脑卒中后患者日常生活活动能力的康复训练

梁丹+白玉龙

摘 要 脑卒中是一组严重影响人们健康的脑血管疾病，常导致运动、感觉、语言、吞咽和认知等多种功能障碍，进而影响患者的日常生活活动能力。及时、专业和个性化的康复治疗对脑卒中后患者的预后至关重要，其中日常生活活动能力训练可改善患者的自理能力、减少对他人的依赖和提高患者的生活质量。本文就脑卒中后患者日常生活活动能力训练的重要性和训练方法、包括近年来出现的新的训练方法作一概要介绍。

关键词 脑卒中 日常生活活动能力 康复训练

中图分类号：R743.3； R493 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2017）01-0003-04

Rehabilitation training for improving the activities of daily living after stroke*

LIANG Dan1**， BAI Yulong1，2***

（1. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China；2. Department of Rehabilitation， North Brunch of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201901， China）

ABSTRACT Stroke is a series of cerebrovascular accidents which result in the dysfunction of certain brain parts including movement， sensory， cognitive and speech deficits and then can affect the activities of daily living （ADL） of patients. It is important for patients to receive a timely， professional and personalized rehabilitation treatment， in which the self-care ability of patients can be improved by ADL training so as to reduce the dependence on others and improve the life quality of patients. This paper mainly reviews the significance and methods for ADL training and also briefly introduces some recently emerged new training methods.

KEY WORDS stroke； activities of daily living； rehabilitation training

腦卒中具有高发病率、高致残率和高死亡率的临床特点，幸存下来的患者多伴有不同程度的功能障碍，严重影响日常生活活动（activities of daily living， ADL）能力。及时进行专业、个性化的康复训练有利于改善脑卒中后患者的预后，提高ADL能力，使之早日回归家庭和社会。

ADL是指人在独立生活中必须反复进行的、最必要的基本活动，包括躯体或基础性和工具性ADL[1]。基础性ADL是指人为维持最基本的生存和生活需要所必须每天反复进行的活动，包括自理活动（如进食、梳妆、洗漱、洗澡、如厕、穿衣等）和功能性移动活动（如起身、转身、行走、上下楼梯等）；工具性ADL是指人为维持独立生活所必须进行的活动，如使用电话、购物、处理家务、理财、利用交通工具和休闲活动等。本文主要介绍改善脑卒中后患者基础性ADL能力的康复训练方法。

1 ADL能力训练的必要性

1 . 1 提高生活自理水平，改善生活质量

随着医学的发展，急性期脑卒中的救治率显著提高，但致残率却高达70% ～ 80%。脑卒中后出现的各种功能障碍严重影响了患者的ADL能力，使之生活质量显著下降。Gustafsson等[2]的研究显示，进行ADL能力训练能提高住院期间的脑卒中后患者的ADL能力，提高其生活满意度。Bode等[3]的观察发现，出院后每天坚持进行ADL能力训练的脑卒中后患者有更好的运动功能和运动积极性。

1 . 2 提高肢体功能水平，促进身心健康

ADL能力的丧失会给患者带来极大痛苦，并使之容易出现心理问题。Che Daud等[4]对46例脑卒中后患者的研究显示，作业疗法可显著改善患者的手功能和抑郁状态。ADL能力训练是围绕日常生活活动展开的，涉及患者生活自理的方方面面，训练时应充分考虑到患者的肢体功能障碍程度，因人而异，提高其积极参与的热情和重返家庭、社会的信心。

2 ADL能力训练的基本内容

2 . 1 进食训练

脑卒中后患者多伴有吞咽障碍。朱士文等[5]对150例脑卒中后伴有吞咽障碍患者的研究显示，综合吞咽康复训练的吞咽功能改善作用显著优于单一康复治疗。综合吞咽康复训练包括吞咽功能训练（口颊和舌部的主、被动活动以及口腔冰棒刺激）以及低频和电针疗法。长谷川合子[6]提出，可联合应用Bobath训练技术和作业疗法，即通过改善躯干和头颈部的稳定性、指向性，矫正头颈部不恰当的运动模式，诱导从下颌和颅底分离的舌、口唇的活动，进而改善脑卒中后患者的吞咽障碍。

