星状神经节阻滞联合穴位埋线治疗缺血性中风

·临床研究·

星状神经节阻滞联合穴位埋线治疗缺血性中风

江根深，朱新汉，杨梅，朱荣华，刘宣，何丽丽，孙雷，毕慧，肖雪梅，戴军龙，窦正川

(铜陵市中医医院康复科，安徽 铜陵 244000)

摘要：目的探讨联合星状神经节阻滞及穴位埋线治疗对缺血性中风后功能障碍康复的临床疗效性。方法将符合入选条件的缺血性中风恢复期患者252例随机分为4组，均接受常规康复训练及对症药物治疗，疗程共6周。对照组：对照3组给予常规治疗，对症药物治疗(基础疾病如控制血压、血糖、血脂等以及缺血性中风的二级预防)、常规康复训练及针灸治疗；对照2组在对照3组基础上增加穴位埋线治疗；对照1组在对照3组基础上增加星状神经节阻滞治疗；观察组：在对照3组治疗的基础上联合星状神经节阻滞术及穴位埋线治疗。4组患者在康复治疗前后均进行Fugl-Meyer运动功能评定、日常生活活动能力-ADL(改良Barthel指数)评定。结果4组治疗后均能提高FMA评分(P<0.05)，且观察组优于3组对照组(P<0.05)；4组治疗后均能提高MBI评分，且观察组优于其他3组对照组(P<0.05)；出院3月后评分，观察组明显优于出院时(P<0.05)，其他3组则差异无统计学意义(P>0.05)。结论联合星状神经节阻滞及穴位埋线治疗能更好地促进缺血性中风后功能障碍的改善。

关键词：星状神经节阻滞；穴位埋线；缺血性中风；Fugl-Meyer评分

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2015.06.00

中图分类号：R255.2文献标志码：A

文章编号：2095-6258(2015)06-1178-05

基金项目：铜陵市科技计划项目(2009NS22)。

作者简介：江根深(1962-)，男，硕士，主任医师，主要从事心脑血管疾病康复研究。

收稿日期:(2015-06-26)

Clinical Research of Stellate Ganglion Block (SGB) Combined Acupoint Catgut Embedding (ACE) for Treatment of Ischemic Stroke

JIANG Genshen, ZHU Xinhan, YANG Mei, ZHU Ronghua, LIU Xuan,HE Lili, SUN Lei

BI Hui, XIAO Xuemei, DAI Junlong,DOU Zhengchuan

(Rehabilitation Department, TCM Hospital of Tongling City, Tongling 244000, Anhui Province, China)

Abstract：ObjectiveTo discuss the clinical efficiency of stellate ganglion block (SGB) combined acupoint catgut embedding (ACE) for treatment of dysfunction after ischemic stroke. MethodsThe 252 patients with ischemic stroke at recovery phase conformed to selected condition were randomly divided into 4 groups which were all received routine rehabilitation training and symptomatic medicine treatment with a 6-month treatment course. On basis of that, 65 cases of observation group were given SGB combined ACE for treatment; 60 cases of control one group were given single SGB for treatment; 64 cases of control two group were given single ACE for treatment; 63 cases of control three group were given nothing except the above basic treatments. Patients of the 4 groups were all given Fugl-Meyer assessment and ADL (improved Barthel index) assessment before and after rehabilitation treatment. ResultsAfter treatment, FMA scores of the 4 groups were all improved (P<0.05), and observation group was more obviously than the 3 control groups (P<0.05); after treatment, MBI scores of the 4 groups were all improved, and observation group was more obviously than the 3 control groups (P<0.05). Aspects of the patients during hospitalization expense, the observation group was significantly lower than the other 3 groups(P<0.05)，Discharge in March after the score, the observation group was significantly better than discharge (P<0.05), but no statistically significant differences in the other 3 groups (P>0.05). ConclusionSGB combined ACE can better promote improvement of dysfunction after ischemic stroke, and accelerate rehabilitation process, so it is worth of being popularized clinically.

