七氟烷复合右美托咪定对老年开胸患者术后早期认知功能的影响

七氟烷复合右美托咪定对老年开胸患者术后早期认知功能的影响

朱军

(武汉市普爱医院麻醉科，湖北武汉430000)

摘要〔〕目的探讨七氟烷复合右美托咪定对老年开胸患者术后早期认知功能的影响。方法选取该院2012年3月至2014年4月收治的择期行肺叶切除术的老年患者54例，随机分为实验组和对照组27例。两组采取相同的诱导方法，实验组于麻醉诱导前给予0.5 μg/kg右美托咪定泵注15 min，麻醉诱导后继续泵注右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1，同时持续吸入1.0%~3.0%七氟烷维持麻醉直至手术结束前约30 min；而对照组采取TCI泵入丙泊酚0.1 mg·kg-1·h-1。观察两组术中、术后的生命体征指标、术中麻醉剂量、术后苏醒指标、术后不良反应发生情况，并对术后认知功能及与认知功能相关的血清标志物的浓度进行测定。结果实验组术中麻醉剂用量明显低于对照组(P<0.05)；与对照组相比实验组与老年开胸患者术后早期认知功能障碍(POCD)的发生率明显降低(P<0.05)；实验组术后12 h血清S-100β蛋白、白介素(IL)-6及肿瘤坏死因子(TNF)-α水平对照组比较差异显著(P<0.05)；实验组术中及恢复期低血压和心动过缓发生率明显高于对照组(P<0.05)。结论七氟烷复合右美托咪定能够显著降低老年开胸患者术后POCD的发生，但可能有降低血压及致心动过缓的副作用，使用时需谨慎。

关键词〔〕七氟烷；右美托咪定；开胸术；认知功能障碍

中图分类号〔〕R614〔文献标识码〕A〔

第一作者：朱军(1976-)，男，主治医师，主要从事心胸手术麻醉学研究。

认知功能障碍(POCD)为老年患者手术的严重并发症之一，其形成的具体机制尚不清楚，可能与年龄、手术类型，麻醉类型，麻醉药种类有很大关系〔1〕。目前认为右美托咪定能够通过抑制应激反应和炎症反应降低POCD的发生，右美托咪定与七氟烷复合应用可以降低七氟烷导致的躁动发生率〔2〕，但术后发生POCD的机制仍不甚清楚。七氟烷复合右美托咪定对老年患者术后认知功能、术后恢复及不良反应的研究较少见。丙泊酚作为新型静脉麻醉药已在临床广泛应用,而它对老年患者术后认知功能影响的研究报道尚少。本文探讨七氟烷复合右美托咪定及丙泊酚对老年开胸患者术后早期认知功能的影响。

1资料与方法

1.1一般资料选取本院2012年3月至2014年4月收治的择期行肺叶切除术的老年患者54例，均签署知情同意书。男35例，女19例，年龄61~83岁，平均(70.5±3.3)岁，采用随机数字表的方法随机分为实验组和对照组各27例，两组一般资料具有可比性(P>0.05)，见表1。排除标准：(1)既往有糖尿病、高血压Ⅰ级以上或严重的心肝肾功能障碍；(2)既往患有中枢神经系统和心理疾病，或术前简易智力状态检查量表(MMSE)低于24分；(3)术前曾服用过镇静剂、抗抑郁药等或存在长期的酒精和药物滥用；(4) 视力或听力有严重障碍并且在语言上与访视者无法交流等；(5) 其他围术期发生严重不良事件者(如严重感染、大量出血、心脏传导阻滞、窦性心动过缓等)。

