一例卒中相关性肺炎合并颅内感染的抗感染药学监护

杜柏荣，刘 静

（酒泉市人民医院，甘肃 酒泉 735000）

一例卒中相关性肺炎合并颅内感染的抗感染药学监护

杜柏荣，刘 静

（酒泉市人民医院，甘肃 酒泉 735000）

目的 通过分析临床药师对卒中合并感染患者实施抗感染药学监护过程，探讨临床药师在临床治疗中发挥的作用。方法 结合临床药师为一例卒中相关性肺炎合并颅内感染患者制定个体化抗感染治疗方案并实施全程药学监护，评价临床药师在药学服务中的作用，并总结经验。结果 临床药师通过制定个体化抗感染治疗方案及进行全程药学监护，使患者感染得到及时有效的控制。结论 通过临床药师对患者实施药学监护，可及时发现患者在药物使用中存在的问题，优化抗感染治疗方案，帮助临床合理、安全、有效使用抗感染药物。

卒中相关性肺炎；颅内感染；药学监护；临床药师

1 病例资料

2 抗感染治疗及药学监护

2.1 初始治疗方案的制定

临床药师于患者转入神经内科后实施药学监护。转入时患者嗜睡，左侧肢体偏瘫，咳嗽、咳痰，发热，体温38.3℃。颈部抵抗阳性，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，侧脑室引出淡红色血性液体132 ml。胸部X线片示：考虑双下肺炎性病变，以左肺为著；双肺间质性改变；气管插管术后改变。痰培养+药敏试验回报：奈瑟氏菌、草绿色链球菌。血常规提示：WBC：10.26×109/L，N：82.7%；脑脊液常规提示：血性，浑浊，WBC：180×106/L，N：60.0%，L：40%，RBC：76 000×106/L，潘氏蛋白阳性。临床药师评估患者病情后，建议停用头孢替唑钠，改用头孢他啶（2.0 g，q8h）联合丁胺卡那（0.4 g，qd）抗感染治疗。针对初始治疗方案临床药师提出药学监护内容：（1）老年患者的肾功能有一定程度的生理性减退，应用丁胺卡那后较易发生各种毒性反应，加之联用甘露醇等脱水剂，可使血药浓度增高。因此，建议采用较小治疗量，并嘱用药期间补充足够的液体（鼻饲+静脉输液）。（2）用药期间监测患者尿量、尿常规及肝肾功能。（3）给予雾化吸入、祛痰、营养支持等对症治疗，加强肺部护理。

2.2 目标性治疗方案的制定

用药5日后，患者仍咳嗽、咳痰，发热，体温最高达39.0℃。血常规提示：WBC：17.85×109/L，N：81.4%；脑脊液常规提示：WBC：300×106/L，RBC：20 000×106/L，N：60.0%，L：40%；脑脊液生化提示：脑脊液蛋白：70.16 mg/dl，葡萄糖：2.20 mmol/L，氯化物：101 mmol/L；脑脊液培养提示：无细菌生长；痰培养提示：大肠埃希菌，对丁胺卡那、头孢西丁、亚胺培南敏感。复查X线胸片提示：左肺下叶感染。鉴于患者肺部感染检出致病菌为大肠埃希菌，脑脊液常规、生化提示颅内感染加重，建议使用美罗培南（2.0 g，q8h），对抗肺部感染及颅内感染。药学监护内容：抗感染治疗期间应监测患者体温，复查胸部X线片；复查血常规、脑脊液常规、脑脊液生化；复查痰培养、脑脊液培养。同时夹闭引流管，争取早日拔管。美罗培南使用两周，引流管已拔，患者神志清，无咳嗽、咳痰、发热，无头痛、恶心、呕吐，颈部抵抗阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。复查血常规示：WBC：5.83× 109/L，N：70.0%。痰培养提示：正常菌群。复查胸部X线片示：左肺下野感染治疗后复查，较前对比明显好转。患者无肺部感染、颅内感染表现，建议停用美罗培南。

2.3 治疗方案调整

停用美罗培南第二日，复查血常规示：WBC：14.20×109/L，N：88.0%。再次行腰椎穿刺术测颅内压为100 mmH2O。脑脊液常规示：RBC：5.0×106/L，WBC：40×106/L。患者无感染表现，但血象突高，脑脊液白细胞数有升高趋势，考虑可能为抗颅内感染疗程不足所致，评估患者颅内感染致病菌后，建议给予青霉素560万单位，q6h，针对性治疗颅内感染。药学监护内容：大剂量使用青霉素应注意监测电解质状况；为避免青霉素溶于水后β-内酰胺环裂解，配置后应即刻使用并快速滴注，但需注意滴注速度不能超过50万单位/分，以免出现中枢神经系统症状。

青霉素治疗一周后复查脑脊液常规示：无色，清晰，潘氏蛋白阴性，RBC：0×106/L，WBC：8×106/L。患者无颅内感染表现，建议停用青霉素，继续改善循环、营养神经、康复治疗。患者停用抗感染药物后神志清，精神可，体温正常，血象正常，无肺部感染、颅内感染表现，嘱出院加强康复治疗。

2.4 患者住院期间抗感染药物使用情况（见表1）

近年来，安徽省马鞍山市不断加强规范化、职业化、品牌化建设，稳步推进家庭服务业持续健康发展，取得了积极成效。截至当前，马鞍山市家庭服务机构130多家，从业人员约8000人。