2 . 2 穿脱衣物训练

需在坐位平衡的条件下选用大小、薄厚和松紧适宜且便于穿脱的衣物进行训练[7]。

1）前开襟上衣的穿脱 原则是先穿患侧、再穿健侧。先将患手伸入衣袖内，用健手将衣领向上拉至肩部，抓住衣领并拉向健侧肩，再将健手伸入衣袖内，用健手系扣并整理。脱上衣时先脱健侧、再脱患侧。

2）套头上衣的穿脱 患手穿好衣袖并拉至肘以上，再穿健手侧的衣袖，最后套头。脱衣时先将衣身脱至胸部以上，用健手将衣服拉住，自背部从头脱出，再脱出健手，最后脱出患手。

3）裤子的穿脱 在床上穿裤子时取坐位，先将患腿交叉置于健腿上，穿好患侧裤腿至膝上部，放下患腿，然后穿好健侧裤腿并尽量上提裤子，最后立起将裤子上提至腰部并系好裤带，拉好拉链。脱裤子时的动作顺序相反，先脱健侧、再脱患侧。

2 . 3 洗漱、洗澡和刷牙训练

洗漱能力是脑卒中后ADL能力训练的重要内容，患者应在康复师的指导下循序渐进地进行。口腔非常适宜于微生物寄居和滋生，而脑卒中后患者口腔的自净能力减弱，口腔内大量细菌繁殖，易发生口臭、口腔感觉异常和细菌感染。马艳敏等[8]对60例危重脑卒中后患者的口腔护理研究显示，干刷牙膏刷牙法在口腔清洁效果、牙菌斑情况和口腔护理材料耗费方面的评价结果均显著优于常规口腔护理法。

2 . 4 坐—站转移和步态训练

脑卒中后患者偏瘫侧肢体的运动控制以及平衡能力降低，致使坐—站转移所需的时间延长，加之双下肢负重不对称，姿势稳定性降低，甚至可能无法完成坐—站转移。Boyne等[9]对脑卒中后偏瘫患者进行坐—站转移训练后发现，患者的足底负重对称性提高，完成坐—站转移的足底应力中心点的摆动幅度减小，跌倒风险降低，平衡功能得到提高。脑卒中后患者偏瘫侧下肢关节的活动受限，患、健侧下肢运动不对称，易导致步态异常。徐光青等[10]对20例脑卒中后偏瘫患者的研究显示，佩戴足踝矫形器可显著改善患者的最大步速、身体重心的垂直和侧方移动能力、骨盆的前后倾斜和旋转运动能力。

2 . 5 上下楼训练

上下楼训练原则上应遵循上楼时患腿先上、健腿再上的顺序，下楼时则先用健腿，以保持身体平衡，防止跌倒。脑卒中后患者常伴有患侧踝关节运动控制障碍，而踝關节作为人体和地面作用与反作用力的直接的微调枢纽，其运动控制障碍却常在患者的整个病程中被忽视或未及时得到关注，致使影响患者步行能力的康复。有研究显示，Bobath训练技术、电刺激引导下局部肌肉内注射A型肉毒毒素、踝足矫形器、生物反馈疗法、功能性电刺激和针灸治疗等均对脑卒中后患者踝关节运动控制功能有一定的改善效果[11]。

3 ADL能力训练的新方法

随着人们对康复治疗认识和重视程度的不断深入和提高，各种新的康复训练方法也逐渐被提出并用于临床，它们可显著改善脑卒中后患者的运动功能，提高ADL能力。

3 . 1 强制性运动训练

脑卒中后偏瘫患者的早期上肢训练一直使用健肢带动患肢的经典训练方法，但这样的训练方法可能会过度强化健肢的代偿作用。Taub等通过动物实验提出了“强制性运动疗法（constraint-induced movement therapy）”的概念，即在限制健肢的情况下，强制使用患肢，并由Taub和Wolf于1997年首先用于临床.取得了良好的效果。他们在随后的研究中认为，强制性运动训练对患侧大脑皮层的功能区有良性反馈作用：在强制训练过程中，健侧上肢活动被限制，其代偿功能减少，患侧上肢不得不完成训练动作，使患者患肢功能得到提高[12]。目前，强制性运动训练已广泛用于脑卒中后患者的康复治疗，且治疗效果得到大多数研究的肯定。