Keywords：SGB; ACE; ischemic stroke; Fugl-Meyer

在2013年的中国脑卒中大会报告中称，我国脑中风的患病率为1.82%，每年发生脑中风患者高达200万，现幸存中风患者700万，其中450万患者发生不同程度的劳动力丧失，严重者生活不能自理。缺血性中风是最常见的脑卒中类型之一，占全部脑卒中的60%～80%[1]，缺血性中风神经功能缺损的改善是国内外学者共同关注的课题。穴位埋线治疗缺血性脑卒中可更好的促进治疗对局部的刺激作用，而星状神经节阻滞可有效增加血浆中具有舒张血管效应的物质并能够减少具有收缩血管作用的物质并平衡两种物质的总量以降低血管痉挛发生风险，本研究纳入就诊于本院的缺血性脑卒中患者，采用星状神经节阻滞联合穴位埋线治疗，以期探讨该联合治疗对缺血性中风患者偏瘫肢体运动功能、日常生活活动能力方面的影响。现将其结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2010年1月—2014年4月在铜陵市中医医院康复科住院治疗的缺血性中风恢复期患者252例。诊断标准：1)中医诊断标准参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断疗效评定标准》。2)西医诊断标准参照1995年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中关于脑梗死的诊断要点。3)中风恢复期时间参照全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材《中医内科学》第9版。纳入标准：1)符合全国第四届脑血管病学术会《各类脑血管疾病诊断要点》中关于脑梗死的诊断标准，经CT或MRI证实；2)患肢肌力0～4级；3)年龄40～65岁；4)脑梗死恢复期(发病后2~4周至6月)，病情稳定，意识清醒，同意相关治疗方案。排除标准：1)短暂性脑缺血发作、脑出血、蛛网膜下腔出血；2)穿刺部位感染，气管造口，肿瘤，有凝血功能障碍，肺结核活动期、骨结核，严重的心肺功能及肝肾功能不全；3)有重症感染、严重糖尿病等合并症不适合针刺者；4)年龄<40岁或>65岁；5)患肢肌力>4级；6)病程不在恢复期内；7)合并严重认知功能障碍不能配合治疗的患者。中止与脱落试验标准：1)治疗过程中发生严重不良事件或患者病情加重或脑血管病再发者应中止治疗；2)未完成疗程(<6周)而影响疗效判断的病例；3)试验期间患者不愿继续接受试验者。所有患者按入院先后随机分为4组，4组在年龄、病程、性别比例的比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　4组基线资料比较

1.2治疗方法

1.2.1对照组对照3组给予常规治疗，即对症药物治疗(基础疾病如控制血压、血糖、血脂等以及缺血性中风的二级预防)、常规康复训练及针灸治疗。对照2组在对照3组基础上给予穴位埋线治疗。对照1组在对照3组基础上给予星状神经节阻滞治疗。

1.2.2观察组在常规治疗的基础上联合星状神经节阻滞术及穴位埋线治疗。

1.2.2.1星状神经节阻滞按诊疗操作常规进行。前侧入路穿刺法(气管旁接近法)：患者取仰卧位，肩下垫一薄枕，稍伸展颈部，令患者微张口，以消除肌紧张。常规皮肤消毒，先用左手的食指和中指将颈总动脉和胸锁乳突肌推向外侧。在食管旁和胸锁乳突肌前缘胸锁关节上方约两横指(环状软骨平面相当于第6颈椎横突)处，用牙科5 mL无菌注射器针头与皮肤垂直进针，一般的患者用食指尖可触及第6颈椎横突，引导进针，约穿刺2～3 cm触到骨质，表明针尖已经到达第6颈椎横突的前外侧，退针少许(0.2～0.4 cm)以后固定针头，回吸无血和脑脊液即可缓慢注入盐酸利多卡因注射液4 mL、维生素B12注射液1 mL。阻滞成功的标志为注射药物侧出现霍纳氏综合征，表现为瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球下陷，鼻塞，眼结膜充血，面微红，无汗，温暖感。左右交替进行阻滞，1次/d，2周为1疗程，间隔2周后开始第2疗程。

