先心病经胸微创封堵手术体会及早期疗效分析

吴澄 吉灵 钟丰文 罗列 蔡隆仁

[摘要] 目的 分析与探讨经胸微创封堵手术治疗先天性心脏病的临床资料效果。 方法 选取2014年4月～2015年2月在我院科室接受治疗的46例先天性心脏病患者，回顾性分析其临床资料。 结果 7例房间隔缺损均采用封堵手术，无一例改行体外循环，37例室间隔缺损患者中有3例因封堵术失败改行体外循环直视下室缺修补术，2例动脉导管未闭患者均顺利完成手术，术后未留置心包引流。 结论 经胸微创封堵手术具有创伤小、恢复快、安全及美观等优点，早期疗效确切，中长期效果仍在随访中。

[关键词] 先心病；经胸微创封堵手术；超声评估；封堵器

[中图分类号] R726.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）34-0040-03

The experience and early results analysis of minimally invasive surgical closure of congenital heart disease

WU Cheng JI Ling ZHONG Fengwen LUO Lie CAI Longren

Cardiothoracic Surgery Department， Ganzhou People's Hospital in Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To analyze and discuss the clinical effect of minimally invasive surgical treatment for congenital heart disease. Methods A total of 46 patients with congenital heart disease who received treatment in our hospital from April 2014 to February 2015 were retrospectively analyzed. Results 7 cases of atrial septal defect were treated with surgical closure， were diverted to extracorporeal circulation， 37 cases of patients with ventricular septal defect in 3 patients because of the failure of occlusion therapy diverted under cardiopulmonary bypass chamber septal defect repair operation， 2 cases of patent ductus arteriosus patients were successfully completed surgery， postoperative non indwelling pericardial drainage. Conclusion Minimally invasive percutaneous closure of thoracic surgery has the advantages of small trauma， quick recovery， safety and beauty. The early curative effect is accurate， the long-term effect is still followed up.

[Key words] Congenital heart disease； Transthoracic minimally invasive occlusion operation； Ultrasound evaluation； Occluder

先天性心脏病属于一种多发病，在临床较为常见，胎儿具有较高的发病率，相关医学文献报道，胎儿先天性心脏病发病率可达4%～10%。胎儿先天性心脏病属于一种先天畸形，母体内胎儿心脏发育缺陷可能是其诱发因素。如果孕妇在怀孕期间能够尽可能早地将其寻找出来，将会提供更多的时间给临床的诊治工作[1，2]。20世纪80年代中期，我国已经对先天性心脏病的介入治疗进行大力开展，其在我国已经成为一项成熟技术。而房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭是比较常见的先天性心脏病类型，经胸微创封堵手术治疗房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭是近年来发展起来的新技术[1]。我科自开展此项技术至今已完成46例，本文特就此组病例进行汇总讨论，探讨手术经验并总结其早期临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例均为2014年4月～2015年2月在本科住院患者，共46例，其中男28例，女18例。年龄7个月～12岁，平均（3.2±0.5）岁，体重6.9～45 kg，平均（15.9±1.0）kg。疾病种类包括室间隔缺损37例、房间隔缺损7例、动脉导管未闭2例。

1.2 纳入及排除标准

所有患者术前均行详细的胸前彩色多普勒超声检查以明确诊断，并描叙病变的位置关系。纳入标准：心房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）：继发孔中央型。室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）：3 mm≤直径≤1.2 mm；膜部室缺伴或不伴有瘤样形成；漏斗部室缺无主动脉瓣脱垂或窦部变形者；肌部室缺。排除标准：ASD：合并有需要在体外循环辅助下矫治的心内外畸形；VSD：伴有主动脉瓣脱垂或窦部变形的各种类型室缺以及需要在体外循环辅助下矫治的心内外畸形。动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）：窗形动脉导管。