1.2麻醉方法所有患者均采取气管内插管全身麻醉，术前肌注阿托品0.5 mg。①麻醉诱导：两组采取相同的诱导方法，依次静注咪达唑仑0.1~0.2 mg/kg,芬太尼2~4 μg/kg,依托咪酯0.2~0.3 mg/kg,罗库溴胺0.06 mg/kg,待肌肉松弛后进行单腔或双腔的气管插管。连接麻醉机进行控制通气,RR 11~16次/min,I/E为1∶2,VT 9~ 10 ml/kg。②麻醉维持：实验组于麻醉诱导前给予0.5 μg/kg右美托咪定泵注15 min，麻醉诱导后继续泵注右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1〔2〕，同时持续吸入1.0%~3.0%七氟烷维持麻醉直至手术结束前约30 min。对照组采取TCI泵入丙泊酚0.1 mg·kg-1·h-1。术中根据情况间断静脉注射阿曲库铵和芬太尼，直至手术结束。③麻醉监测：术中常规监测心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)、平均动脉压

表1　两组一般资料比较

(MAP)等生命体征及心电图(ECG)、PETCO2和吸入麻醉药浓度等指标,维持MAP、HR波动在基础值的±20 %。当术中出现血压低于90/60 mmHg或低于基础值30%时静脉推注麻黄碱10 mg/次；当HR<50次/min时,需静脉推注阿托品0.2 mg/次。用双频脑电指数(BIS)监测麻醉深度,术中需维持BIS值在45～55之间。在手术结束前30 min时，停用阿曲库铵和芬太尼。④麻醉恢复：手术结束后,两组常规静脉给予新斯的明0.04 mg/kg、阿托品0.02 mg/kg拮抗麻醉药。拔管指征、睁眼时间、拔管时间及应答时间参考胡宪文等〔3〕实验标准。

1.3观测指标

1.3.1生命体征指标监测麻醉诱导前(T0)、气管插管后10 min(T1)、手术开始切皮时(T2)、手术开始30 min(T3)、术后2 h(T4)及术后1 d(T5)的MAP、HR及SPO2。

1.3.2术中麻醉剂芬太尼及阿曲库铵的用量。

1.3.3术后苏醒指标停止注入药到自主呼吸的恢复时间、呼之睁眼时间、睁眼到拔除气管导管时间及定向力恢复时间。

1.3.4术后不良反应发生情况恶心呕吐发生率、恢复期低血压发生率、心动过缓发生率及切口疼痛评分和躁动评分，其中切口疼痛评分和躁动评分参考安礼俊等〔4〕的研究标准。

1.3.5术后认知功能测定检测术前、术后1、2、3 d的MMSE评分及术后POCD的发生率。POCD的诊断：术后MMSE评分低于术前基础值2分。

1.3.6血清标志物分别于麻醉诱导前、术后1、2 d抽取患者静脉血，离心分离血清，冷冻保存。测定时在冰上复温，采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清S-100β蛋白浓度(在2 h之内测定)及血清肿瘤坏死因子(TNF)-α、白介素(IL)-6 水平。

1.4统计学方法采用SPSS13.0软件，计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法，计量资料采用t检验。

2结果

2.1生命体征指标MAP在T1、T2及T3时点实验组明显低于对照组(P<0.05)；在T1及T2时点对照组MAP明显高于T0时点(P<0.05)。在T2、T3及T4时点实验组的HR明显低于对照组(P<0.05)，实验组在T2、T3、T4时点及对照组在T2、T3时点与T0时的HR相比差异有统计学意义(P<0.05)。SPO2在监测期间波动变化不大(P>0.05)。见表2。

2.2术中麻醉剂用量实验组阿曲库铵和芬太尼在手术中的用量分别为(123±14)mg、(0.61±0.13)mg，明显低于对照组的(135±12)mg、(0.78±0.18)mg(P<0.05)。

2.3术后苏醒指标实验组停止注入药到自主呼吸的恢复时间、呼之睁眼时间、睁眼到拔除气管导管时间及定向力恢复时间与对照组相比无明显统计学差异(P>0.05)。见表3。

表2　两组各时间点MAP、HR及SPO 2比较

与对照组比较：1)P<0.05；与T0比较：2)P<0.05

表3　两组术后苏醒指标比较

2.4术后不良反应的发生情况与对照组(6.8±1.5、3.1±0.8)相比，实验组切口疼痛评分(4.6±0.7)减少(P<0.05)，躁动评分(1.7±0.4)减少(P<0.05)，但恢复期低血压及心动过缓的发生率较高(P<0.05)，术后恶心呕吐与对照组相比无显著差异(P>0.05)。见表4。

