老年心脏介入治疗诱发迷走神经反射和严重心律失常的危险因素

老年心脏介入治疗诱发迷走神经反射和严重心律失常的危险因素

苏波

(梧州市红十字会医院心血管内科一区,广西梧州543000)

摘要〔〕目的探讨行心脏介入治疗的老年患者诱发迷走神经反射和严重心律失常的危险因素。方法选取行心脏介入治疗老年患者1 176例，根据患者是否发生迷走神经反射将其分为未发生组(A组)和发生组(B组)，根据患者是否发生严重心律失常将患者分为未发生组(C组)和发生组(D组)。比较患者一般因素和手术相关因素，Logistic回归分析老年患者心脏介入治疗诱发迷走神经反射和严重心律失常的危险因素。给予发生迷走神经反射和严重心律失常患者急救，分析临床急救效果。结果心脏介入治疗诱发迷走神经反射发生率为2.21%。吸烟、行经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)和经皮冠状动脉介入术(PCI)、术前焦虑、围术期疼痛、术中出血量>80 ml、鞘管置留>4 h、禁食>6 h、尿潴留和术后首次排尿量>500 ml是行心脏介入治疗诱发迷走神经反射的相关危险因素。心脏介入治疗诱发严重心律失常发生率为5.02%，左冠状动脉行介入治疗、RFCA、术前焦虑、围术期疼痛、术中出血量>80 ml、鞘管置留>4 h是行心脏介入治疗诱发严重心律失常的相关危险因素。结论老年患者行心脏介入治疗诱发迷走神经反射和严重心律失常是多因素共同作用结果，对发生迷走神经反射和严重心律失常患者进行急救可以降低临床死亡率。

关键词〔〕心脏介入治疗;迷走神经反射;严重心律失常;急救

中图分类号〔〕R541.7〔文献标识码〕A〔

第一作者：苏波(1982-)，男，硕士，主治医师，主要从事冠心病临床研究。

心脏介入治疗是临床心脏疾病如心绞痛、急性心肌梗死、心律失常等常用的治疗方法〔1〕，因其具有创伤小、手术安全性及成功率高、治疗效果显著而被广泛应用。迷走神经反射是心脏介入治疗术中或术后诱发的严重并发症，其可在短时间内降低患者心率和血压水平、造成患者出现房室传导阻滞、窦性停搏、休克，增加心脏介入治疗患者死亡的风险〔2〕。而严重心律失常是心脏介入治疗最常见的并发症之一，也是导致手术失败、患者死亡的重要原因之一。老年人是心脏疾病的高发病率群体，而且老年患者机体功能逐步衰退，发生迷走神经反射和严重心律失常会加重老年患者的病情，增加临床手术失败率和病死率。本文探究老年心脏介入治疗患者诱发迷走神经反射和严重心律失常的危险因素。

1资料与方法

1.1一般资料选择2010年1月至2012年12月在我院心内科行心脏介入治疗老年患者1 176例，男678例，女498例；体重指数(BMI)18.1~30.9 kg/m2， BMI≥25 kg/m2患者680例，BMI<25 kg/m2患者496例，平均为(25.3±4.9)kg/m2；伴高血压者277例，高脂血症者143例，糖尿病者131例；吸烟者204例；行射频消融术(RFCA)者104例，行冠状动脉介入术(PCI)的患者1 055例(其中左冠脉672例，右冠脉383例)，行经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)者17例。排除伴随严重感染、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤疾病和造影剂过敏患者。

1.2方法患者或其家属在知情并签署同意书后，依据患者具体病情对患者进行心脏介入治疗。患者介入治疗进行中或术后出现胸闷气短、恶心呕吐、出冷汗、面色苍白等临床症状或血压降低至90/60 mmHg以下、心率减慢<50次/min等即诊断患者发生迷走神经反射。患者出现阵发性室性心动过速、阵发性室上性心动过速、Ⅲ度房室传导阻滞、心室颤动等即诊断患者发生严重心律失常。根据患者心脏介入治疗是否发生迷走神经反射将患者分为未发生迷走神经反射组(A组)和发生迷走神经反射组(B组)；再根据患者心脏介入治疗是否发生严重心律失常将患者分为未发生严重心律失常组(C组)和发生严重心律失常组(D组)。统计并比较两组患者一般因素(包括患者性别、年龄等)和手术相关因素(镇痛、尿潴留等)。Logistic回归分析行心脏介入治疗后诱发迷走神经反射和严重心律失常的危险因素。

术中、拔鞘管时和术后24 h内易发心脏介入治疗诱发迷走神经反射，应密切监测患者心率、血压等生化指标。给予发生迷走神经反射患者急救治疗，如是术中发生则立即停止介入治疗操作，给予患者去枕平卧(头低足高)和面罩/高流量鼻导管吸氧。建立静脉通道注射右旋糖酐补充体液；心率降低则给予患者静脉注射1 mg硫酸阿托品；血压下降则给予患者静脉注射5~10 mg多巴胺；恶心、呕吐患者则需调整头部到一侧防止误吸；足动脉搏动不良患者则需调整砂带松紧度；必要时可重复给药。

术中安置导管时、术后24 h内易发心脏介入治疗诱发严重心律失常，应密切监测患者心电图动态变化和心率等指标。给予严重心律失常患者一定的电解质纠正治疗；Ⅲ度房室传导阻滞患者给予静脉注射阿托品1 mg；心室颤动患者给予200~360 J直流电复律等。

