标准吞咽功能评估及预见性护理对老年脑卒中吞咽障碍患者康复的影响

标准吞咽功能评估及预见性护理对老年脑卒中吞咽障碍患者康复的影响

廖喜琳钟美容1蔡超群

(广西中医药大学护理学院，广西南宁530022)

摘要〔〕目的探讨标准吞咽功能评估(SSA)在老年脑卒中患者的初步筛查及预见性护理对老年脑卒中吞咽障碍患者康复的影响。方法采用回顾性分析的方法，选择老年脑卒中患者96例作为对照组；对照组入院2 h内仅做常规的入院护理评估、采用神经内科常规治疗护理及单纯康复训练。选择98例老年脑卒中患者作为干预组，干预组患者入院2 h内进行入院护理评估并采用标准吞咽功能评估(SSA)进行初步筛查，针对不同程度吞咽障碍患者给予预见性饮食指导、早期功能康复训练，采用中药咽部冷刺激触发吞咽反射进行吞咽训练。结果干预组经过标准的吞咽功能评估(SSA)后能有效地降低患者吸入性肺炎的发生率(P<0.01)；采用康复训练加中药与冷刺激相结合的方案治疗吞咽障碍，其康复效果明显优于单纯康复训练治疗对照组(P<0.01)。结论干预组通过SSA可较为准确判断患者吞咽障碍的程度，针对不同程度吞咽障碍给予预见性饮食指导及早期功能康复训练，并用中药咽部冷刺激触发吞咽反射进行吞咽训练，可以显著提高脑卒中吞咽障碍病人康复效果和降低吸入性肺炎的发生率。

关键词〔〕标准吞咽功能评估；吞咽障碍；中药；冷刺激；预见性护理

中图分类号〔〕R743〔文献标识码〕A〔

基金项目：广西卫生厅医疗卫生计划课题项目(No.Z2006101)

通讯作者：钟美容(1963-)，女，主任护师，硕士生导师，主要从事内科康复护理研究。

1广西中医药大学附属瑞康医院

蔡超群(1976-)，女，主管护师，主要从事神经内科康复护理研究。

第一作者：廖喜琳(1970-)，女，副主任护师，主要从事神经内科康复护理研究。

吞咽障碍是老年脑卒中的常见并发症，其导致的误吸性肺炎、营养不良及脱水等可显著影响脑卒中患者的康复，增加脑卒中死亡率、致残率，延长住院时间。因此，对脑卒中后患者进行吞咽功能早期评估、早期诊断并尽早给予功能康复训练，是临床工作中的重点。我科于2012年1月至8月对98例老年脑卒中患者，采用标准吞咽功能评估(SSA)〔1〕，针对不同程度吞咽障碍给予预见性饮食指导及早期功能康复训练，并用中药咽部冷刺激触发吞咽反射进行吞咽训练，有效地降低吸入性肺炎的发生率，促进患者的康复，取得了较满意的效果。

1资料与方法

1.1一般资料采用回顾性分析的方法，将2008年5月至12月在我科住院的老年脑卒中患者96作为对照组；对照组入院2 h内仅做常规的人院护理评估、采用神经内科常规治疗护理及单纯康复训练。常规的入院护理评估中对于患者“是否存在吞咽困难”这一项目的评估只是简单询问患者，未进行全面的床边吞咽评估。自2012年1~8月我院将98例在神经内科住院的老年脑卒中患者作为干预组，干预组患者入院2 h内不仅做常规入院护理评估，同时进行SSA，对评估不能达到经口进食标准者进行早期功能康复训练，采用中药咽部冷刺激触发吞咽反射进行吞咽训练。本组患者98例，男60例，女38例，年龄60~76〔平均(64.5 ±10.6)〕岁均经头颅CT或磁共振成像(MRI)检查确诊，其中脑梗死81例，脑出血17例 。均符合1995年第四届全国脑血管病会议诊断标准〔2〕，入选本组患者均为神志清楚，能理解并配合做吞咽评估试验，与回顾性对照组患者性别、年龄、病情、病程、吞咽功能程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法干预组患者 在入院后2 h内不仅进行常规的入院护理评估，同时进行SSA筛查评分，标准吞咽评估由经过统一培训的护士完成，入院1 w内进行吞咽评估1次/d，以后评估1次/w。对评估不能达到经口进食标准者进行早期功能康复训练，并用中药咽部冷刺激触发吞咽反射进行吞咽训练。具体方法如下。