3 . 2 运动想象训练

“运动想象（motor imagery）”最早由Decety提出，他认为运动想象是一种特殊的运动功能状态，能激活运动记忆而没有任何明显的运动输出，遵循中枢运动控制原则[13]。目前认为运动想象训练的治疗机制主要为心理神经肌肉理论，并有研究指出运动想象时的皮层活跃和实际运动时的皮层活跃有重叠。朱美红等[14]对80例脑卒中后偏瘫患者进行的病例对照研究显示，运动想象训练可激活大脑工作记忆中的特定运动行为皮质区域，增强感觉信息输入，促进潜伏通路和休眠神经突触活化，加速缺血半暗带再灌注及脑血流改善，促进脑侧支循环建立，降低神经功能受损程度，有利于病灶周围组织或健侧脑细胞功能的重组或代偿，加速偏瘫肢体运动功能的恢复。反复进行运动想象训练可形成相应的条件反射，加快正常运动反射弧的形成，进而提高神经机能及其所支配肌肉的功能。进行运动想象训练还能充分调动患者的主动参与性，使其积极配合康复治疗，从而进一步改善肢体运动功能，提高ADL能力。

3 . 3 丰富环境刺激

1947年Hebb发现，将大鼠暴露于丰富环境中可使其水迷宫试验成绩显著提高，从而提出了“丰富环境（enriched environment）”的概念[15]。丰富环境包含多个干预因子，可为患者提供多感官及运动等新异刺激。有研究者通过设置丰富、变化环境和Morris水迷宫来激发认知障碍大鼠的探索行为，结果发现大鼠海马区和皮层区微血管的代偿性增生增加、海马区突触可塑性改善，大鼠对旧物体的识别能力以及空间学习和记忆能力显著改善[16]。有关研究显示，在丰富环境刺激和主、被动康复训练3种康复治疗方法中，环境刺激的效果最佳，可改善患者的嗜睡状态、增加活动量和调节情绪，不仅具有神经保护作用，而且可提高中枢神经系统对不同环境的适应能力[17]。在进行ADL能力训练时，如能结合丰富环境刺激，康复治疗效果也将大为提高。马丽等[18]对78例脑卒中后认知功能障碍患者进行了丰富环境刺激3个月，结果显示患者的《蒙特利尔认知评估量表》、《Barthel指数评估量表》和《神经功能缺损评估量表》评分均获显著改善。

3 . 4 音乐疗法

音乐疗法分为被动性、主动性和综合性音乐疗法。其中，被动性音乐疗法又被称为音乐欣赏疗法，是目前常用的音乐疗法，系通过音乐的节奏、旋律等影响患者的神经系统，使患者在欣赏音乐的过程中得到有效治疗，可用于脑损伤后认知功能障碍等的康复治疗。主动性音乐疗法主要通过使用乐器或歌唱等主动训练方式来提高患者的功能状态。系统评价显示，有节律的听觉刺激可改善脑卒中后患者步行时上下肢的协调能力[19]。van Vugt等[20]以34例脑卒中后伴有中度肢体功能障碍且没有音乐背景的患者为对象，通过教授这些患者用单指在钢琴上练习弹奏简单、耳熟能详的儿童歌曲，结果发现学会弹奏的患者的运动功能改善，机制可能是利用听觉反馈来纠正动作。Galińska[21]认为，音乐在激活大脑的过程中具有非音乐功能，其是一种有效的记忆工具，能访问大脑中的情感和运动系统，增强感知过程，尤其是在认知、语言和运动学习方面。

3 . 5 自我效能及家庭康复训练

自我效能是预测健康行为改变与维持的主要因素，在个体的行为改变中起着关键作用。刘影等[22]的研究显示，自我效能训练可以提高患者的生活质量。自我效能训练可激发患者的自身潜能，加强患者与康复师的沟通，使患者认识到自己的努力与康复效果呈正比，提高自信心和成就感，由此进一步提高患者的自我效能水平，并形成良性循环。