1.3统计学方法采用SPSS17.0软件进行χ2检验及Logistic回归分析。

2结果

2.1行心脏介入治疗患者一般情况的比较1 176例行心脏介入治疗老年患者诱发迷走神经反射患者(B组)26例，临床发生率为2.21%。诱发迷走神经反射发生在术中9例，拔鞘管时13例，术后24 h内4例。两组患者在高血压、吸烟史、行心脏介入治疗类型、术前焦虑、围术期疼痛、术中出血量、鞘管置留时间、禁食时间、尿潴留和术后首次排尿量因素具有显著差异(P<0.05)，见表1。患者发生严重心律失常(D组)59例，临床发生率为5.02%。严重心律失常发生在术中安置导管时36例，术后24 h内23例。两组患者在手术动脉、行心脏介入治疗类型、术前焦虑、围术期疼痛、术中出血量、鞘管置留时间因素具有显著性差异(P<0.05)。见表1。

表1　行心脏介入治疗老年患者一般情况的比较( n)

2.2心脏介入治疗诱发迷走神经反射和严重心律失常危险因素Logistic回归分析选取表1中A、B组比较具有显著差异的因素进行Logistic回归分析，结果显示，吸烟、行PCI和PTCA、术前焦虑、围术期疼痛、术中出血量>80 ml、鞘管置留>4 h、禁食>6 h、尿潴留和术后首次排尿量>500 ml是老年患者行心脏介入治疗诱发迷走神经反射的相关危险因素(P<0.05),见表2。选取表1中C、D组比较具有显著差异的因素进行Logistic回归分析，结果显示，左冠状动脉PCI、RFCA、术前焦虑、围术期疼痛、术中出血量>80 ml、鞘管置留>4 h是老年患者行心脏介入治疗诱发严重心律失常的相关危险因素(P<0.05)，见表3。

2.3临床迷走神经反射和严重心律失常急救效果给予发生迷走神经反射患者急救，所有患者急救后10 min内恢复意识清醒，急救后30 min内恢复到正常心率水平，急救后45 min内恢复到正常血压水平。26例患者均得到有效缓解，无死亡病例，而且急救后无其他并发症发生。给予发生严重心律失常患者对应急救后，患者心率水平恢复至正常，无死亡病例，而且未发生再次严重心律失常。

表2　心脏介入治疗诱发迷走神经反射危险因素分析

表3　心脏介入治疗诱发严重心律失常危险因素分析

3讨论

目前心血管疾病是继恶性肿瘤疾病威胁人类健康的第二杀手，随着我国人口分布结构的变化——老年人口比例升高，临床心血管疾病的发病率呈上升趋势〔3〕。心脏介入治疗是心血管疾病治疗的重要手段，由于其治疗效果好被临床广泛应用。迷走神经反射是心脏介入治疗最严重的并发症，虽然其临床发病率较低但是对患者危害极大，可在短时间内降低患者心率和血压，加重患者病情，增加患者手术死亡概率。而严重心律失常是心脏介入治疗较为常见的并发症，增加患者疾病治疗的困难，是心脏介入治疗失败、患者死亡的重要原因〔4〕。由于老年患者机体功能逐步衰退，发生迷走神经发生和严重心率失常会显著增加患者死亡风险。本文发现吸烟、行PCI和PTCA、术前焦虑、围术期疼痛、术中出血量>80 ml、鞘管置留>4 h、禁食>6 h、尿潴留和术后首次排尿量>500 ml是老年患者行心脏介入治疗诱发迷走神经反射的相关危险因素。术前异常焦虑会增加患者机体儿茶酚胺的合成与释放，导致患者血管收缩增加、心肌收缩力增强，反射性地诱发迷走神经反射发生〔5〕。PCI手术时病变累及多支血管，大量且快速给予造影剂时会对冠状动脉产生刺激，刺激通过血管运动中枢抑制交感神经导致血管扩张和心动过缓。PTCA进行时间较长，可引起局部血肿诱发迷走神经反射；而且行PTCA的患者心脏功能较差，对心脏手术应激反应差〔6,7〕。围术期疼痛会刺激大脑皮质和下丘脑，增加胆碱能神经张力，使内脏反射性扩张，最终导致患者血压下降、心率减慢〔8〕。长期吸烟会降低患者对麻醉药、镇痛药的敏感度，使患者易发生围术期镇痛不足；而且尼古丁、烟碱和NO等物质可以引发冠状动脉收缩、导致患者血液高凝，增加围术期心血管并发症发生。心脏介入治疗中肝素需在术后4 h左右抗凝作用减弱，此时拔出鞘管可以有效降低并发症发生，但是患者机体麻醉剂和镇痛剂代谢后浓度降低，诱发迷走神经反射。本文发现行左冠状动脉介入治疗、行RFCA、术前焦虑、围术期疼痛、术中出血量>80 ml、鞘管置留>4 h是老年患者行心脏介入治疗诱发严重心律失常的相关危险因素。由于心脏冠脉供血部位不同，左冠状动脉介入治疗患者更易发生严重心律失常；行RFCA消融房室结双路径放电会损伤希氏束或引起局部组织结痂肿胀，导致患者发生房室传导阻滞，诱发严重心律失常；术前患者心理状态、围术期疼痛、鞘管置留可以显著增加患者发生迷走神经发射的概率，引起心率下降，发生严重心律失常；术中出血量过大会导致患者心肌缺血，诱发严重心律失常。

本文对发生迷走神经反射和严重心律失常患者进行相应紧急处理，患者均得到有效缓解，无死亡病例，而且急救后无其他并发症发生。发生迷走神经反射和严重心律失常后，时间即是生命，快速且妥善处理可以有效控制患者病情避免患者死亡。总之，老年患者行心脏介入治疗诱发迷走神经反射和严重心律失常是多因素共同作用结果，了解其发生的危险因素并采取有效措施进行急救，对于预防和治疗心脏介入治疗诱发迷走神经反射和严重心律失常、降低老年患者临床死亡率具有重要意义。

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〔2013-12-19修回〕

(编辑曹梦园)

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