电子护理病历中体温单存在问题原因与对策

电子护理病历中体温单存在问题原因与对策

王翠兰，袁美锦，丁晓娟，肖渊

(河北北方学院附属第一医院护理部,河北 张家口 075000)

关键词：电子病历；体温单；对策

中图分类号：R 473

DOI：10.3969/j.issn.1673-1492.2015.03.030

作者简介：王梦钦(1986-)，男，河北宣化人，河北北方学院在读硕士研究生。

作者简介：朱斌(1971-)，男，北京昌平人，实验师，研究方向：医学实验管理。

电子护理病历是临床护士使用计算机书写的包括体温单、医嘱单、护理记录单等一系列的护理文件，其中体温单是护理文件的重要组成部分，主要用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，是病人病情变化的动态反应，也是治疗的主要参考依据[1]。河北北方学院附属第一医院作为河北省卫计委电子病历试点单位，在电子病历的管理中积累了丰富的经验，现将抽取的672份电子病例中体温单存在问题的原因及应对措施报告如下，以便于同行借鉴。

1资料和方法

2014-01—12月河北北方学院附属第一医院护理病历管理小组成员每月随机抽取各临床科室出院病历2份，共计672份，其中内科312份、外科240份、妇科48份、儿科24份、急诊24份、ICU 24份，以《河北省护理文件书写规范》中有关体温单的书写要求作为检查依据。

2结果

表1　56份病历体温单缺陷分布情况

在抽查的672份病历中，体温单存在缺陷的有56份，占病历总数的8.3%，其中存在问题(或缺陷)106处(表1)。

3讨论

3.1　原因分析

3.1.1电子病历系统存在缺陷如呼吸记录格式、体温连线与脉搏连线重合时的绘制方法、体温单换页时日期第一栏的记录方式等均与《河北省护理文件书写规范》的要求不符。这些问题与系统设计时工程师未严格遵守相关标准规定或对标准不理解且未认真征求护理人员的意见密切相关，在护理人员能力范围内尚不能解决。

3.1.2出院时间与医嘱不一致多由于医生为避免出现退药情况，在早晨或上午开出院医嘱时，将医生工作站系统时间调至下午甚至晚上，实际为患者办理出院手续、病人结账均在上午进行，护理记录与实际情况是一致的。

3.1.3少数护理人员责任心不强有些护理人员一方面未认识到护理文件管理的重要性，另一方面由于工作忙，记录时间少，出现体温、脉搏漏画，绘制位置错误，或出入量、体重、过敏药物等的字号不一致、漏记等情况。质控护师对出院病历把关不严，也是此类问题存在的重要原因之一。

3.1.4入院时间医护记录不一致多为护士工作站与医生工作站的系统时间不一致造成，有时甚至出现护士处理医嘱时间早于医生开医嘱时间。

3.2　应对措施

3.2.1加强与信息部门沟通由于专业局限性，信息部门工作人员不能完全理解护理文件书写相关要求，护理人员在发现问题后要与其多沟通，以取得理解并妥善解决。对于存在一定技术难度的问题，护理人员要表示理解，待与厂家工程师联系后再行解决。

3.2.2与医务部门有效协商对于医生开医嘱时擅自更改系统时间问题，护理人员要与当事医生有效协商，以确保护理文件书写的规范。如果个人协商不能解决，可反馈至护士长、科室主任，必要时由护理部、医务处出面解决。

3.2.3提高护理人员责任意识护理部、护士长应不断强化护理人员责任意识，制定有效措施，提高护理人员对护理文件书写重要性的认识。护理工作繁重，有调查显示，81%的护士表示无充足时间记录[2]，因此，护理部应从增加科室人员配备、合理排班、减少临床护士非护理工作量等方面提供强有力的支持与保障。

3.2.4定期核对医护工作站时间病区安排专人定期检查、核对医护工作站时间，确保其时间的一致性。

3.2.5发现问题及时反馈护理部应定期组织有关护理文件书写规范的学习，使大家熟练掌握相关要求，指导实际工作。同时还应将病历检查中存在的问题定期进行讲评，及时反馈至相关科室，必要时组织病历书写的专题讨论。

电子病历对提高护理工作效率、规范病历管理意义重大，同时，医院相关部门之间的协调也极其重要，护理部、医务处、信息处等相关科室应加强协作，必要时建立定期联席会议制度，以保证电子病历系统的高效运行，真正实现护理文件书写的客观、真实、准确、及时、完整。

参考文献：

[1]王晓红，林晓枫.护理病历电子化质量缺陷分析与控制策略[J].护理实践与研究，2008，5(2)：65.

[2]李凤莲.护理病历缺陷分析与对策[J].中国美容医学，2012，21(11)：864-865.

[责任编辑：李蓟龙]

通信作者：石玉宝(1961-)，男，教授，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：胆石病微创治疗，急腹症诊治。