表4　两组术后不良反应发生的情况比较〔 n(%), n=27〕

2.5术后认知功能测定实验组术后1、2 d MMSE评分低于对照组(P<0.05)，实验组术后1 d MMSE评分低于术前1 d(P<0.05)，而对照组术后1 d，2 d及3 d MMSE评分均低于术前1 d(P<0.05)。实验组术后1 d、2 d POCD的发生率均低于对照组(P<0.05)。见表5。

2.6血清标志物实验组术后12 h及术后1 d血清 S-100β蛋白水平均高于对照组(P<0.05)，术后12 h IL-6及 TNF-α水平低于对照组(P<0.05)。与术前1 d比较，对照组术后12 h及术后1d血清 S-100β蛋白水平上升(P<0.05)，实验组术后12 h亦有上升(P<0.05)；两组术后12 h及术后1 d IL-6及TNF-α水平较术前1 d均有上升(P<0.05)。见表6。

表5　两组MMSE评分及术后POCD发生率比较( n=27)

与对照组比较：1)P<0.05；与术前1 d比较：2)P<0.05；下表同

表6　两组S-100β蛋白、IL-6及

3讨论

POCD为术前无精神障碍的患者在术后常出现的中枢神经系统并发症，常发生于老年患者，具体表现为记忆力下降、注意力不集中、精神错乱、焦虑、社交能力变化甚至人格改变等，目前具体机制尚不清楚，很可能是在患者自身病理生理改变的基础上由麻醉以及手术诱发的中枢神经系统的病变。目前已知与认知功能可能相关的血清标志物为S-100β蛋白，其主要存在于施万细胞和神经胶质细胞中，由于中枢神经系统受损，血脑屏障被破坏，S-100β蛋白从胞液进入血液。此外，还有研究认为术后全身炎症反应系统被激活，坏死组织中的单核细胞和巨噬细胞释放更多的细胞因子包括IL-6与TNF-α，由于细胞因子的释放，导致发热、血白细胞增加，影响了中枢神经系统，从而影响认知功能。有学者通过给健康志愿者注射IL-6后，发现其出现认知能力下降和睡眠障碍〔5〕。

右美托咪定是一种高效、高选择性的α2肾上腺受体激动剂，具有抗炎作用，可以显著降低危重患者血浆促炎性细胞因子IL-6与TNF-α水平，并且具有脑保护作用，防止中枢神经系统受损，可有效地降低患者术后认知功能障碍的发生；此外，还通过抑制神经元放电从而产生镇痛、镇静及抗焦虑等作用〔6〕。

本研究结果表明七氟烷复合右美托咪定相对于丙泊酚具有易导致术中及恢复期低血压及心动过缓等副作用，使用时需谨慎并维持小剂量使用。说明七氟烷复合右美托咪定相对于丙泊酚能显著提高麻醉效果，临床术中需严密监测生命体征及时调整麻醉药的用量。本研究中，七氟烷复合右美托咪定相对于丙泊酚并不能延长或缩短术后的停止注入药到自主呼吸的恢复时间、呼之睁眼时间、睁眼到拔除气管导管时间及定向力恢复时间，这与马永新〔7〕的研究结果一致。七氟烷复合右美托咪定相对于丙泊酚具有良好的减轻术后伤口疼痛和躁动的作用。七氟烷复合右美托咪定和丙泊酚均能导致老年患者术后认知功能下降，但与丙泊酚相比，七氟烷复合右美托咪定能够使术后认知功能较早恢复正常，并且显著降低老年患者开胸术后早期POCD的发生，这与以前的研究〔8~10〕相一致。此外，七氟烷复合右美托咪定比丙泊酚更能够减少与认知功能障碍有关的血清标志物，间接说明七氟烷复合右美托咪定能够降低POCD的发生，与文献报道一致〔11〕。

综上所述，七氟烷复合右美托咪定能够显著降低老年患者开胸术后POCD的发生，但可能带来低血压及心动过缓等副作用，对此需谨慎用药。

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〔2014-02-07修回〕

(编辑李相军)