肩周炎的鉴别诊断和康复治疗

高天昊+白玉龙

摘 要 肩周炎是慢性疾病，发病率逐年上升。随着临床和影像医学的发展，人们发现肩周炎涉及的肩关节疾病较广泛，为方便疾病的精准诊断及其后续的个体化治疗，目前已将肩周炎细分为数种更加具体的肩关节疾病。本文就这些肩关节疾病的鉴别诊断及其康复治疗等作一概要介绍。

关键词 肩周炎 鉴别诊断 康复治疗

中图分类号：R684.3； R493 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2017）01-0025-06

The differential diagnosis and rehabilitation therapy of shoulder periarthritis

GAO Tianhao1*， BAI Yulong1，2**

（1. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation， North Brunch of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201901， China）

ABSTRACT Shoulder periarthritis is a kind of chronic joint disease and its incidence has been increased year by year. With the standardization of the clinical medicine and the development of the medical imaging technology， shoulder periarthritis can be subdivided into several specific shoulder diseases for more accurate and more individualized diagnosis. We summarize the differential diagnosis of shoulder diseases and rehabilitation therapy in this paper.

KEY WORDS shoulder periarthritis； differential diagnosis； rehabilitation therapy

肩關节是人体最复杂却又极其灵活的多关节复合体，包括盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节和肩胛胸壁关节，其中盂肱关节是人体活动范围最大的关节。肩周肌肉、韧带、关节囊以及关节的本体感受器是维持关节稳定性的重要结构。肩关节正常活动所必须的灵活与稳定这两者间不确定的关系是肩关节在过肩活动或运动时可能发生损伤的潜在原因。

在上肢活动时，肩关节是一个有调和链接功能的综合系统。这个概念与Brinan等[1]1-21所描述的肩关节和上肢是一个运动链相类似。这个肩关节复合体的正常运作是由同侧上半身支持的，包括枕部、颈椎、胸椎、相关神经和软组织。因此，正常肩关节功能也包括同侧上半身的稳定性和灵活性，其中任一部分的异常都可能引起肩关节整体的运动力学发生改变，进而引起肩关节损伤和炎症。

肩周炎既往又称肩关节周围炎，以肩部疼痛和肩关节活动功能受限为主要特征，是存在于肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性特异性炎症性疾病，但部分患者可自愈。

随着临床和影像医学的不断发展，人们发现肩周炎涉及的肩关节疾病较广泛，为方便疾病的精准诊断及其后续的个体化治疗，目前已将肩周炎细分为数种更加具体的肩关节疾病，包括肩袖损伤、肱二头肌长头腱炎、肩峰下滑囊炎、肩峰下撞击综合征、粘连性肩关节囊炎和钙化性冈上肌腱炎等，它们或多或少都会影响到肩关节的生物力学。本文就这些肩关节疾病的特点、诊断和治疗等作一概要介绍。

1 肩关节疾病

1 . 1 肩峰下撞击综合征

肩峰下撞击综合征[2]是在肩的上举和外展活动中，由于肩峰的解剖结构或肩关节动力学原因，肩峰下组织受到撞击而产生的一系列症状。任何可能导致肩峰—肱骨头间距缩小的原因均可造成肩峰下结构的挤压与撞击，这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面。反复的撞击可导致滑囊和肌腱损伤、退变，甚至造成肌腱断裂。

肩峰下撞击综合征患者常有肩前方慢性钝痛，在上举或外展活动时症状加重，患臂出现上举60° ～ 120°疼痛弧，且因疼痛或肌腱断裂导致肌力减弱。常用的检查方法为撞击试验：检查者用手向下压迫患者患侧肩胛骨，并使其患臂上举，如因肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛，即为试验结果阳性。X线检查可见肱骨大结节骨赘形成、钩状肩峰、肩峰下面致密变或有骨赘形成、肩锁关节退变、肩峰—肱骨头间距缩小等现象。

MRI和B超检查可清楚显示肩周软组织，有利于明确肩峰下撞击综合征的发生原因。关节镜检查是肩峰下撞击综合征诊断的金标准，通过其能直观地观察到肩峰撞击的原因（如明确肌腱断裂的范围、大小和形态），对冈上肌腱关节面侧的部分断裂和肱二头肌长头腱炎也有诊断价值，还能观察滑囊病变、冈上肌腱滑囊面的断裂和周围骨赘的形态，并在检查的同时解决问题。不过，因其为有创检查，不用作首选检查方法。