1.2.2.2穴位埋线患侧取穴：上肢取曲池、外关，下肢取伏兔、足三里。按诊疗操作常规进行。取得患者合作后，取坐位或卧位，局部常规消毒，镊取一段剪好的1～2 cm无菌的羊肠线(上海浦东金环医疗用品股份有限公司生产的医用羊肠线，“0”号)，放置在腰椎穿刺针(扬州市江洲医疗器械有限公司生产的腰椎穿刺针，“12”号)针管的前端，后接针芯，左手拇、食指绷紧或提起进针部位皮肤，右手持着腰穿针刺入穴位内，达到应有深度及有酸胀感后，一边推针芯，一边将穿刺针抽出使羊肠线埋入穴位内(皮下组织或肌层内)，然后用创口贴把穴位贴住，以防感染。针眼3 d内勿接触水。每3周1次，2次为1疗程。

1.3疗效评定方法1)用简化Fugl-Meyer量表(FMA)进行运动功能评定。共50项，最高总积分100分，分值越高功能越好。其中上肢功能33项共66分，下肢功能17项共34分。2)用改良Barthel指数(MBI)进行日常生活活动能力(ADL)评定。共10项，最高总积分100分，分值越高功能越好。分别对4组治疗前、治疗后进行评定，评定由同一人完成，评定者不参加治疗，为单盲法评定。并随访患者出院后1、3月的FMA评分及MBI评分。

1.4统计学分析采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计学分析，计数资料用χ2检验，计量资料采用t检验，用均数±标准差(±s)表示，多组间计量资料比较采用方差因素分析，Fisher检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1各组治疗前后各项指标评定结果比较见表2。

表2　各组治疗前后各项指标评定结果( ± s)　分

表2　各组治疗前后各项指标评定结果( ± s)　分

组 别例数FMA评分治疗前治疗后MBI评分治疗前治疗后观察组 6537.8±7.360.7±7.9##△44.8±5.168.7±6.3##△对照1组6037.1±7.148.2±5.5# 43.9±7.557.9±7.9# 对照2组6436.9±6.847.6±6.7# 44.5±6.255.7±8.1# 对照3组6337.0±7.445.1±7.2# 43.8±7.352.9±9.2#

注：与治疗前比较，#P<0.05，##P<0.01；与对照1、2、3组比较，△P<0.05

2.2各组随访结果比较见表3。

表3　各组随访结果比较( ± s)　分

表3　各组随访结果比较( ± s)　分

组 别例数出院时FMA评分MBI评分出院后1个月FMA评分MBI评分出院后3个月FMA评分MBI评分观察组 6560.7±7.968.7±6.360.4±7.268.7±6.365.9±7.0#75.3±3.5#对照1组6048.2±5.557.9±7.948.3±5.557.9±7.449.9±5.3 59.2±7.7 对照2组6447.6±6.755.7±8.147.2±6.755.7±8.148.4±6.4 56.9±8.2 对照3组6345.1±7.252.9±9.245.4±7.252.9±9.546.2±7.1 52.9±9.1

