早期康复干预对脑卒中偏瘫患者日常生活活动能力的影响

早期康复干预对脑卒中偏瘫患者日常生活活动能力的影响

彭立伟谢仁明曹红桂蒋毅刘银花

(湘雅博爱康复医院神经康复中心,湖南长沙410151)

摘要〔〕目的探讨早期康复干预对急性脑卒中偏瘫患者上下肢功能及日常生活活动能力的影响。方法选择急性脑卒中偏瘫患者76例,随机分为康复组和对照组(每组38例)。康复组在临床药物治疗的同时进行正规的康复训练,对照组给予临床药物治疗及未经指导的自我锻炼。分别于入选治疗前24 h 及治疗后6~8 w进行测评。运动功能采用Fugl-Meyer 运动功能积分法(FMA)测评,日常生活活动能力用Barthel 指数评分。结果经6~8 w治疗后,Barthel 指数及FMA 评分均有一定程度的改善,康复组改善幅度明显优于对照组(P<0.01) 。康复组FMA 平均值转化为运动最大程度百分比,治疗前后下肢均较上肢高,但治疗后FMA 的提高程度上下肢没有显著差异(P>0.05) 。结论急性脑卒中偏瘫患者进行早期康复治疗,能明显改善肢体运动功能、提高日常生活活动能力。

关键词〔〕脑卒中;偏瘫;早期康复;运动功能;日常生活活动能力

中图分类号〔〕R743〔文献标识码〕A〔

基金项目：国家临床重点专科建设项目(国卫办医函〔2013〕544号)

通讯作者：谢仁明(1973-)，男，博士，主任医师，主要从事神经康复研究。

第一作者：彭立伟(1980-)，男，主治医师，主要从事神经康复研究。

日常生活活动能力(ADL)的损害是急性脑卒中致残的主要表现之一，大约75%有不同程度的劳动能力丧失，严重影响患者的生存质量，也给家庭、社会带来负担〔1〕。现代康复治疗的介入极大地改善了这种状况，使相当一部分患者生活自理、重返社会。目前，多数学者主张脑卒中后应尽早进行康复治疗〔2〕。本文拟探讨早期康复干预对脑卒中偏瘫患者上下肢功能恢复及ADL的影响。

1资料与方法

1.1一般资料选择我科2012年7月至2014年7月脑卒中住院患者76例。均符合1995 年全国第四次脑血管病学术会议通过的诊断标准，并全部经头颅CT或MRI检查证实的首次发病的急性期患者，均有一侧肢体瘫痪，但无失语及严重智力障碍，不合并影响功能恢复的神经或肌肉骨骼疾病；神经功能缺损程度评分6~40分。

将上述患者随机分为康复组(38例)、对照组(38例)。康复组男26例，女12例;年龄47~70〔平均(58.2 ±10.5)〕岁;左侧瘫痪21例，右侧瘫痪17例;脑出血15例，脑梗死23例。对照组男24例，女14例;年龄47~69〔平均(57.5±9.7)〕岁;左侧瘫痪19例，右侧瘫痪19例;脑出血18例，脑梗死20例。两组年龄、性别、瘫痪侧别、病变性质及入院时病情严重程度等均无显著差异，具有可比性。

1.2方法两组的药物治疗方案基本相同，即入院后给予促进脑组织功能恢复、营养神经细胞的药物等。康复组患者病情一旦稳定即开始配合康复治疗，即脑梗死患者在入院后5 d内，脑出血患者在入院后10~14 d之间。

康复训练程序:(1)定时体位变换:凡不能自行翻身患者，每2 h翻身1 次，体位是健侧在下患侧在上的侧卧位或半侧卧位。(2)良姿位的摆放:使肢体处于功能位，避免上肢屈曲，下肢伸展，足下垂内翻的模式。防止或对抗痉挛姿势的出现、防止肩关节脱位等并发症。(3)关节活动训练:每日活动各关节2~3次，每次5~10 遍。患者意识清醒后，鼓励用健肢帮助患肢被动运动，进行双手交叉上举训练、下肢桥式运动，注意骨盆的平行，直至患肢出现自主运动。(4)坐起及坐位平衡训练:患者首先侧移至床边，将健腿插在患腿下，用健腿将患腿移于床边外，患膝自然屈曲，然后头向上抬，躯干向患侧旋转，健手横过身体，在患侧用手推床，把自己推至坐位，同时摆动健腿下床。当躯干有一定的控制能力时，可让患者用健手从身体一侧向另一侧拿/放物体，并不断向外摆放，以增加坐位平衡的难度。从各个方向推拉患者，强化平衡反应。(5)坐到站起及站位平衡训练:患者Bobath 式握手，双上肢前伸，头和躯干前倾，重心前移至双足上，然后抬起臀部，髋、膝伸展而站起，必要时治疗人员可站于患者患侧，一手将患膝向前拉，另一手放在健侧臀部帮助患者抬起臀部。患者站立平行杠边,健侧上肢紧握杠木，重心放于健侧下肢，医生或家属于患侧边给予帮助，逐渐增加时间，直至能保持站立位超过30 min。站立困难者可逐步由高椅子到低椅子做起立训练，同时配合上肢的十指交叉上举、翻掌、屈腕、伸腕及手抓放等训练。(6)步行与上下阶梯训练:随着患侧上下肢负重能力的提高，即可开始迈步训练。(7)ADL训练:在训练中穿插ADL 的训练，包括穿衣、进餐、洗漱、修剪指甲、使用便器、调整体位等方面的训练。每日2~3次，每次30 min。指导家属帮助患者训练，鼓励患者坚持训练，避免患者产生安于现状、依赖心理。