1.3 手术方法

1.3.1 术前超声（Transesophageal echocardiography，TEE）评估 手术在全麻气管插管下进行。患者麻醉成功后，经食道置入超声探头，再次由食道测量TEE缺损的大小与位置及毗邻情况，决定手术方式和封堵器的选择。估计可能改行体外循环者，要求预先进行动静脉置管。

1.3.2 封堵器的选择 ASD：采用最大直径+（4～6）mm房缺封堵器，对于某些筛孔状的房缺采用小腰大边封堵器。VSD：采用室缺最大直径大+（1～2）mm左右的等边型封堵器，室缺边缘距主动脉瓣<2 mm者采用偏心型室缺封堵器。PDA：采用动脉导管最大直径+（3～4）mm左右封堵器。

1.3.3 切口选择 ASD：3例正中经胸骨下段3 cm左右小切口，4例采用右前外侧第四肋间切口；VSD：正中经胸骨下段3 cm左右小切口，干下型室缺取胸骨旁左侧第二肋间横切口；PDA：取胸骨旁左侧第二肋间横切口。

1.3.4 手术经过 进胸后，剪开并悬吊心包，暴露右心房及右心室前壁。同时静脉注射肝素钠1mg/kg。在TEE引导下定位，并在定位处以4/0 prolene线带垫片荷包缝合；对于房间隔缺损和动脉导管未闭的患者，在TEE引导下直接将封堵器经推送导管送入缺损处并释放；对于室间隔缺损，在TEE引导下置入导引钢丝进入左心室，并通过导引钢丝置入输送鞘，经鞘送入相应封堵器，在TEE引导下释放左面封堵伞，并向右侧稍用力，使左伞贴近室间隔，可反复尝试并调整位置使左伞尽量平整贴近，不影响二尖瓣、主动脉瓣活动和肺静脉开口；释放腰部及右侧封堵伞，注意不要影响三尖瓣活动，并牵拉试验反复推拉封堵器确定固定牢固。由TEE再次从各个角度探查各房室瓣启闭情况，明确有无残余分流或其他情况。如无异常，逐步退出释放器及鞘管，结扎荷包缝线。以鱼精蛋白1∶1中和肝素，缝合心包，留置心包引流；逐层关胸。

1.4 术后处理及随访

麻醉清醒后拔出气管插管，予以口服抗生素及对症治疗，术后当天开始服用拜阿司匹林3 mg/kg治疗。3 d后复查心脏彩超及心电图，术后4 d即可出院。出院后第30天及第90天均要求回院复查心脏彩超及心电图。

2 结果

本组所有患儿术后恢复顺利，无死亡及再次手术病例。各病种术后情况如下，见表1。

2.1 ASD术后情况

7例房间隔缺损均采用封堵手术，无一例改行体外循环。术后1个月复查心脏彩超显示未见残余分流，各瓣膜无明显返流。1例患者术后15 d复查心脏彩超示心包积液，经利尿等治疗后复查彩超见心包积液消失。

2.2 VSD术后情况

37例室间隔缺损患者中有3例因封堵术失败改行体外循环直视下室缺修补术。其余34例患者均成功施行封堵手术，随访复查患者封堵器固定良好，未见残余分流及瓣膜返流。1例室间隔缺损患儿术中导引钢丝过室缺时刺激室间隔，一过性出现Ⅲ°AVB，停止操作后，立即转复为窦性心律，释放封堵器后未出现Ⅲ°AVB。

2.3 PDA术后情况

2例动脉导管未闭患者均顺利完成手术，术后未留置心包引流。术后复查无残余分流等情况。

表1 ASD、VSD及PDA先心病病种的术后情况[n（%）]