1 . 2 肩袖损伤

肩袖由起于肩胛骨、止于肱骨上端的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱所构成，它们经过肩关节的上、后和前方与肩关节囊紧密相连，并形成一近似环形的腱板围绕肩关节。这些肌腱的运动控制着肩关节的旋内、旋外和上举活动，更重要的是将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和活动起着极其重要的作用。肩袖损伤[3]是造成肩关节疼痛和功能障碍的主要原因之一，常常严重影响患者的生活和工作。

在所有肩痛患者中，被确诊为肩袖损伤的病例占17% ～ 41%，其中90%的肩袖损伤为慢性损伤，多因肩关节肌肉力量薄弱引起。肩袖损伤中有85%是冈上肌损伤。大多数肩袖损伤患者的痛点位于肩关节前外侧，当肩关节前屈和外展时疼痛加剧。少数外伤患者常自觉有撕裂声响、局部肿胀并有皮下出血，伤后局部疼痛始于肩峰处，后向三角肌止点放散，大结节与肩峰间压痛明显，患者不能主动外展肩关节。此外，如是冈下肌小圆肌损伤，则肩关节外旋困难；如是肩胛下肌损伤，则肩关节内旋困难。

体检可见肩袖损伤患者的大结节与肩峰间压痛明显，肩袖裂口经过肩峰下时还可出现弹响。肩袖部分撕裂、特别是冈上肌腱撕裂患者在肩关节外展时会出现60° ～ 120°疼痛弧；完全撕裂者，肩关节外展明显受限。肩袖损伤患者也常伴有肌肉萎缩和关节活动异常。疼痛弧、冈上肌试验、上臂下垂试验、肩峰撞击试验和撞击注射试验等可帮助明确诊断。

MRI和肌骨超声检查能明确肩袖损伤的部位及其程度等，为后续治疗提供重要依据。当然，肩袖损伤诊断的金标准仍是关节镜检查，通过其能直观地了解肩袖局部损伤的情况，诊治一体，目前已成为多数小中性（<3 cm）肩袖损伤的首选诊治方法之一。

1 . 3 肱二头肌长头腱炎

肱二头肌长头肌腱起于肩胛骨盂上结节，在肱骨结节间沟与横韧带形成的骨纤维管道中通过。该肌腱在肩关节后伸、内收和内旋时滑向上方，在前屈、外展和外旋时滑向下方。当上肢在外展位屈肘时，肱二头肌长头肌腱容易损伤，长期摩擦或过度活动亦可引起腱鞘充血、水肿和增厚，造成慢性炎症，使该肌腱在腱鞘内的滑动受到影响，出现一系列的临床症状，被称为肱二头肌长头腱炎，后者也是肩痛的常见原因之一。此外，因为肱二头肌长头腱鞘与盂肱关节腔相连，所以任何肩关节的慢性炎症均可引起肱二头肌长头腱炎。此病若不及时治疗，还可累及其他肩关节周围软组织并引起相应的慢性炎症性疾病。

肱二头肌长头腱炎患者的肩关节前部疼痛可向上臂前外侧放射，并在肩部活动后加重，而休息后好转[4]。在肱二头肌长头腱炎早期时，患者的肩关节活动尚不会明显受限，但外展、后伸和旋转时疼痛。症状逐渐加重后，患者的肩关节活动受限，肱骨结节间沟处压痛明显，体检中可见肱二头肌抗阻试验结果（Yergason征）为阳性，即在抗阻力情况下，屈肘和前臂旋后时，肱二头肌长头肌腱周围出现剧烈疼痛。

肱二头肌长头腱炎患者的肩部后前位X线片上常无明显异常。疑为肱二头肌长头腱鞘炎时，应常规摄肱骨结节间沟切线位X线片。部分患者的X线片上可见结节间沟变窄、变浅和沟底或沟缘骨赘形成；肩关节MRI检查可见长头腱鞘的慢性炎性改变。