由于受到医疗资源、家庭因素和国情政策等多方面的限制，很多脑卒中后患者出院回家后无法得到后续康复治疗及其指导，而持续、有效的家庭康复训练可改善脑卒中后患者的预后。有研究显示，积极进行家庭康复训练能减少疾病恶化、提高ADL能力[23]。

4 康复治疗的干预时机及训练频率

4 . 1 干预时机

越来越多的康复师开始关注早期康复治疗干预对脑卒中后患者预后的影响。早期进行康复治疗能更快、更好地改善患者的运动功能，提高患者的生活自理能力。大量研究显示，以患者神志清楚、生命体征平稳且神经症状不再发展后48 h开始康复治疗为宜。

ADL能力的恢复是一个再学习过程，通常较运动障碍恢复慢，但当患者运动功能恢复进展不明显时，其ADL能力仍有可能继续获得改善。陈春锦[24]对106例脑血管疾病后遗症患者进行的研究显示，与单纯进行常规康复治疗患者相比，接受强化ADL能力训练6个月患者的《Barthel指数评估量表》、《简化Fugl-Meyer运动功能评估量表》和《SF-36健康调查量表》评分均显著更优，提示在脑血管疾病后遗症期进行康复治疗仍可提高患者的运动功能，而加强ADL能力训练可进一步提高患者的ADL能力和生活质量。

4 . 2 训练频率

目前，国内对脑卒中后患者ADL能力训练的周次数和每次应持续时间尚无统一意见，大多数采用5 ～ 6次/周、20 ～ 40 min/次。多项临床对照研究发现，在患者适度疲劳的情况下，周训练次数多者的疗效较周训练次数少者好，增加ADL能力训练时间也可获得更好的疗效[25]。

5 小结与展望

在临床实践中，部分脑卒中后患者虽然肢体运动功能已恢复至Brunnstrom分级Ⅳ级以上，但功能独立性仍很差，生活上需依赖家属帮助，ADL能力不高，而康复师和家属也往往只关注患者运动功能的改善，忽视其ADL能力的训练。ADL能力是人独立生活所必须具有的一种能力。因此，ADL能力训练是患者回归家庭和社会的桥梁，是患者康复治疗的重要组成部分，必须得到足够的重视。

作为康复治疗的计划者和实施者，康复师需充分挖掘患者的残存功能，同时结合患者的自身条件和特殊情况，有针对性地制定出一套符合患者特定情况的训练方法，并把训练内容真正融入到其日常生活中。此外，还应加强与患者家属的沟通、合作，重视家属对患者康复治疗的促进作用，动员家属给予患者充分的关爱，激发患者的潛能。

ADL能力训练应贯穿于康复治疗的始末，其不仅应广泛用于医院和康复中心，也应延伸至社区和家庭。随着医疗技术的进步和人们对康复治疗方法的不断探索，康复治疗结合ADL能力训练必将对患者的预后产生积极的影响。然而，对能达到最大效果的ADL能力训练方法及其干预时机和频率仍待进一步的研究与确立。

参考文献

[1] Official documents available from the American Occupational Therapy Association [J]. Am J Occup Ther， 2015， 69（Suppl 3）： 6913410003p1-6913410003p3.

[2] Gustafsson L， McKenna K. Is there a role for meaningful activity in stroke rehabilitation？ [J]. Top Stroke Rehabil， 2010， 17（2）： 108-118.

[3] Bode RK， Heinemann AW， Zahara D， et al. Outcomes in two post-acute non-inpatient rehabilitation settings [J]. Top Stroke Rehabil， 2007， 14（1）： 38-47.

[4] Che Daud AZ， Yau MK， Barnett F， et al. Integration of occupation based intervention in hand injury rehabilitation： a randomized controlled trial [J]. J Hand Ther， 2016， 29（1）： 30-40.

[5] 朱士文， 李义召， 任文博， 等. 综合康复治疗脑卒中吞咽障碍临床研究[J]. 中华物理医学与康复杂志， 2005， 27（1）： 53-54.