3 讨论

室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭是最常见的先天性心脏病，目前最经典的治疗方法依然是外科手术治疗，随着科技进步和人们对美观要求的提高，各种微创技术已经在先心病的治疗中得以应用。经皮介入导管治疗由于其创伤小、不开胸等优点，在临床上广泛开展[2]，迄今已有十几年历史，然而相关的一些问题已经表明其在临床的应用前景令人堪忧，如室间隔缺损治疗后存在高达30%的完全性房室传导阻滞，还有患者需接受大剂量X线照射，特别是对于10岁以内患儿辐射危害性更大[3]。鉴于此，近5年来经胸微创封堵手术开始在国内外新兴开展起来，并引起内外科医生的高度关注。

本组46例手术病例是在外科和超声科医生合作下完成。对于房间隔缺损病例，尽管术前经胸心脏彩超诊断，包括中央型房缺、筛孔状房缺或后下缘几近缺如的房缺，手术均能顺利进行，无改用体外手术治疗病例。因此，我们认为经胸小切口下的房间隔缺损封堵手术具有路径短、操作简单、准确达到理想位置的特点[4]，术中在TEE的监视下调整封堵器的过程也是检查封堵器牢固程度的过程，而且对于房缺边缘较薄的患者，我们用滑线将封堵器固定，避免封堵器脱落的可能。术后随访表明封堵器固定良好。本组有3例室缺封堵失败，原因包括：①距主动脉瓣近室缺，封堵后出现主动脉瓣返流；②膜部大室缺释放封堵器后，牵拉试验封堵器容易脱落；③室缺并膜部瘤形成，彩超显示过隔血流弥散，难以通过导丝。因此，我们认为对于室间隔缺损的封堵适应证要从严把握，技术的学习周期稍长，术前及术中需要反复和精确地评估，对手术者和超声医生的要求更高。封堵术后残余分流的程度和发生率是衡量其临床疗效的主要指标之一。尽管术中经TEE检查，有可能存在封堵装置腰部或周缘少量分流，但术后1个月复查心脏彩超均未发现残余分流。动物实验也证明内皮细胞容易在封堵装置上迅速生长并将其覆盖，3个月后封堵装置表面就可出现较厚白色组织覆盖，与周围心肌组织融合在一起，很难将封堵器取出，而左右心室面内膜覆盖厚度无明显差异[5]。而且3个月后封堵器作为一种异物的刺激作用已经减弱，局部仅少量慢性炎性细胞存在[6，7]。因此，经胸小切口下封堵手术更容易选择合适封堵装置，减少术后并发症发生[8-13]。封堵手术中经皮介入封堵治疗室缺时，术后心律失常的发生率（1%～2%）较外科手术要高，特别是左束支和左前束支传导阻滞。可能与导丝、封堵器输送长鞘不能垂直进入室缺，机械刺激有关[14，15]。小切口下介入封堵手术封堵器输送装置在TEE引导下能垂直进入室缺及并调整封堵器的形态，使之减少对心肌组织的刺激，减少心律失常的发生。本组封堵手术中，仅1例出现短时的心律失常，术后复查心电图未见明显异常。与经典的外科手术结扎动脉导管相比，动脉导管封堵的手术创口、手术时间以及术后恢复过程并无明显优势。因此我们的经验认为，经胸小切口行动脉导管未闭封堵手术性价比不高。

由于经胸小切口下的封堵手术能够避免体外循环过程，能最大程度地减少术后的全身炎症反应，与体外术后患儿相比，明显感觉到患儿术后恢复快，尤其在精神状态方面，实施封堵手术的患儿术后24～36 h均能下床活动，术后4 d均能顺利出院。经胸小切口，手术伤口小，术后伤口愈合罕见感染，本次病例未出现伤口感染。手术仅劈开1/4段胸骨，故而保持胸骨的稳定性，术后减少胸廓畸形的可能性。

总之，经胸微创封堵手术具有创伤小、恢复快、安全及美观等优点，早期疗效确切，中长期效果仍在随访中。相信在外科医生和超声医生的共同努力下，该方法将成为简单先心病的主要治疗手段。

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（收稿日期：2015-08-28）