1 . 4 肩峰下滑囊炎

肩峰下滑囊又被称为三角肌下滑囊，是人体全身最大的滑囊之一，位于肩峰、喙肩韧带和三角肌深面筋膜的下方，肩袖和肱骨大结节的上方。肩峰下滑囊炎是因肩部的急、慢性损伤和炎症刺激肩峰下滑囊，从而引起的以肩部疼痛和活动受限为主要症状的一种慢性炎症性疾病。

肩部疼痛、活动受限和局限性压痛是肩峰下滑囊炎患者的主要症状[5]，其中疼痛会逐渐加重，尤其是在外展和外旋时（会挤压滑囊）。疼痛一般位于肩部深处，涉及三角肌的止点等部位，亦可向肩胛部、颈部和手部等处放射。肩关节、肩峰下和大结节等处有压痛点，且可随肱骨的旋转而移动。当肩峰下滑囊积液较多时，整个肩关节和三角肌部均有压痛。为减轻疼痛，患者常需使肩关节处于内收和内旋位，以减轻对滑囊的挤压。随着滑囊壁的增厚和粘连，肩关节的可活动范围逐渐缩小、甚至完全消失。肩峰下滑囊炎患者还常伴有其他肩关节疾病，如冈上肌腱炎、肩袖损伤等。

对肩峰下滑囊炎患者，X线片上可发现冈上肌上的钙盐沉着，肩关节MRI检查可见三角肌下方的积液较多。

1 . 5 粘连性肩关节囊炎

粘连性肩关节囊炎又被称为冻结肩，是由于肩关节退变、慢性损伤、肩部制动、急性损伤治疗不当或受其他肩部疾病长期累及等原因引起盂肱关节僵硬所致，是以肩关节周围疼痛、各方向活动均受限为主要表现的一种慢性炎症性疾病。

粘连性肩关节囊炎患者常有肩关节活动受限症状，且主、被动活动度均明显减小，尤以外旋外展和内旋后伸时最为明显[6]。粘连性肩关节囊炎常可在1年内自愈，但患者的肩关节活动度多不能恢复到最佳，MRI检查可见关节囊增厚。

1 . 6 钙化性冈上肌腱炎

钙化性冈上肌腱炎[7]是由于患者反复进行上肢外展上举活动而使冈上肌腱反复受撞击损伤、加之随年龄增大发生的冈上肌退行性改变并伴钙盐沉积所形成的一种钙化性慢性炎症性疾病。该病早期疼痛不明显，X线片上可见冈上肌腱上有高密度影，后期因钙化逐渐被吸收变稀和突破肌腱组织而累及滑囊内神经末梢，可出现剧烈疼痛，这是钙化性冈上肌腱炎开始被吸收的表现之一。

2 药物治疗

上述6种较常见的肩关节疾病过去均被称为肩周炎，但它们的症状、体征、影像学表现和预后却不完全相同，治疗策略上也有所不同。以下以肩峰下撞击综合征为主，简单介绍一下这些肩关节疾病的治疗药物及其效果。

非甾体类抗炎药物在肩关节周围疾病的康复治疗中占有重要地位，明确诊断后使用能加快患者肩关节功能的恢复，特别是对单纯性粘连性关节炎有一定的辅助治疗作用。

局部封闭治疗是把局部麻醉药和皮质激素的混合液注入疼痛的部位，以达到抗炎、镇痛目的的一种治疗方法[8]。关节腔内注射皮質激素能促使炎症消退、疼痛缓解，有效改善肩关节功能，疗效可持续近3个月[9-10]。也有在超声波定位下进行局部封闭治疗、以将药物更精准地注入炎症或损伤部位的研究报告[11]。Hsu等[12]的研究显示，在对肩关节封闭治疗后立即进行关节牵伸训练的效果较单行关节牵伸训练好，且无明显的不良反应。