1.2.1SSA评估试验由1名经过SSA培训的护士对患者进行吞咽功能评估。(1)检查患者：①是否意识清楚，对言语刺激有反应；②能否直立坐位，维持头部位置；③自主咳嗽能力；④多有无流涎；⑤舌的活动范围；⑥有无呼吸困难；⑦有无构音障碍，声音嘶哑，湿性发音。如上述7项指标中出现1项异常，即认为患者未通过吞咽功能评估，存在吞咽困难；如上述指标均无异常，进一步行吞咽水试验。(2)吞咽饮水试验：患者直立坐位下依次吞咽5 ml水3次，60 ml水1次，在每次吞咽前后观察有无以下情况：①水漏出口外；②缺乏吞咽动作；③咳嗽；④呛咳；⑤气促；⑥吞咽后发音异常如湿性发音等。该量表得分18~46分，分数越高，说明吞咽功能越差。SSA结果判断：根据患者饮水的情况推断是否存在误咽。阳性——患者有饮水时呛咳或饮水后声音变化，推断存在误咽；阴性——患者无饮水时呛咳或饮水后声音变化，推断不存在误咽。患者SSA筛查为阳性，提示可能存在误吸。如上述检查项目均无异常，则认为患者SSA筛查为阴性，不存在误吸。

1.2.2对吞咽功能障碍患者的预见性护理干预主要是针对患者进食的干预。根据患者床边吞咽评估结果及吞咽功能的改善程度，有规律地选择食物的类型和增加摄食量。①对轻度吞咽功能障碍的患者及其家属进行进食指导和相关知识的健康教育。以改变患者的饮食习惯为主，吞咽康复训练为辅。首先进食的环境应该安静，轻松，患者注意力集中在进食上，避免不必要的交谈，床头抬高30°～40°。防止食物反流，以软食或剁碎的食物为主，进食速度不宜过快，小口慢慢吞咽，如喝水容易呛到时，可根据患者不同程度的吞咽能力给予稠化，如在液体中加入芝麻粉、藕粉等增加黏稠度，同时也增加热量的摄取和不同的口感。水果粉碎成泥连果渣一起吞咽，面包、馒头、饼干可浸泡在牛奶豆浆中进食，以防被碎屑呛到，每次进食的量不宜多，少量多餐。进食时有人陪伴，发现有呛咳，误咽时立即暂停进食，协助咳出误入气道的食物。每次进餐后及时漱口或清洗义齿，口腔清洁方法不当、不彻底，很容易产生异味、牙石、菌斑，从而间接引发吸入性肺炎。②吞咽能力中度困难的患者在脑卒中急性期以留置胃管鼻饲，病情缓解后立即予以吞咽康复训练。③吞咽康复训练吞咽能力重度困难的患者以留置胃管鼻饲为主。进餐前首先要抬高头30°～40°。鼻饲前要证实胃管在胃内，鼻饲前后要用温开水冲洗胃管，注意食物的量，性状，温度以及灌注的速度，开始每次200 ml，以后逐渐增加，在推注的过程中，仔细观察患者的反应。并早期地进行康复训练，经过康复训练后再行评估，症状明显改善的才可以试行经口进食。症状没有改善的患者应长期予以鼻饲灌注或推注流质，从而降低吸性肺炎的发生率。

1.2.3吞咽功能障碍患者的早期康复训练①颈部活动度训练：对颈部肌张力较高或颈部活动受限病人，给予活动颈部，以降低颈部肌张力，改善颈部活动度，从而达到改善吞咽状况目的。口轮匝肌训练：嘱病人闭唇、唇拢、唇缩、吸指练习等，以防病人流涎及进食时食物洒落。舌肌训练：嘱病人张口将舌尽力前伸后缩，上提下压侧送；对舌肌呈弛缓性的，使用电动牙刷按摩，用舌推抵压舌板；对舌肌紧张或萎缩的，采用舌肌牵拉法，以达到改善舌的运动，促进食物在口腔的运送及舌的搅拌能力。咀嚼肌训练：对咀嚼力量差，无法进食同体食物病人，嘱其上下牙齿互叩；亦可用纱布包苹果块让病人咬或直接咬冰块，同时操作者用手感觉病人咬肌的紧张度，以便了解病人咀嚼肌的力量。②咽部感觉刺激：采用中药桔梗10 g、川贝母10 g、冰片10 g、薄荷10 g组方，按常规煎汁，将汁液装入2 cm×2 cm×1 cm的塑料薄膜，制成冰棒。患者取坐位或半坐位，嘱患者张开嘴，用冰棒触及患者的前咽弓为中心的部位，包括后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后根等5个部位进行涂擦刺激，依次涂擦5个部位为一轮，一轮换一次冰棒，共6轮，上、下午各进行一次，在空腹或餐后2 h进行，涂擦刺激30下/次，15~20 min/次，30 d为1个疗程。对严重呛咳的患者于留置胃管鼻饲状态下行中药冰棒咽部冷刺激及其他康复训练。

1.3观察指标及判定标准

1.3.1吞咽能力参照藤岛一郎吞咽能力评价标准〔3〕，吞咽能力≥9分为基本痊愈，6~8分为明显好转，3~5分为好转，1~2分为无效。以基本痊愈、明显好转和好转计算总有效率。

1.3.2观察记录2组患者住院期间的吸入性肺炎的发生率脑卒中后吸入性肺炎的诊断标准：有误吸史，X线胸片有肺纹理改变或新发病灶，并伴有下列表现之一者。①体温≥37.5℃；②咳脓痰或痰量明显增多；③肺部出现湿性哕音和(或)肺实变体征；④外周血白细胞总数或中性粒细胞升高。

