老年急性呼吸困难患者脑钠肽处于灰色区域的诊断

老年急性呼吸困难患者脑钠肽处于灰色区域的诊断

别自东林晓静王玉凤耿传良高巧燕于海燕陈秀华

(潍坊医学院附属文登中心医院心内科一病区,山东文登264400)

关键词〔〕射血分数；心力衰竭；神经内分泌激素；血浆脑钠肽

中图分类号〔〕R4〔文献标识码〕A〔

第一作者：别自东(1980-)，男，硕士，主治医师，主要从事心力衰竭、心律失常研究。

老年心力衰竭(HF)多表现为射血分数保存心力衰竭(HFPEF)〔1〕，由于症状不典型、并发症多，通过病史及查体较难确诊。N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)可快速、简便地反映心室壁张力，临床已被作为HF诊断常规指标。HFPEF引起的呼吸困难主要与肺源性呼吸困难鉴别，但是HFPEF患者和肺源性呼吸困难患者NT-proBNP水平多处于NT-proBNP灰色区域，从而造成临床鉴别困难。本文旨在探讨NT-proBNP处于灰色区域的老年HFPEF的诊断技巧。

1资料与方法

1.1一般资料2009年1月至2013年3月因急性呼吸困难为主要症状就诊于本院急诊及住院的患者829例。年龄60～75〔平均(67±6.6)〕岁。61例诊断为HFPEF所致的呼吸困难为HFPEF组；男22例，女39例；高血压心脏病37例，冠心病18例，甲亢性心脏病3例，肺栓塞合并右HF3例；心功能Ⅰ～Ⅱ级56例，心功能Ⅲ～Ⅳ级5例。42例为肺源性呼吸困难，男28例，女14例；慢性支气管炎合并阻塞性肺气肿20例，喘息性支气管炎6例，支气管扩张5例，支气管哮喘4例，重症肺炎4例，间质性肺炎3例。两组年龄、性别、体重差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法就诊后即采集外周静脉血2ml，加入乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝试管采用电化学发光法测定血中NT-proBNP浓度，灰色区域指NT-proBNP处于300～900pg/ml，服药前检查一次，服用依那普利片2.5mg(江苏扬子江公司，批号12102591)bid、螺内酯20mg(浙江亚太药业公司，批号1121208)，2次/d，1w后再次复查。

1.3超声心动图检查采用SIEMENSSequoia512超声诊断仪，测定左室射血分数(LVEF)、左心房内径(LAD)、左心室舒张末内径(LVDd)、室间隔舒张末厚度(IVST)、左室后壁舒张末厚度(LVPWT)，计算LAD指数(LADI)：是左心房收缩末期前、后径除以按体重身高计算而得的体表面积(BSA)的比值，计算左室质量指数(LVMI):LVM/BSA。根据Penn-Cubed〔2〕公式计算:LVM(g)=1.04〔(IVST+LVPWT+LVDd)3-LVDd3〕-13.6,BSA(m2)=(0.006 1×身高+0.012 8×体重)-0.152 9。

1.4诊断依据HFPEF诊断标准〔1,3～5〕：①具有HF的症状和体征；②LVEF正常或轻度异常，LVEF>45%～50%;③左心室舒张功能不全的征象：LAD>4.7cm或者LVMI女性>122g/m2,男性>149g/m2；④NT-proBNP>300 pg/ml。HFPEF排除标准〔3～5〕：①急性冠脉综合征、房颤、合并胸部创伤、心包填塞、合并严重感染、慢恶性肿瘤、严重肝病、肾病透析患者、心肌病、心脏瓣膜病、血液病、近期有服用血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂史及结缔组织病者;②NT-proBNP<300pg/ml。

1.5统计学方法应用SPSS13.0软件进行t检验。

2结果

2.1两组治疗前LADI、LVDd、LVMI、LVEF比较两组LVMI差异显著(P<0.01)，两组LADI、LVDd、LVEF差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组治疗前 LADI、 LVDd、 LVMI、 LVEF比较 ±s)

2.2两组治疗前后NT-proBNP浓度比较两组治疗前NT-proBNP无明显差异，HFPEF组治疗后NT-proBNP浓度降低(P<0.001)，肺源性呼吸困难组治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　两组治疗前后 NT- proBNP浓度比较

