自述对青霉素类、头孢菌素类药物过敏。

入院体检：体温36.8 ℃，脉搏120 次/min，呼吸20次/min，血压 104/78 mm Hg。双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿啰音。肺CT：右上肺及左下肺可见斑片密度增高影，其内可见扩张支气管影。实验室检查：白细胞(WBC)36.7×109/L，中性粒细胞0.942，C-反应蛋白272.49 mg/L。入院诊断：支气管扩张合并感染。主要治疗药物使用情况见表1。

2药学服务

2.1抗感染治疗方案的制订支气管扩张症急性加重期初始经验性治疗应针对定植菌，根据有无铜绿假单胞菌(Pseudomonasaeruginosa，PA)感染的危险因素及既往细菌培养结果选择抗菌药物[1]。医师考虑病人WBC显著升高，使用多种抗菌药物治疗效果不佳，不排除耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的可能。病人为过敏体质，用药受限，经验治疗给予美罗培南+环丙沙星+利奈唑胺联合抗感染。病人初次静滴美罗培南即出现不适，故停用。医师与临床药师讨论后认为该病人为支气管扩张反复感染病人，既往多次查出PA，此次为PA感染可能性大。WBC 36.7×109/L，除感染因素外，不排除连日应用大剂量激素所致，MRSA感染的证据不足，停用利奈唑胺，改为环丙沙星400 mg，q12 h+阿米卡星 600 mg，qd，ivgtt。通过仔细询问病人的药物过敏史，了解到病人除对青霉素类、头孢菌素类药物过敏外，还对氨曲南、左氧氟沙星等多种药物过敏。计算病人内生肌酐清除率84.5 ml/min，临床药师建议两药剂量可加大为环丙沙星400 mg，q8 h+阿米卡星1.0 g，qd，并密切监测肝、肾功能。其依据为：(1)根据病人体质量，阿米卡星的剂量可加大到1.0 g，qd，阿米卡星为浓度依赖性药物，疗效与cmax有关，而其不良反应为时间依赖。在安全剂量范围内，减少给药次数利于提高疗效，减少不良反应。(2)环丙沙星剂量调整为400 mg，q8 h，其虽为浓度依赖性药物，但考虑到该药的半衰期和毒性，不宜采用一日剂量单次给药的方法来提高cmax/MIC，更倾向于采用AUC0-24/MIC来评估和预测细菌学疗效和临床疗效[2]。病人用药后症状改善，但仍间断发热。入院d 6细菌培养结果为PA，药敏试验显示其对左氧氟沙星、阿米卡星等敏感，环丙沙星中介。d 9医师将环丙沙星改为400 mg，q8 h给药，次日体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状改善。

表1　主要治疗药物使用情况

2.2不良反应监测病人为过敏体质，曾有青霉素休克病史，对多种抗菌药物过敏，应密切关注。入院后滴注美罗培南出现右手皮疹，伴口角麻木感，立即停药并肌注苯海拉明20 mg，30 min后逐渐好转。病人雾化吸入特布他林、布地奈德时感喉部不适，出现刺激性咳嗽，故停药换为沙美特罗替卡松粉吸入剂。

病人为老年女性，肝、肾功能生理性减退。环丙沙星对肾脏的损害以尿结晶沉积在肾小管引起机械性梗阻为主要表现。阿米卡星在肾功能减退时t1/2延长，可造成肾小管和肾间质的损伤。入院后5次复查肝、肾功能，均无明显异常。此外关注阿米卡星的耳毒性，嘱病人如发生听力减退、耳鸣等及时告知医师。

2.3关注药物相互作用环丙沙星可导致茶碱类药物血药浓度升高，合用时应测定茶碱类血药浓度。临床药师对多索茶碱的血药浓度进行了监测，未发现异常。

2.4对病人进行用药教育

2.4.1注意静脉给药时滴注速度告知病人不能随意调快输液速度，如多索茶碱一般每100 ml应至少滴注45 min以上；环丙沙星在滴注时也应控制滴速，0.4 g(100 ml)应至少滴注1 h等。

2.4.2吸入剂的使用及注意事项告知病人沙美特罗替卡松的使用方法及注意要点，如在保证平稳呼吸的前提下，尽量呼气，不要将气呼入准纳器中，将准纳器从口中拿出后继续屏气10 s等，告知病人每次使用后用清水漱口，以避免产生声音嘶哑、局部真菌感染等不良反应。

2.4.3生活饮食上注意事项环丙沙星可致光敏反应，告知病人用药后避免长时间日光照射。嘱病人多饮水，利于痰液稀释，且避免环丙沙星引起结晶尿。病人住院期间低血钾(K+3.04 mmol/L)，嘱病人食用香蕉、橘子、马铃薯等含钾丰富的水果和蔬菜。

2.5加强健康教育教会病人如何判断支气管扩张症急性加重并及时就医；向病人介绍支气管扩张症的治疗方法，如体位引流、呼吸肌训练、合理药物治疗等。嘱病人避免受凉、加强营养、适当锻炼，以提高自身抵抗力。

3治疗效果

经过治疗，病人咳嗽、咳痰症状明显好转，各项实验室检查指标基本恢复正常，病情平稳出院。

4讨论

本病例为支气管扩张合并急性感染的老年女性，对多种抗菌药物有过敏史，抗感染药物的选用成为临床药师关注的重点和难点。有研究提示，老年支气管扩张合并急性感染最常见的致病菌为PA[3]。该病人痰培养为PA，根据临床药师建议，医师最终采用了推荐剂量的环丙沙星和阿米卡星联合抗感染治疗，取得了满意的治疗效果。病人为过敏体质，在用药过程中，重点监测了病人用药后的不良反应。此次输注美罗培南时，病人又出现了不良反应，因此嘱病人今后药物治疗时必须详细告知药物过敏史，保证用药安全。

临床药师在对老年病人药学监护时，要有足够药学与医学知识的储备，充分利用药物治疗的资源，全面掌握病人的病情，对病人的药物治疗全程监护[4]。临床药师在参与本病例的治疗过程中，与医师探讨治疗方案的选择，告知护士输液时的注意事项，监测病人的不良反应，对病人的用药及生活饮食注意事项进行了指导。医、药、护组成治疗团队，提高了药物治疗效果，促进了临床合理用药。

【参考文献】

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[4]张俊忠. 对老年患者药学监护的实践与体会[J].中国医院药学杂志，2008，28(9)：755-756.

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[修回日期]2014-11-17

[本文编辑]贡沁燕

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