注：与出院时比较，#P<0.05

3讨论

脑卒中有高发病率、高致残率、高病死率和高复发率的特点，根据全国脑血管病防治办公室的统计，在存活的脑卒中患者中，75%左右的患者不同程度地丧失劳动能力，40%重度致残。脑卒中康复是经循证医学证实为降低致残率的有效方法，是卒中组织化管理中不可或缺的关键环节[2]。故针对脑卒中患者的康复治疗具有重要的社会及临床意义。目前,中国传统医学与现代康复治疗手段的结合已成为缺血性脑卒中康复治疗的重要发展方向[3]。在早期康复中结合针刺治疗,可以更好地促进神经功能的恢复，并能预防或减轻并发症[4-5]。 近年来，有关星状神经节阻滞治疗脑梗死的研究很多[6-8]，已证实其能降低交感神经的兴奋性，消除其功能亢进，可调节高级的自主神经中枢和内分泌中枢的功能，使神经功能和激素分泌量失衡得到纠正，有利于神经系统功能恢复，其机理可能与下列因素有关[9]:1)星状神经节阻滞能减少脑缺血再灌注损伤时强烈缩血管物质血浆内皮素的释放，增加舒血管物质降钙素基因相关肽的含量，缓解自主神经功能紊乱所引起的颅内、外血管舒缩功能障碍，解除血管痉挛，使大脑皮质、丘脑、下丘脑、垂体等中枢神经组织血流增加，营养得到改善；2)及时清除颅内组织的代谢产物，减少代谢产物对局部组织的刺激，改善组织的营养状态，从而提高了局部组织的抗病能力并促进病变组织的修复；3)脑源性神经营养因子对神经系统损伤有较好的保护作用，能促进神经细胞生长分化，可维持神经细胞的存活和正常功能，本研究中，对照1组及观察组在FMA评分及MBI评分方面显著优于对照3组(P<0.05)，说明星状神经节阻滞治疗可改善脑梗死患者的神经功能，提高患者的生活质量。 传统针刺治疗脑梗死主要利用反复多次的针刺方式刺激经穴取得治疗效果，疗效持续时间短，患者的依从性不好，这在一定程度上影响了针刺治疗脑梗死的临床疗效[10]。近年来关于针灸时间效应的研究表明针灸作用的时间是有限度的，超过某一时间限度针灸效应会逐渐下降直至消失[11-12]，产生这种效应变化的主要原因是停止了针灸刺激[13]。石学敏院士认为针灸治疗脑梗死的2次施术间隔时间的最佳参数为3～6 h。穴位埋线是集多种刺激效应于一体的复合性治疗，借助埋入线体对穴位持续刺激作用替代传统针刺治疗，埋线疗法使针刺治疗从短效反复治疗模式发展到了长效治疗模式，充分利用其“长效针感效应”，达到调理脏腑功能，协调阴阳[14]。本研究中，对照2组及观察组在FMA评分及MBI评分方面显著优于对照3组(P<0.05)，说明了穴位埋线的疗效可靠性[15]。 穴位埋线患侧取穴：上肢取曲池、外关，下肢取伏兔、足三里。曲池为阳明经之合穴，主治痿症；外关穴乃手少阳三焦经之络穴，八脉交会穴之一，通阳维脉，有解表清热、疏风利胁、通经活络之功效；伏兔穴为足阳明脉气所发，脉络之会，故具有强腰益肾，通经活络之用；足三里为足阳明胃经的合穴，选其以扶正，补后天气血生化之源以治本，调和经脉，疏通气血，有利于脑部气血的恢复。大量文献检索发现曲池穴、足三里穴是历代医家治疗脑卒中使用频率最高的2个穴位，《医宗金鉴》曰：“曲池主治是脑卒中，手挛筋急痛痹风，兼治一切疟疾病，先寒后热自然平。”《针灸大成》有云：“未脑卒中时，一两月前或三四个月前，不时足胫上发酸重麻，良久方解，此将脑卒中之候也，便宜急灸三里、绝骨、四处各三壮。”王鸿波等[16]研究针刺曲池穴后大脑中动脉血流速度显著增加。闫立平等[17]研究电针曲池穴可引起大脑多个区域的激活包括同侧初级躯体运动区、辅助运动区、双侧感觉区，以及这些感觉的高级整合区，并且皮层下结构存在复杂的信息整合过程，证明了电针曲池穴通过中枢神经系统激活相应的脑皮层。吴萌萌等[18]研究针刺足三里穴可引起多个脑功能区的激活，通过多个脑功能区的相互作用和协调，产生血液动力学和代谢变化，促进神经细胞的神经合成功能、能量代谢及代谢产物的清除，从而影响神经元的代偿、修复和功能重塑。孙曌等[19]研究外关穴能调节脑梗死病人运动区的脑功能活动，针刺外关捻针状态下，其穴位效应的覆盖脑区主要涉及躯体运动、躯体感觉、视觉、听觉、情志，与脑卒中后偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲和假性球麻痹引起失语以及中风后的抑郁有关。这表明外关穴能够治疗穴位所在的上肢疾患(运动、感觉障碍)。国医大师贺普仁单穴针刺伏兔穴对血脉闭阻不通，邪气袭入而导致的经络运行受阻之半身不遂取得较好的疗效[20]。伏兔穴在股四头肌的肌腹上。而肌腹是肌梭的集中点，刺激肌梭可产生牵张反射，使瘫痪肌肉产生自主性收缩，从而起到防止肌肉萎缩的作用；再者通过反复刺激外周感受器，可以将针刺信息传入中枢神经，以兴奋脑细胞，帮助恢复和重新建立正常的反射弧。 综上所述，本研究结果表明，4组治疗后FMA评分、MBI评分均能明显提高，观察组更优于对照组(P<0.05)，且出院3月后评分，观察组明显优于出院时(P<0.05)，而其他3组则差异无统计学意义(P>0.05)，治疗过程中未见明显不良作用，患者耐受性和依从性好，联合星状神经节阻滞及穴位埋线治疗对缺血性中风患者早日回归家庭、回归社会具有重要的社会意义。但其联合应用目前仅是本文通过临床研究中得到部分证实，尚有待于更大样本的数据证实及实验室动物模型和微观理论验证。

