胆囊结石合并慢性胆囊炎91 例临床分析

李伟纳，刘永国（. 巴南区惠民卫生院，重庆40347；. 重庆市急救医疗中心肝胆科40004）

胆囊结石是肝胆外科的常见疾病，发病率逐年升高，目前认为该病主要与胆固醇和胆汁酸比例改变或胆汁淤积有关[1]。胆囊结石的症状也因人而异，大多数胆囊结石患者可在饱餐或高脂餐情况下诱发上腹部疼痛，部分严重者可伴有肩背部的放射痛，这往往也是胆囊结石患者就诊的主要原因。但临床上也存在少数无症状的胆囊结石患者，仅在体检时发现。胆囊结石对胆囊壁造成压迫，当结石嵌压在胆囊颈部时，易造成胆汁淤积，为胆囊感染提供了条件，使得胆囊结石患者在长期的带石生存过程中合并慢性胆囊炎。本研究回顾性分析重庆市巴南区惠民卫生院91 例胆囊结石合并慢性胆囊炎患者的症状和腹腔镜胆囊切除术（LC）的疗效，为临床上该病的诊治提供进一步依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取重庆市巴南区惠民卫生院2008年4 月至2014 年2 月诊治的胆囊结石合并慢性胆囊炎患者91 例，其中男43 例，女48 例；年龄42～72 岁。合并感染15 例，高血压7 例，糖尿病12 例。均采用LC，术中中转行开腹胆囊切除术（OC）10 例。

1.2 方法

1.2.1 术前治疗 术前合并感染患者应用抗生素控制感染，合并高血压患者给予控制血压治疗，合并糖尿病患者运用胰岛素控制血糖。所有患者均在条件允许的情况下进行LC。术中发现10 例患者需中转开腹切除胆囊。

1.2.2 LC 手术方法 患者取仰卧位，用Veress 气腹针穿刺，成功建立CO2人工气腹，维持压力在10～12 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）。然后患者改头高脚低、右高左低仰卧位，腹腔置入器械探查胆囊、胆囊三角、胆总管解剖位置，判断炎症、粘连程度后，用夹持钳将胆囊底提起并指向肝膈面，以显露术野。用另一夹持钳提牵Hartmann袋显露Calot 三角，用微型剪沿Hartmann 袋剪开浆膜，再钝性分离廓清Calot 三角，解剖胆囊管及胆囊动脉，分别施钛夹剪断。电凝电刀切除胆囊，从剑突下套管针取出胆囊。必要时胆囊床下置胶管引流，经右侧腹穿刺孔引出。取出全部套管针，排除腹内气体，剑突下及脐部切口各缝合1 针，其余两切口用伤口拉合胶布黏合。

1.2.3 观察指标 观察两种手术方式患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间等。

1.3 统计学处理 应用SPSS16.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s 表示，采用t 检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗结果 91 例胆囊结石合并慢性胆囊炎患者中，18 例无任何症状，仅在体检发现后来本院治疗；73 例患者来院主要原因为腹痛[73（100.0%）]、黄疸[3（4.1%）]、发热[15（20.5%）]。成功行LC 切除胆囊81 例，术中因胆总管存在结石中转开腹取石4 例，组织粘连严重中转开腹6 例。所有患者术后密切监测血压、心率、血氧饱和度，常规抗感染，观察引流管引流情况，合并高血压、糖尿病患者继续对症治疗。住院期间无一例患者出现胆瘘、切口感染、发热、咳嗽等症状，均康复出院。

2.2 两种手术方式患者手术情况比较 本组91 例患者成功行LC 81 例，中转开腹10 例。LC 患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间均较中转OC 明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况比较（±s）

表1 两组患者手术情况比较（±s）

组别LC 组OC 组n 手术时间（min）术中出血量（mL）术后排气时间（h）住院时间（d）81 10 45±10 65±10 20±10 45±10 24±8 40±6 5±1 9±2

3 讨 论

胆囊结石合并慢性胆囊炎常作为外科急腹症收治入院，如何快速准确地诊断该病成为肝胆科医生需要面对的重要问题。临床上需要注意与消化性溃疡、胃炎、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿等鉴别[2]。本研究回顾性分析91 例患者就诊的主要原因，发现腹痛为该病的主要症状，部分胆汁淤积严重伴感染者可有发热症状。在腹痛基础上出现黄疸者考虑该病的可能性大，而只有单纯腹痛患者的诊断则需借助B 超、CT 等辅助检查。

在明确诊断后，应结合患者的具体情况施行手术。由于该病患者以中老年人多见，以致在该病基础上合并高血压或糖尿病也较为多见，因此，术前血压、血糖的控制显得尤为重要[3]，具体控制方法可参见相关疾病诊治。胆囊切除术是肝胆外科常见的手术， 可以分为OC 和LC，分别由Carl Langenbuch 在1882 年和Eric Muhe 在1985 年开展[4]。OC 具有切口较大、术中出血多、术后恢复较慢等缺点。随着腹腔镜技术逐步成熟与发展，腹腔镜下胆囊切除术得以迅速推广[5]。

本文结果显示，LC 与OC 术后均未出现胆瘘、切口感染、发热、咳嗽等症状，证明在技术熟练及患者身体条件允许的前提下，LC 可以代替OC 作为胆囊结石合并慢性胆囊炎的主要治疗手段。

尽管LC 已大有取代传统OC 的趋势，但LC 造成胆道损伤的发生率并不比OC 低[6]。LC 最常见的并发症是胆管损伤、术后胆漏和术后腹腔出血。因此，关于Calot 三角的处理作者提出个人的经验供同行参考：术中应仔细探查Calot 三角的解剖位置，了解胆囊管、肝管及胆囊动脉有无变异。无论LC 还是OC，Calot 三角区粘连严重者，解剖位置不清晰，可行胆囊逆行切除，自胆囊底部向胆囊颈部分离，确认胆囊管位置后再离断，处理Calot三角时应动作轻柔、准确熟练，术野暴露充分，能准确辨认右肝管、胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊动脉等重要解剖结构，尤其是副右肝管、迷走胆管及变异胆囊动脉，以防医源性副损伤及术后出血与胆漏发生。本组病例变异胆囊动脉、双胆囊动脉及副右肝管各1 例，均及时发现并给予有效缝扎处理。胆囊管切断之前，要再次确认其解剖关系，其残端长度适中，以防再发小胆囊或因牵拉导致胆总管狭窄。

LC 与传统OC 比较具有以下优点：（1）手术对腹腔内脏器组织损伤小，术中以电凝操作为主，止血彻底，出血量少；（2）术后恢复快，肠道功能恢复时间短，术后第2 天即可下床活动，术后一般3～4 d 可以出院；（3）此外，还可以减少咳嗽、咳痰及肺部感染等并发症；（4）腹壁戳孔小，术后感染率低，不影响美观，基本不留瘢痕，特别适合有美容需要的女性患者[7-9]。

总之，本文通过对91 例胆囊结石合并慢性胆囊炎患者进行临床分析，明确了该病来院就诊的主要原因，为诊断提供了一定依据。同时，通过对该病广泛采取LC治疗效果进行分析发现，LC 作为治疗胆囊结石合并慢性胆囊炎的方法具有较好的安全性和有效性， 较传统OC 具有创伤小、手术时间短、并发症发生率低等优点，对胆囊粘连不严重的患者成功率几乎为100%[10]。随着腹腔镜技术的不断提高及临床医生经验的积累，越来越证明LC 是治疗良性胆囊疾病的首选方法和“金标准”，值得在临床推广应用[11]。

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