表1 患者住院期间抗感染药物使用情况

2.5 药学监护结果

患者住院期间尿量、尿常规、肝肾功能均正常，用药期间未出现药物不良反应。

2.5.1 患者住院期间体温监测结果（见图1）

图1 患者住院期间体温监测情况

2.5.2 患者住院期间血常规监测结果（见图2、图3）

图2 患者住院期间白细胞监测结果

图3 患者住院期间中性粒细胞监测结果

3 讨论

3.1 ICU期间抗感染药物的使用

患者入院时血象正常（WBC：5.10×109/L，N：65.0%），体温正常，双肺闻及少量痰鸣音，怀疑有坠积性肺炎可能，因行气管插管、右侧侧脑室穿刺引流术，故预防性给予头孢替唑钠（2.0 g，q12h）。临床药师认为患者入院后是否应该使用头孢替唑钠值得商榷。

（1）卒中相关性肺炎是脑卒中严重的并发症之一，是导致患者不良预后和死亡的重要原因。由于缺乏有效方法预防卒中后感染，因此有人建议进行预防性抗感染治疗（PAT）[1]。近年来，急性脑卒中预防性使用抗感染药物的临床试验取得了矛盾的结果，到目前为止各国指南都不推荐使用抗感染药物预防卒中相关性肺炎[2]。本例患者并无使用抗感染药物的指征。若怀疑为坠积性肺炎，病原菌多以G-杆菌及厌氧菌居多[3]，使用头孢替唑钠也并不适宜。

（2）患者行侧脑室穿刺引流术，此为清洁手术，为防止逆行颅内感染，可在术前进行预防性用药，于术后24 h内停药，但本例患者头孢替唑钠为术后给药，给药时机不正确，且术后用药时间（5天）过长。

3.2 初始治疗方案调整

2003年，德国科隆Hilker等提出了卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）[2]的概念。临床药师评估本例患者病情：影像学检测发现患者肺部浸润性病变，同时体温≥38℃，新出现的咳嗽、咳痰，肺部闻及湿性啰音，外周血WBC≥10× 109／L，加之患者为老年人、出血性卒中、意识障碍、卧床、曾入住ICU、行气管插管等，根据《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》[2]，可以诊断为卒中相关性肺炎（SAP）。患者入住ICU时曾使用呼吸机辅助呼吸，故不排除呼吸机相关性肺炎（VAP）的可能。经分析SAP、VAP常见病原菌，同时结合我院ICU、神经内科常见病原菌为铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌等G-杆菌，建议停用头孢替唑钠，改为头孢他啶。患者虽年老，但既往体健，肝肾功能正常，考虑到病情较重，有铜绿假单胞菌感染的可能，故建议联合使用丁胺卡那，用药期间密切监测尿量、尿常规、肝肾功能变化等。

3.3 肺部、颅内感染治疗方案调整

头孢他啶、丁胺卡那治疗5日后，患者肺部感染较前加重，血象增高明显，痰培养结果回报为大肠埃希菌，产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）。依据药敏试验结果，应给予亚胺培南进行抗感染治疗。但脑脊液检查结果提示患者同时合并有颅内感染，因此选药应兼顾肺部感染及颅内感染。

《热病》[4]及美国感染性疾病学会（IDSA）2004年提出的脑膜炎诊治指南指出，细菌性脑膜炎常见病原菌为肺炎球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌，少为大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等。本例患者颅内感染不十分严重，故目前多不考虑耐药金黄色葡萄球菌感染。由于亚胺培南中枢神经系统毒性较大，容易诱发癫痫，因此，临床药师建议选用大剂量美罗培南对抗肺部感染及颅内感染。

美罗培南为半合成碳青霉烯类抗生素，具有超广谱抗菌活性，中枢神经系统及肾脏不良反应较小。研究显示，持续静脉应用美罗培南，早期血清和脑脊液稳态药物浓度达到并超过颅内感染常见细菌的90%最小抑菌浓度[5]。由于血脑屏障的阻挡作用，治疗颅内感染时抗感染药物的推荐剂量常较大，美国感染性疾病学会脑膜炎诊治指南推荐剂量为6.0 g/d[6]。因此，临床药师建议美罗培南剂量为2.0 g/次，q8h，同时提示应加强护理，积极去除一切感染诱因，尽早拔除引流管。经调整治疗方案后，患者肺部感染及颅内感染状况均明显好转。

3.4 抗感染药物调整

美罗培南治疗两周后，患者肺部感染症状基本消失，也无颅内感染表现，为避免长期使用抗感染药物导致二重感染，临床药师建议停用抗感染药物。但患者停药后血象突高，且脑脊液中白细胞增多，考虑可能为颅内感染治疗疗程不足引起，医师考虑继续美罗培南抗感染治疗，但临床药师认为患者颅内感染多为肺炎链球菌等G+球菌所致，前期使用美罗培南治疗有效，说明不是耐药金黄色葡萄球菌感染，患者现肺部感染治愈，故建议给予大剂量青霉素针对性治疗颅内感染。患者用药后明显好转也证实了临床药师的判断，这也提示我们颅内感染的疗程应适当延长以免复发。

[1]郝俊杰，郑天衡，王少石.急性卒中后肺炎的早期风险识别和预防[J].中国卒中杂志，2010，5（2）：157－163.

[2]卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J].中华内科杂志，2010，49（12）：1075－1078.

[3]郭伟，张杰.关注卒中相关性肺炎[J].中华内科杂志，2011，50（3）：191－192.

[4]桑福德.热病[M].41版.北京：中国协和医科大学出版社，2011.

[5]徐明，王强，史中华，等.美罗培南持续静脉泵入时血液和脑脊液药物浓度的测定[J].首都医科大学学报，2007，28（15）：584－586.

[6]Tunkel A R，Hartman B J，Kaplan S I，et al.Practice guideline for the management of bacterial meningitis[J].Clin Infect Dis，2004（39）：1267－1284.

R563.1

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1671-1246（2015）03-0149-03