参考文献：

[1]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中国全科医学,2011,43(35):4013-4017.

[2]中华医学会神经病学分会脑血管病学组,神经康复学组.中国卒中康复治疗指南简化版[J].中华神经科杂志,2012,45(3):201-206.

[3]李丽,白玉龙.针刺及其综合康复训练治疗缺血性脑卒中的研究进展[J].中华物理医学与康复杂志,2011,33(1):70-73.

[4]谢财忠,刘新峰,唐军凯.早期康复结合电刺激疗法对急性脑卒中患者运动功能的影响[J].中国康复理论与实践,2007,13(2):128-130.

[5]李怡,李雨峰,潘福琼,等.针刺配合Bobath疗法改善脑卒中后肢体痉挛状态的临床研究[J].中国康复理论与实践,2008,14(11):1063-1064.

[6]石丽宏,邓海峰,王海丽.星状神经节阻滞治疗脑梗死36例疗效观察[J].中国康复理论与实践,2008,14(12):1168-1169.

[7]郭月叶,李照凯,郭雅聪,等.星状神经节阻滞治疗急性脑梗死30例观察[J].疑难病杂志,2005,4(1):30-31.

[8]蔡明,楚敏,高贵媛.星状神经节阻滞对脑梗死患者的疗效[J].中华麻醉学杂志,2008,28(1):82-83.

[9]蔡明,楚敏,童玉玲.星状神经节阻滞加运动再学习对脑梗死患者功能康复的影响[J].中国康复医学杂志,2007,22(3):217.

[10]叶晓倩,江一静,游咏梅,等.电针对脑缺血再灌注模型大鼠脑源性神经营养因子表达的影响[J].中国康复医学杂志,2014,29(3):204-207.

[11]BALDRY P. Superficial versus deep dry needling[J]. Acupuncture in Medicine : Journal of the British Medical Acupuncture Society, 2002, 20(2/3): 78-81.

[12]赵仓焕,谢步霓,王文靖,等.电针后不同时间佐剂性关节炎大鼠炎症局部阿片肽基因表达的变化[J].中国中医基础医学杂志,2005,11(6):440-442.

[13]陈日新.针灸作用的基本特点与时效关系[J].江西中医学院学报,2008,20(4):56-57.

[14]卞金玲,张春红.石学敏院士针刺手法量学的概念及核心[J].中国针灸,2003,23(5):287-289.

[15]郭爱松,李爱红,陈鑫,等.穴位埋线对急性脑梗死患者运动功能及血清高敏C-反应蛋白、白介素-6的影响[J].针刺研究,2013,38(3):224-228, 258.

[16]王鸿波,闫禹竹.针刺曲池穴对健康青年大脑中动脉血流动力学影响的研究[J].针灸临床杂志,2012,28(7):45.

[17]闫立平,孙忠人,谢兵,等.电针曲池穴脑功能性磁共振成像的表现[J].针灸临床杂志,2005,21(3):61-63.

[18]吴萌萌,刘存志.足三里穴与脑功能相关性研究概况[J].中医杂志,2011,52(8):710-712.

[19]孙曌,赖新生,沈巍.运用PET脑功能成像对针刺脑梗死患者外关穴的研究[J].时珍国医国药,2012,23(12):3145-3147.

[20]程海英.贺普仁应用单穴治病特点选介[J].北京中医,1999,18(2):43-44.