除对关节腔注射的封闭治疗外，Lee等[13]对冻结肩治疗的研究还显示，对肩关节腔进行高渗盐水高压灌洗能有效改善患者的关节活动度和疼痛程度。

3 康复治疗

3 . 1 物理因子治疗

对肩袖损伤，使用小剂量超声波治疗可通过机械效应减轻肩部肿胀、改变细胞膜的通透性、促进物质交换、提高组织细胞的再生能力。机械效应可使脊髓反射幅度和神经组织生物电活性降低，从而产生镇痛作用。超声波的空化作用可改变细胞膜的通透性，改变膜两侧钾、钙等离子的分布，改变神经电活动，加速组织修复过程，缓解疼痛。使用较大剂量的超声波治疗还可溶解钙的微结晶，防止钙化的再发生。有关研究显示，在治疗肩袖钙化性肌腱炎时，使用超声波和冲击波治疗均有促进钙沉淀物吸收和肩关节活动功能恢复的作用[14-15]。

使用中小剂量的微波治疗可降低感觉神经的兴奋性、放松肌肉、改善血循环、促进炎症吸收、加速镇痛物质的释放，从而产生镇痛作用[16]，对急性期肩痛患者有较好的效果。有研究显示，使用微波治疗肩关节功能障碍伴疼痛患者的效果与对肩峰下注射的封闭治疗效果相当[17]。此外，对肩袖钙化性肌腱炎患者，可用434 MHz的微波局部治疗，以促进组织对钙沉积物的吸收、加快肩袖损伤的恢复[18]。微波治疗的优点在于方便、无创、简单且镇痛效果明显，除禁用于有金属植入物、心律不齐、严重心脏病和肿瘤等患者外，无明显的不良反应。

近来，体外冲击波被较多地用于骨不连、网球肘等伤病的治疗，其中也包括肩关节周围软组织损伤的治疗。冲击波治疗仪发出的震波可穿过体液和组织到达病灶，但因进入人体后接触的媒介不同，其在不同组织的界面会产生不同的机械应力。其中，拉应力可帮助组织间松解，促进血微循环；压应力可促使细胞弹性变形，改善细胞携氧能力。此外，由于体外刺激较强，可对局部神经末梢产生超强刺激，降低神经敏感性、减慢神经传导，从而缓解疼痛，治疗软组织损伤性疼痛的效果基本与手术治疗相当[19]。有研究显示，使用冲击波治疗钙化性肩袖损伤患者效果显著[20-21]，有效率高达87.9%[22]。冲击波治疗具有无创和镇痛效果显著的特点，对钙化性肩袖损伤的治疗效果尤为显著。

此外，在运动训练前可先进行理疗（使用中频、超声波治疗等），以软化瘢痕、松解粘连、放松肌肉，为后续更好地进行运动训练打下基础；运动训练后可给予冷敷镇痛，此有助于减少局部充血和渗出、控制炎症，为第2天的功能训练做好准备。

电磁场治疗也能有效改善肩关节疾病患者的疼痛症状[23]。

其他物理因子治疗，如经皮神经电刺激治疗能放松肌肉、缓解疼痛[24-25]；红外线治疗能改善局部血循环、促进炎症吸收；低强度激光治疗能促进组织修复[26]；中频电治疗能促进局部血循环，有镇痛效果[27]。这些技术均已广泛用于肩关节疾病的治疗，本文不予详述。

我们在临床治疗肩关节疾病时，常先选用2 ～ 3种物理因子治疗，在放松肌肉、改善局部血循环、减轻疼痛的情况下再配合运动和关节松动训练，多能达到很好的效果。

3 . 2 肌内效贴治疗

肌内效贴治疗是一项较新的技术，其材质具有伸缩性，可促进皮下血液和淋巴液的回流，减轻水肿，协助三角肌收缩，放松肩袖肌，保护软组织，缓解疼痛，促进损伤恢复，并可在康复期增加关节活动度，增强目标肌肌力，帮助患者更好地完成康复训练[28]。Thelen等[29]进行的随机、对照研究显示，加用肌内效贴治疗可迅速改善肩痛患者肩关节无痛下的主动外展范围。另一项研究也显示，动态关节活动配合肌内效贴辅助治疗能更好地促进肩袖损伤患者肩关节功能的恢复[30]。总之，肌内效贴治疗能帮助缩短患者的康复时间，提高治疗效率。