3讨论

老年急性呼吸困难主要病因是心源性疾病与肺源性疾病。研究资料〔6〕显示，在临床实践中HFPEF约占患者总数的50%，此类患者猝死率更高。对疑为HF的患者,检测NT-ProBNP有助于明确HF的诊断。NT-proBNP是脑钠肽(BNP)激素原分裂后没有活性的N-末端片段，心脏功能受损时，NT-proBNP较BNP升高更明显，且有大量研究证实，NT-proBNP对HF具有较高的诊断特异度和敏感性，其受试者工作特征(ROC)曲线下面积可以达到0.820〔7,8〕。2005年国际氨基酸末端脑钠肽原协助数据(急性情况)提出了根据年龄分层诊断急性呼吸困难患者为HF的NT-proBNP最佳截点，其中排除HF的最佳截点为300pg/ml,非年龄依赖性；50～75岁人群最佳的截点为900pg/ml；NT-proBNP介于“排除”急性HF和按年龄调整的“诊断”急性HF截点之间的区域称为灰色区域。

流行病学表明，HFPEF的发病率、住院率和死亡率与收缩性HF相仿,只是它们的病理生理的发病机制不同。近年来越来越多的专家建议将NT-proBNP升高作为诊断HFPEF的必要条件之一，但有报道称老年HF患BNP水平70%集中于灰色区域〔9〕，在临床工作中，这部分人群却往往被漏诊甚至被误诊为心脏神经症。

目前，评价心脏结构与功能的无创检查主要有超声心动图、核素心血池显像、磁共振成像等，Nagueh等〔10〕认为LVMI是评价左室舒张功能不全的最佳指标之一。本研究结果有助于鉴别诊断，虽然在临床上通过二维超声心动图可获得LVMI，但基层医院上却很少应用。新近研究提示LADI在HFPEF的诊断中有较高的临床价值〔4〕，但在本研究中LADI对于诊断HFPEF帮助不大，可能与本研究人群主要为急性HF患者有关。现在的诊断指南要求结合患者的HF的临床症状、体征、心脏结构与功能异常的客观证据及血BNP水平综合考虑进行诊断〔3〕，但有时候还需要结合既往病史以利于诊断，本研究发现HEPEF人群多有高血压及冠心病病史，而肺源性呼吸困难患者以慢性支气管炎合并肺气肿多见。动态监测血BNP浓度有助于HFPEF的诊断，而且简便易行，相较于超声心动图，更容易在基层推广，从而提高早期HF的诊断率。

4参考文献

1PanlusWJ，TschopeC,SandsersonJE，et al.Howtodiagnosediastolicheartfailure:aconsensusstatementonthediagnosisofheartfailurewithnormalleftventricularejectionfractionbytheHeartFailureandEchocardiographyAssociationsoftheEuropeanSocietyofCardiology〔J〕.EurHeartJ,2007;28：2539-50.

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3WatleL，TschpaC，SandersonJE,et al.Howtodiagnosediastolicheartfailure?Aconsensusstatement〔J〕.EurHeartJ，2007;8(20):2421-3.

4叶茜，杨昕宇，朱楠，等.左心房容积指数及左心房内径指数对射血分数正常心力衰竭的诊断价值对比分析〔J/CD〕.中华临床医师杂志：电子版，2012;6(24)：7998-8002.

5蔡琳.《2007ESC心力衰竭和超声协会对诊断左室射血分数正常心力衰竭的共识》如何诊断舒张性心力衰竭〔J〕.心血管病学进展，2008;29(1):17-20.

6KawaguchiM，HayI，FeticsB，et al.Combinedventricularsystolicandarterialstiffe-ninginpatientswithheartfailureandpreservedejectionfraction：implicationforsystolicanddiastolicreservelimitation〔J〕.Circulation，2003;107(5):714-20.

7SeinoY，OgawaA，YamashitaT，et al.ApplicationofNT-proBNPandBNPmeasurementsincardiaccare:amorediscerningmarkerforthedetectionandevaluationofheartfailure〔J〕.EurJHeartFail，2004;6(3):295-300.

8黄蕾,郑侨克,贾芳,等.BNP与NT-proBNP在老年心力衰竭患者中的诊断价值和临床意义〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(22)：5034-5.

9陶晓春，董志远，唐晓斌.老年急性呼吸困难患者脑利钠肽测定结果分析〔J〕.中西医结合心脑血管病杂志,2008;6(11):1283-4.

10NaguehSF,AppletonCP,GillebertTC，et alRecommendationsfortheevaluationofleftventriculardiastolicfunctionbyechocardiography〔J〕.JAmSocEchocardiogr,2009;22:107-33.

〔2013-10-29修回〕

(编辑张慧)