1.4数据处理采用SPSS13.0软件进行χ2检验和秩和检验。

2结果

2.1两组患者吸入性肺炎发生率比较干预组发生吸入性肺炎12例，发生率为11.28%；对照组发生吸入性肺炎33例，发生率为34.0%，两组差异显著(χ2=13.33，P<0.01)。

2.2两组患者吞咽能力治疗效果比较干预组吞咽能力总有效率明显高于对照组(U=50.74，P<0.01)。见表1。

表1　两组患者吞咽能力治疗效果比较〔 n(%)〕

3讨论

吞咽障碍是指固体或液体从口腔至胃的运动障碍或传送延迟。因吞咽运动历时极短，一般在15 s内完成，在传统的医疗中只注重“治”，而忽视其“功能评估”，在51%～73%脑卒中患者有不同程度的吞咽障碍，尽管有部分吞咽困难是一过性的，但是容易导致不良预后，因此常常造成吞咽障碍的漏诊。但吞咽障碍常导致吸入性肺炎、营养不良、抑郁症等，延缓了患者的恢复，因此早期正确的评估，以便尽早开展吞咽障碍的康复训练具有重要意义〔4〕。要想客观评估吞咽困难的程度及治疗效果，必须有科学的评定量表，在各种筛查误吸的方法中，均要求患者吞咽一定量的水以观察有无呛咳症状，但这常会引起检查中误吸的危险。虽然水对呼吸道的刺激较小，但如果出现严重误吸，大量水进入气道也会造成不良后果。而在SSA筛查中，首先检查患者的意识状况、体位控制以及唇、舌、咽等结构的功能，然后再进行饮水试验，从5 ml开始，逐步增加到60 ml，并且规定出现任意异常征象即终止试验，这样的检查流程显著降低了检查中出现大量误吸的风险，提高了筛查试验的安全性。因此适用于临床护理的判断与评估。所谓预见性护理，是护理人员在准备护理之前以及实施护理的过程中，预测患者可能出现的问题，确定护理重点，及早采取有效防范措施，最大限度减少患者痛苦〔5〕。而SSA能够为临床护士在护理评估吞咽障碍患者时提供准确的信息，为预见性护理提供理论依据。本研究结果显示干预组经过SSA后的吞咽障碍患者吸入性肺炎发生率低于对照组。因此，SSA能较为准确地判断患者吞咽障碍的程度，为预见性护理提供理论依据，指导临床对吞咽障碍的患者采取更具有针对性的护理措施，减少患者并发症的发生，促进患者早日康复。

脑卒中吞咽障碍为脑卒中患者因延髓麻痹或双侧皮质脑干束受损引起假性延髓麻痹造成吞咽中枢受损而致〔6，7〕。老年患者由于口腔、咽、喉与食管等部位的组织结构发生退行性改变、黏膜萎缩变薄、神经末梢感受器的反射功能渐趋迟钝、肌肉变性等病理原因，更易发生吞咽障碍。脑卒中致吞咽障碍目前尚无特效药物和治愈方法，本研究采用中药咽部冷刺激触发吞咽反射进行吞咽功能训练，其机制可能与中药与冷刺激相结合，能有效地提高软腭和咽部的敏感性，增加感觉输入，兴奋运动通路上的各级神经元，促进神经元轴突再生。方中桔梗性平，辛散苦泻，善于开宣肺气而祛痰浊；川贝母散结消肿；冰片辛香走窜，开窍醒神，清热止痛；薄荷辛凉疏散，质轻上浮，善清利头目、利咽透疹，诸药合用共奏泄热、化痰、宣肺利咽、开窍、醒神之功。

本研究结果表明，干预组采用康复训练加中药与冷刺激相结合的方案治疗吞咽障碍，其康复效果明显优于对照组单纯康复训练，干预组吞咽能力总有效率高达93.15%，显著高于对照组。该方性味甘辛凉，口感好，病人容易接受，此方法简单易行，经济实用，出院后仍吞咽障碍者，可由家属继续康复训练。

4参考文献

1Mithard DG，O′Neill PA，Parks C，etal.Complications and outcome after acute stroke.Does dysphagia matter〔J〕.Stroke，1996；27(2)：1200-4.

2中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志，1996；29(6)：379-80.

3藤岛一郎.假性球麻痹对吞咽障碍的影响〔J〕.神经内科，1997；47(1)：32-9.

4Robbins J，Buffer SG，Daniels SK，etal.Swallowing and dysphagia rehabilitation：translating principles of neural plasticity into clinically oriented evidence〔J〕.J Speech Lang Hear Res，2008；51(3)：276-300.

5潘成彪，赵丽君.一个提升急救护理水平的模式〔J〕.南方护理学报，2005；12(12)：80-2.

6周惠嫦，张盘德，张薇平.易化技术治疗延髓性麻痹吞咽障碍的临床观察〔J〕.中国康复医学杂志，2005；20(3)：205-7.

7汪进丁，徐丽君.脑卒中吞咽障碍的病理生理机制研究进展〔J〕.中国康复医学杂志，2008；23(7)：666-8.

〔2013-09-27修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)