3 . 3 运动训练

肩关节疾病的种类较多，对不同疾病患者的运动训练特点也不同，难以在本文中一一详细介绍。但这些疾病患者的肩关节大多存在力学结构的改变，且几乎所有患者均存在肩峰下撞击综合征，而肩峰下撞击综合征中最典型、最严重的是肩袖撕裂。因此，下面仅以肩袖撕裂为代表，就对其患者的关节松动和运动训练作一简要介绍。

在对肩袖损伤的康复治疗中，手法和运动训练是常用且最主要的治疗手段。由于肩袖损伤的根本原因是肩袖肌和三角肌等肩周肌肉力量相对较薄弱、活动时无法维持正常的肩关节生物机械学特性而引起的肩袖肌腱损伤，故对肩周肌肉肌力和协调性进行训练、重建力学平衡是运动训练的重中之重。当然，在运动训练过程中控制疼痛及预防再损伤同样也非常重要。

肩关节疾病康复治疗的手法和运动训练包括主、被动关节活动以及关节牵伸挤压、肌力、耐力和肌肉协调训练等。患者应在无痛或轻微疼痛下进行肩关节各个轴向的主、被动活动，且以外展、外旋为重点。

Escamilla等[31]将肩袖损伤后的康复治疗分为4个阶段，分别为急性期、中间期、力量训练期和回归期，并提出了每期康复治疗的目标、任务和进阶要求，形成了一个明确的、规范的治疗流程，对临床实践具有指导意义。

此外，当肩关节力量训练到“瓶颈”时，可另辟蹊径，先稳定核心肌如前锯肌、竖脊肌等的肌力，从而给上肢肌力训练提供更好的平台，帮助增强肩周肌力[1]399-416。

除在康复治疗机构接受康复治疗师一对一的康复治疗外，Bennell等[32]还提出患者可在康复治疗师的指导下在家自我进行康复训练，其预后与在院康复治疗无显著差异。

对单纯粘连性关节囊炎，患者可在使用小剂量止痛或麻醉药物后进行较重程度的关节松解，以直接松解肩关节周围普遍粘连的胶原纖维，松动关节，改善功能，促进痊愈[33-34]。不过，该训练可能造成组织结构损伤，临床上应慎用。

3 . 4 中医针灸治疗

针灸治疗肩关节疾病主要以改善局部血循环、增加局部代谢和止痛为目的，配合理疗和运动训练，对患者的康复有一定的帮助作用。韩振翔等[35]的研究显示，针刺（艾灸）治疗结合积极的功能训练对肩周炎患者有较好的效果。曾湘玲等[36]的研究也显示，对痛点针刺配合足三里的艾灸治疗可显著改善肩周炎患者的症状。

3 . 5 手术治疗

手术治疗主要用于较大的肩袖损伤和肩袖完全撕裂患者，他们经非手术综合治疗4 ～ 6周仍不能恢复肩关节基本的外展活动时就需接受手术治疗，手术分为开放手术、关节镜下手术和超声波定位下的穿刺灌洗吸引术。对肩袖撕裂<30 mm的破损，可进行关节镜下手术，术后康复效果较开放手术更好[37]。但对>50 mm的肩袖撕裂患者，开放手术的效果優于关节镜下手术。3期肩峰下撞击综合征患者常伴有冈上肌腱和肱二头肌长头肌腱断裂，是手术治疗的指征。

术后的康复治疗也非常重要。Düzgün等[38]的研究显示，早期（术后3周）与推迟（术后6周）康复介入在患者肩袖功能的恢复方面无显著差异。但Kluczynski等[39]的荟萃分析却发现，术后6周再进行康复训练的肩袖再撕裂风险显著更低。因此，肩袖术后主动训练的介入时间应在6周后。

肩袖损伤修补术后的康复治疗除需注意介入时机外，每阶段的康复任务也不同。Killian等[40]指出，术后患者的功能训练与前述的功能训练类似，区别在于术后的早期训练应更保守，以被动训练为主、主动训练为辅，从而更安全地完成肩袖肌功能的恢复。

4 结语

对肩关节疾病患者，需明确肩关节损伤或炎症部位及其严重程度，然后给予积极的药物治疗、理疗和功能训练。对巨大的肩袖撕裂和经4周保守治疗后症状仍无明显改善的肩痛伴肩关节活动受限患者，建议进行手术治疗，但术后仍需给予积极、规范的康复治疗。

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