1.3评定疗效评定内容主要涉及患者的偏瘫肢体功能和日常生活能力。ADL的评定采用Barthel指数，肢体功能采用Fugl-Meyer运动功能积分法(FMA)。所有患者首次评定于入院24 h，再次评定于治疗后6~8 w，由同一医师进行。

1.4统计学方法应用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料组间比较行t检验。

2结果

治疗前两组的FMA和Barthel 指数间的差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后对照组和康复组的各指标均有一定的改善，且康复组治疗后指标明显优于对照组(均P<0.01)。见表1。将上下肢FMA积分转化为最大程度的百分比再进行比较，脑卒中后上肢运动障碍较下肢严重，康复组38例治疗前上肢FMA 平均值为最大程度的15.3%(对照组为13.6%)，下肢为21.8%(对照组为20.7%)，P<0.01；治疗后分别为上肢的54.8%(对照组为30.4%) ，下肢的65.8%(对照组为42.8%)(P<0.01)。康复组治疗前后下肢运动程度均较上肢高，但治疗后的提高程度上下肢无差异，分别为40.5% 和42.3%(P>0.05)。

表1　脑卒中偏瘫患者治疗前后FMA积分与Barthel指数比较

3讨论

脑卒中引起的障碍包括:① 疾病本身引起的功能障碍;② 继发性障碍。康复理论认为脑卒中后中枢神经系统在结构上或功能上具有重新组织能力或可塑性，在条件适宜时部分神经元可以再生，因此康复治疗中通过输入正常的运动功能模式可促进神经功能恢复正常。从本研究可以看出康复治疗的早期介入能显著改善患者的运动功能。

脑卒中偏瘫恢复从发病后数天开始，1~3个月恢复达最大限度，3个月后因各种继发性障碍恢复减慢，故康复治疗应尽早介入。康复训练中抗痉挛肢位、体位变换和肢体被动活动对血压无明显影响，病后马上就可开始，但以不影响临床抢救为前提。主动运动因需患者主动完成或配合，且对血压和脉搏有一定影响，以患者神志清楚、生命体征平稳且神经症状不再发展后48 h开始为宜〔3,4〕。

中枢性偏瘫的恢复几乎是定型的连续过程，表现为肌张力由低逐渐增高， 联合反应、共同运动和痉挛状态逐渐增加，随着共同运动的完成出现分离运动、精细运动和速度运动。本研究结果显示，康复治疗的早期介入对急性脑卒中偏瘫的预后起着重要作用〔5,6〕。

临床上一般认为下肢功能恢复优于上肢。如果从残疾水平比较上下肢的恢复程度，理论上下肢也比上肢恢复得更好。因为上肢以灵活、协调以及技能性运动为主，不容易获得代偿,，而下肢活动则相对简单，是以负重、步行为主的较为粗线条的运动，可以获得更大程度的代偿〔7〕。但本文从残损水平研究上下肢的恢复，结果显示没有显著差异的。

本研究表明，治疗后康复组运动功能得到显著改善，其ADL 积分亦明显高于对照组。因此认为，尽管脑卒中偏瘫患者随着时间的推移、疾病的自然演变，其运动功能和ADL 可获得一定的改善与提高，但其幅度较小，如早期进行康复干预，则能更快、更好、更大程度地改善患者的运动功能，提高患者的生活自理能力。正规的康复治疗不但可以导致大脑皮层运动区的动作“定型”的完成和协调性的训练，肌肉和关节的运动反过来又向中枢神经系统提供了大量的本体及皮肤感觉的冲动输入，从而发挥易化作用。同时，也有效避免了肢体痉挛和肌肉萎缩，防止“废用综合征”和“误用综合征”的发生，从而使患者的运动尽可能地达到协同和随意，提高生活自理能力。

4参考文献

1王鸿祥,王左生.脑梗塞患者急性期康复治疗观察〔J〕.中国康复医学杂志,1996;11(2):74-6.

2王茂斌.有关脑卒中康复医疗的进展和一些建议〔J〕.中华物理医学与康复杂志,2000;22(1):9-11.

3中国康复研究中心,“九五”攻关课题组.急性脑卒中早期康复的研究〔J〕.中国康复医学,2001;16(5):266-72.

4南登昆,缪鸿石.康复医学〔M〕.北京:人民卫生出版社,1993:208-12.

5邱纪方.中风偏瘫的全程运动治疗方案及其安全性初探〔J〕.中国康复医学杂志,1995;10(3):116.

6赵汰.现代偏瘫治疗学〔M〕.北京:人民军医出版社,1996:174-1871.

7高霞,黄松波,王茂斌.脑卒中患者上下肢功能障碍恢复的比较〔J〕.中国康复医学杂志,2000;15(1):23-5.

〔2014-06-17修回〕

(编辑袁左鸣)