[6] 長谷川和子. 脑卒中后进食吞咽障碍的Bobath理论的应用[J]. 中国康复理论与实践， 2011， 17（9）： 830-833.

[7] 刘丹. 脑卒中的社区护理干预[J]. 按摩与康复医学， 2012， 3（26）： 166.

[8] 马艳敏， 孔令瑜， 王娟娟， 等. 干刷牙膏刷牙法在危重脑卒中患者口腔护理中的应用[J].现代临床护理， 2013， 12（9）： 59-61.

[9] Boyne P， Israel S， Dunning K. Speed-dependent body weight supported sit-to-stand training in chronic stroke： a case series[J]. J Neurol Phys Ther， 2011， 35（4）： 178-184.

[10] 徐光青， 兰月， 毛玉瑢， 等. 踝足矫形器对脑卒中患者躯体运动及其步行能力的影响[J].中国康复医学杂志， 2010， 25（3）： 247-250.

[11] 周朝生， 朱玉连. 脑卒中患者踝关节运动控制障碍的研究进展[J]. 中国康复， 2014， 29（1）： 61-64.

[12] Wolf SL， Winstein CJ， Miller JP， et al. Retention of upper limb function in stroke survivors who have received constraintinduced movement therapy： the EXCITE randomised trial [J]. Lancet Neurol， 2008， 7（1）： 33-40.

[13] Jeannerod M， Decety J. Mental motor imagery： a window into the representational stages of action [J]. Curr Opin Neurobiol， 1995， 5（6）： 727-732.

[14] 朱美红， 顾旭东， 时美芳， 等. 运动想象训练对脑卒中偏瘫患者运动功能及日常生活活动能力的影响[J]. 中华物理医学与康复杂志， 2012， 34（7）： 525-527.

[15] Rutten A， van Albada M， Silveira DC， et al. Memory impairment following status epilepticus in immature rats：time-course and environmental effects [J]. Eur J Neurosci， 2002， 16（3）： 501-513.

[16] 孙咏虹， 吴冰洁. 丰富康复训练与神经可塑性[J]. 中国康复理论与实践， 2010， 16（7）： 635-637.

[17] Janssen H， Ada L， Bernhardt J， et al. An enriched environment increases activity in stroke patients undergoing rehabilitation in a mixed rehabilitation unit： a pilot non-randomized controlled trial [J]. Disabil Rehabil， 2014， 36（3）： 255-262.

[18] 馬丽， 沈梅， 张红， 等. 丰富环境刺激结合康复训练治疗脑卒中后认知功能障碍临床效果分析[J]. 医学信息， 2013， 26（23）： 189-190.

[19] Sihvonen AJ， Leo V， S？rk？m？ T， et al. Effectiveness of music in brain rehabilitation. A systematic review [EB/OL]. [2016-04-19]. http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/？term=Duodeci m%2C+2014%2C+130（18）%3A+1852.

[20] van Vugt FT， Kafczyk T， Kuhn W， et al. The role of auditory feedback in music-supported stroke rehabilitation： a single- blinded randomised controlled intervention [J]. Restor Neurol Neurosci， 2016， 34（2）： 297-311.

[21] Galińska E. Music therapy in neurological rehabilitation settings [J]. Psychiatr Pol， 2015， 49（4）： 835-846.

[22] 刘影， 田园， 赵雅宁， 等. 自我效能对养老院老年人生活质量的影响[J]. 中国老年学杂志， 2015， 35（13）： 3729-3731.

[23] Bernocchi P， Vanoglio F， Baratti D， et al. Home-based telesurveillance and rehabilitation after stroke： a real-life study [J]. Top Stroke Rehabil， 2016， 23（2）： 106-115.

[24] 陈春锦. 日常生活活动训练及常规康复措施对脑血管病后遗症患者预后及生活质量的影响[J]. 中国实用神经疾病杂志， 2015， 18（5）： 68-69.

[25] Wolf TJ， Chuh A， Floyd T， et al. Effectiveness of occupationbased interventions to improve areas of occupation and social participation after stroke： an evidence-based review [J]. Am J Occup Ther， 2015， 69（1）： 6901180060p1-6901180060p11.